AUTORES
- Manuel Avendaño Raigón. Enfermero Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
- Nuria Beltrán Rodríguez. Enfermera Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
En las últimas décadas se ha hecho de notar un incremento considerable de patologías asociadas a las infecciones. El aumento de la prevalencia de estas enfermedades se debe en gran medida a una mala asepsia, centrándose sobre todo en el mal cuidado de las heridas, lo cual provoca dicha infección. Esta debe ser tratada de forma adecuada, ya que puede llegar a causar incluso la muerte.
En el caso de nuestro paciente, su infección derivó en una artritis séptica. Ésta se caracteriza por la inflamación aguda de la membrana sinovial, causada por agentes infecciosos, los cuales provocan el deterioro del cartílago articular.
Se presenta un caso clínico de un paciente varón con artritis séptica. Para ello, se utilizó un plan de cuidados siguiendo los patrones funcionales de Virginia Henderson, necesitando hacer hincapié en la educación sanitaria, ya que nuestro paciente en un principio no quiso someterse al tratamiento antibiótico, y la taxonomía NANDA, NOC, NIC.
PALABRAS CLAVE
Infecciones, asepsia, artritis séptica, educación sanitaria.
ABSTRACT
During the last decades there has been a noticeable increase of pathologies associated with infections. The increment of the prevalence of these diseases is due to -on a large scale- a bad asepsis, focusing, above all, on the wrong treatment of wounds, which provokes said infection. This should be treated in an adequate way, considering that it can lead to deadh.
In the case of our patient, his infection derived in a septic arthritis. This is characterized by an acute inflammation of the synovium, caused by infectious agents, which provoke the deterioration of the articular cartilage.
It is presented as a clinical case of a male patient with septic arthritis. To that end, it was used a care plan following the functional patterns of Virginia Henderson, needing to emphasize sanitary education as our patient, initially, did not want to be put through the antibiotic treatment, and the NANDA, NOC, NIC taxonomy.
KEY WORDS
Infections, asepsis, septic arthritis, sanitary education.
Desde hace siglos, las infecciones han sido problemas de salud muy serios. Muchas de las heridas causadas en el día a día desencadenaban la muerte.
Si volvemos dos años atrás, la población no era consciente de este problema de salud, creyendo que solo se producían por una mala asepsia y/o higiene. Llegó el año 2020, y con este una nueva enfermedad llamada Covid-19, originando la pandemia mundial que vivimos actualmente, produciendo infección respiratoria.
Por desgracia, el mundo ha centralizado casi la totalidad de las infecciones en esta enfermedad, quitando importancia al resto de patologías existentes.
Según el grado de afectación, hablamos de infección, sepsis o shock séptico.
El término infección hace referencia a la invasión, colonización y multiplicación de agentes patógenos en aluno de los tejidos del organismo1.
La sepsis es un síndrome clínico que se caracteriza por una disfunción orgánica, poniendo en peligro la homeostasis. Es secundaria a una respuesta anormal y exagerada del huésped frente a una infección (2).
En el shock séptico, las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas que son capaces de aumentar considerablemente la mortalidad2.
Nuestro paciente presenta una enfermedad llamada artritis séptica, originada en su rodilla derecha, definida como inflamación aguda de la membrana sinovial, causada por agentes infecciosos que provocan el deterioro del cartílago articular3.
Se adquiere vía hematógena por bacteriemia, aunque también puede ocurrir por heridas, traumatismos, lesiones cutáneas, accesos venosos o infecciones circundantes. Es tan devastadora que provoca secuelas funcionales e incluso, en ocasiones, la muerte del enfermo3.
La articulación más afectada es la rodilla y el daño suele ser casi irreversible4.
Suele ser generalmente aguda, presentando la siguiente sintomatología: dolor intenso de la articulación, pérdida de la movilidad articular, aumento repentino de la temperatura local e imposibilidad para la marcha. También son frecuentes la fiebre elevada, compromiso del estado general y el aumento significativo de la frecuencia cardiaca y respiratoria. En enfermos con compromiso del sistema inmunológico este cuadro clínico no suele ser tan evidente3.
