Caso clínico: plan de cuidados para pacientes con enfermedad de insuficiencia cardíaca en residencia geriátrica

AUTORES

1. Marta Aragón Clavería. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
2. Yadira Sarmiento Vidal. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
3. Javier Monge Martínez. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
4. Nuria Tabuenca Alberich. Hospital Comarcal de Vinaròs “Ciudad de Vinaroz”. España.
5. Laura Clavería de Cea. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
6. Marina Cantero Bautista. Hospital Marina Baixa “La Vila Joiosa”. España.

RESUMEN
Se presenta el caso clínico de una mujer de 88 años que ingresa en una residencia de ancianos tras un ingreso hospitalario prolongado debido a una insuficiencia cardíaca descompensada. Presenta ansiedad y preocupación ante su situación de salud, mostrando inquietud y dificultad para adaptarse a la nueva residencia. Dependiente para las actividades de la vida diaria, requiere asistencia para la movilización y el autocuidado.

PALABRAS CLAVE
Caso clínico, valoración geriátrica, ansiedad, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT
We present the clinical case of an 88-year-old woman admitted to a nursing home after a prolonged hospital stay due to decompensated heart failure. She experiences anxiety and concern about her health condition, showing restlessness and difficulty adapting to the new residence. Dependent on activities of daily living, she requires assistance with mobility and self-care.

KEY WORDS
Case clinic, geriatric assessment, anxiety, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población ha incrementado el número de personas con enfermedades crónicas que requieren hospitalizaciones prolongadas. La insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