El diagnóstico precoz consigue evitar complicaciones, basándose en elementos clínicos, imaginológicos, microbiológicos y anatomo-patológicos3,4.
Cuando una persona presenta dicha enfermedad, debe de seguir el tratamiento al pie de la letra y no como hizo nuestro paciente, ya que puede desencadenar consecuencias fatales como el shock séptico o incluso la muerte en el peor de los casos.
Para la realización de este caso, se hizo una revisión bibliográfica en las plataformas google académico, dialnet y scielo para definir los problemas de salud actuales que tiene nuestro paciente y los que podría tener en un futuro si no se trata su enfermedad. Posteriormente, se narra la historia de nuestro paciente, presentando sus problemas de salud. A continuación, se establecen los patrones según Virginia Henderson que se encuentran alterados y se hace una búsqueda en la plataforma NNN consult para encontrar los NANDA, NOC, NIC del paciente y de esta forma poder establecer y ejecutar un adecuado plan de cuidados.
El objetivo de este trabajo ha sido valorar las necesidades de salud de una persona con artritis séptica según el modelo de Virginia Henderson y actuar sobre aquellas que se encuentren alteradas, elaborando un caso clínico.
Resumen historia clínica:
(Se han garantizado las cuestiones éticas mediante previo acuerdo con el paciente, refiriéndonos a él con las siglas MAA.)
Paciente varón de 26 años, ingresa en la unidad de hospitalización quirúrgica para ser intervenido en quirófano tras presentar infección en su rodilla derecha.
En la operación se drenó el contenido purulento, ingresa en REA y al finalizar vuelve a la unidad al necesitar tratamiento intravenoso.
Al segundo día pide alta voluntaria. Refiere encontrarse bien y que puede moverse. El equipo médico advierte del riesgo de suspender la terapia antibiótica, pero MAA sigue convencido de marcharse. Vuelve a su domicilio con tratamiento diferente.
Al cabo de las 3 semanas, acude a urgencias por el mismo motivo, ya que suspendió la pauta médica bajo su criterio. Se observó empeoramiento severo de la infección, volviéndose a intervenir en quirófano urgentemente bajo anestesia raquídea. Se drena de líquido purulento, tomaron muestra para cultivo y se realiza lavado con 8 litros de suero fisiológico. Retiraron tejido necrótico y limpiaron hasta el lecho sangrante. Se observa afección en cartílago articular y tendón rotuliano, diagnosticándose artritis séptica. Ingresa en Rea y se deja un drenaje tipo redón.
Una vez finalizada la labor de quirófano, vuelve a ingresar en planta para tratar nuevamente la infección. Al finalizar el tratamiento se da el alta siguiendo un plan de cuidados a realizar en domicilio.
Según su historia clínica no presenta ninguna patología previa ni alergias medicamentosas conocidas.
En cuanto al tratamiento hospitalario fue el siguiente:
Antibioterapia intravenosa, omeprazol intravenoso, paracetamol intravenoso y clexane, cura local en rodilla derecha c/48 horas, reposo articular y relativo.
En el siguiente caso clínico se exponen los problemas de salud que presenta MAA, así como los objetivos e intervenciones que se plantean y se pueden llevar a cabo desde nuestra unidad de hospitalización.
PLAN DE CUIDADOS, VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Utilizar el Proceso Enfermero es la base del razonamiento clínico, ayudándonos a aprender a pensar desde el punto de vista enfermero. Proporciona de forma organizada y sistemática cómo realizar los cuidados necesarios de la persona. Su estudio debe ser abordado en profundidad para la formación de futuras enfermeras5.
Vamos a realizar una valoración enfermera según las 14 necesidades de Virginia Henderson, siendo estas:
Respirar normalmente, comer y beber, eliminación, moverse, reposo/sueño, vestirse, temperatura, higiene piel, evitar peligros/seguridad, comunicación, creencias/valores, trabajar/realizarse, recrearse y aprender.
Nuestro paciente tiene varias necesidades alteradas, las cuales veremos a continuación detalladamente:
Necesidad 1: Respirar normalmente
Sin alteraciones significativas
Necesidad 2: Comer y beber
Sin alteraciones significativas
Necesidad 3: eliminación
MAA ha necesitado estar encamado debido a los efectos de la anestesia. Pasados estos, no puede apoyar la pierna y debe ayudarse de bastones, necesitando ayuda para ir al baño, alterando esta necesidad.
El diagnóstico enfermero (NANDA) elegido es llamado según la plataforma NNNconsult (2022) es [00110] Déficit de autocuidado en el uso del inodoro, relacionado con el deterioro de la movilidad física y manifestado por la dificultad para alcanzar el baño6.
El principal objetivo que queremos conseguir es la recuperación de la movilidad. Los NOC elegidos para ello son: [0208] Movilidad y [0206] Movimiento articular6.
Para lograr dichos objetivos y cubrir sus necesidades, necesitamos que el paciente lleve a cabo los siguientes NIC: [0221] Terapia de ejercicios: ambulación, [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular., [2210] Administración de analgésicos y[1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene6.
Necesidad 4: moverse
Al igual que en la anterior necesidad, presenta dificultad para moverse, necesitando ayuda de bastones para no apoyar la pierna derecha.
El NANDA elegido ha sido [00085] Deterioro de la movilidad física el cual se encuentra relacionado con el dolor del paciente y manifestado por su alteración de la marcha (6).
Los objetivos propuestos son similares a la anterior necesidad ya que, en definitiva, lo que queremos lograr es que pueda moverse sin problema. Por ello, los NOC elegidos son: [0200] Ambular y [0217] Movimiento articular: rodilla6.
Las actividades (NIC) que tendrá que llevar a cabo son: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito, [0202] Fomento del ejercicio: estiramientos, [2380] Manejo de la medicación y[0226] Terapia de ejercicios: control muscular6.
Necesidad 5: reposo/sueño
Sin alteraciones significativas
Necesidad 6: vestirse
Sin alteraciones significativas
Necesidad 7: temperatura
MAA presentó fiebre debido a la infección y posterior sepsis de su rodilla, alterando la termorregulación.
Los NANDA elegidos han sido [00008] Termorregulación ineficaz, relacionado con la sepsis y manifestado por su piel ruborizada y piel caliente al tacto, siendo síntomas de la anterior y [00007] Hipertermia, relacionado con la sepsis y manifestado por piel ruborizada y caliente al tacto, mismos motivos que el anterior diagnóstico enfermero6.
Los NOC a lograr tienen como fin el acabar con su fiebre siendo estos [1922] Control del riesgo: hipertermia y [0800] Termorregulación6.
Hemos elegido los NIC [3740] Tratamiento de la fiebre, [6540] Control de infecciones y [4260] Prevención del shock6.
Necesidad 8: higiene piel
MAA presenta una herida post-quirúrgica en la rodilla derecha. Debido a esto, los NANDA elegidos han sido [00044] Deterioro de la integridad tisular, relacionado con la hipertermia (anteriormente mencionada) y manifestado por hematoma, hinchazón localizada y [00046] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con hipertermia (igual que el anterior) y manifestado por el dolor agudo, hematoma6.
Los NOC están dirigidos a curar esa herida y que su piel vuelva a la normalidad, utilizando [1102] Curación de la herida por primera intención y [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas6.
Los NIC elegidos para ello son [3660] Cuidados de las heridas., [3590] Vigilancia de la piel, [6550] Protección contra las infecciones y [4070] Precauciones circulatorias6.
Necesidad 9: evitar peligros/seguridad
MAA refiere dolor en la rodilla. Dadas estas circunstancias, los NANDA elegidos son [00132] Dolor agudo relacionado con agentes lesivos y manifestado por su conducta expresiva, [00205] Riesgo de shock relacionado con la infección (sepsis) que presenta y manifestado por la hipertermia6.
Los objetivos (NOC) que queremos conseguir están dirigidos a prevenir el estadio posterior a la sepsis y evitar el dolor. Por ello, estos son [1605] Control del dolor, [0703] Severidad de la infección y [0421] Severidad del shock: séptico6.
Los NIC propuestos son [2400] Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (acp), [3440] Cuidados del sitio de incisión, [3662] Cuidados de las heridas: drenaje de las heridas y [2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.)6.
Necesidad 10: comunicación
Sin alteraciones significativas
Necesidad 11: creencias/valores
Sin alteraciones significativas
Necesidad 12: trabajar/realizarse
MAA se negó a seguir el tratamiento en su primer ingreso, lo cual hizo que empeorase su situación. El NANDA elegido fue [00188] Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud relacionado con comprensión inadecuada de la información de salud y manifestado por rechazo a los cambios en el estado de salud6.
El objetivo a lograr es que sea capaz de confiar en el equipo de enfermería. Usaremos los siguientes NOC para lograrlo: [1702] Creencias sobre la salud: percepción de control y [3100] Autocontrol: enfermedad aguda6.
Las actividades (NIC) propuestos son [5240] Asesoramiento, [5520] Facilitar el aprendizaje, [4360] Modificación de conducta6.
Necesidad 13: recrearse
Sin alteraciones significativas
Necesidad 14: aprender
Sin alteraciones significativas
Para ejecutar el plan de cuidados, dividimos este en 3 fases: durante la estancia de MAA en el hospital, justo después del alta y a las 3 semanas del alta.
En el hospital, tras su salida de quirófano e ingreso en planta, lo primero que hicimos fue administrar analgesia de forma intravenosa, según los NIC [2210] Administración de analgésicos y [2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.)6. De esta forma tratamos el dolor del paciente.
Además, se inició pauta antibiótica para tratar la septicemia y prevenir futuras infecciones. También iniciamos tratamiento con antipiréticos para solventar el problema de la fiebre, usando los NIC [6550] Protección contra las infecciones, [6540] Control de infecciones, [4260] Prevención del shock y [3740] Tratamiento de la fiebre6. Con esto, queremos conseguir que la infección cese por completo.
Como nuestro paciente se encuentra encamado, se pautó clexane, además de ayudarle a bañarse e ir al baño. Se usaron los NIC [4070] Precauciones circulatorias y [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene6. Se eligieron para prevenir problemas circulatorios y mantener la máxima higiene posible.
Inicialmente, este aseo fue realizado por el equipo y cuando nuestro paciente pudo levantarse de la cama se enseñó a su acompañante a realizarlo. Se usó el NIC [5240] Asesoramiento6. Se usó debido a la carga de trabajo que esta planta tiene y para que al alta sepan cómo asear al paciente.
Justo tras el baño, se realizaron las curas pertinentes cada 48 horas con respecto a la herida quirúrgica y del drenaje, usando los NIC [3660] Cuidados de las heridas, [3590] Vigilancia de la piel, [3440] Cuidados del sitio de incisión y [3662] Cuidados de las heridas: drenaje de las heridas6. Así pues, la herida se mantendrá limpia y evitaremos infecciones.
Ya que negó el tratamiento por primera vez, tratamos de darle educación sanitaria y transmitirle confianza para que no dude que el equipo lo que quiere es lo mejor para él. Usamos las intervenciones [5240] Asesoramiento, [5520] Facilitar el aprendizaje y [4360] Modificación de conducta6. Esto ha sido sin lugar a dudas lo más complicado. Se trata de un paciente desconfiado, el cual leyó en fuentes de internet información errónea acerca del tratamiento, presentando falta de conocimientos sobre salud. Finalmente conseguimos que confiase en nosotros, aunque por desgracia tuvo que someterse a esa segunda operación.
Una vez finalizada la terapia antibiótica, se dio el alta al paciente.
Durante esta primera fase de alta, se pautó analgesia, reposo, clexane durante 10 días y curas en centro de salud de la herida, los cuales están recogidos según los NIC [2400] Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (acp), [2380] Manejo de la medicación, [3660] Cuidados de las heridas y [4070] Precauciones circulatorias (6). Esto fue pautado para tratar el dolor, continuar con una buena circulación sanguínea y seguir manteniendo limpia la herida.
Se le comenta que poco a poco tiene que ir caminando con ayuda de bastones, según el NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación6, ya que si no lo hace perderá movilidad en la rodilla.
Hubo que explicarle de forma adecuada el tratamiento a seguir en casa, usando de nuevo el NIC [5240] Asesoramiento6, debido a la falta de conocimientos en salud.
A las 3 semanas del alta, ya retirada la sutura, se le pautan al paciente una serie de actividades a seguir en el siguiente orden: [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular, [0202] Fomento del ejercicio: estiramientos, [0226] Terapia de ejercicios: control muscular, [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito, con el fin de que recupere la movilidad de su rodilla por completo6.
A continuación, evaluaremos el progreso de MAA desde su ingreso hasta su alta con una escala del 1 al 5, especificando los valores según sus problemas de salud.
En cuanto a ir al baño y moverse, en su inicio tenía una puntuación de 1 al estar encamado y a su alta obtuvo un 4 al ser capaz de realizar ambas usando bastones (siendo 1 totalmente dependiente y 5 restablecimiento de la necesidad por completo).
La temperatura volvió a ser normal, ya que tenía una puntuación de 2 al tener fiebre de 38,5ºC y acabó con una nota de 5 al desaparecer (siendo 1 fiebre de 40ºC y 5 temperatura normal).
La herida quirúrgica tenía una puntuación inicial de 2 al tener un drenaje, y al alta obtuvo una puntuación de 4, ya que estaba limpia pero la higiene de nuestro paciente no era adecuada (siendo 1 el peor estado de la herida y 5 ausencia de esta).
Ingresó con una infección de puntuación 2 al presentar sepsis y salió con una puntuación de 4 al existir riesgo de infección de la herida quirúrgica (siendo 1 estado de shock séptico y 5 la ausencia de riesgo de infección).
Cuando ingresó por primera vez, tenía una desconfianza total en el equipo y en el tratamiento, puntuando esto como 1, y al alta obtuvo un 5, ya que sí que se sometió al tratamiento y confió en nosotros (siendo 1 desconfianza total y 5 confianza plena).
DISCUSIÓN
Según los expertos, la artritis séptica, aun siendo una enfermedad aguda en la mayoría de los casos, puede llegar a ser una enfermedad mortal si no se trata de la forma correcta. La zona más afectada suele ser la rodilla y el germen causante de esta suele ser el Staphylococcus aureus. Es muy importante que en los primeros momentos tras el ingreso se use terapia antimicrobiana empírica3.
El diagnóstico temprano evita la complicación de esta enfermedad. Se basa en elementos clínicos, microbiológicos e imagenológicos6.
El tratamiento realizado a nuestro paciente en quirófano consistió en drenar el líquido purulento y dejar un drenaje tipo redón.
Existen estudios que realizan otra intervención en lugar de la anterior, usando la vía artroscópica, siendo más ventajosa, así como la más empleada en la actualidad, consiguiendo una buena descompresión al lavar de la articulación3.
Aun así, otros estudios apoyan nuestra teoría, uniendo esta intervención junto con antibioterapia precoz. Este tipo de paciente necesita gran cantidad de atención, puesto que una demora en el tratamiento puede conducir a la afectación irreversible de la epífisis7.
La mayor dificultad fue la aceptación del paciente a ser sometido a terapia antibiótica al tener conocimientos en salud muy limitados y escasos. Gracias a nuestro equipo, fuimos capaces de conseguir que se acabase sometiendo a esta.
A fin de mejorar la calidad de vida de nuestra paciente, desde nuestra unidad se desarrolló el plan de cuidados anterior. Los objetivos propuestos durante el tiempo que estuvo ingresado fueron logrados, cubriendo sus necesidades. El equipo consiguió que la enfermedad se erradicase casi al completo.
Se le sugirió al paciente que tras el alta siguiese el plan de cuidados al pie de la letra, ya que las complicaciones de esta enfermedad son muy graves.
Como narraba al inicio, las infecciones son un problema muy serio. Gran cantidad de pacientes ingresan por ellas, sobre todo por no curar bien heridas. Los planes de cuidados que se establecen en el hospital son muy eficaces, pero hay que intentar disminuir su incidencia y, sin lugar a dudas, esto se consigue con el tratamiento más eficaz: la educación sanitaria a la población.
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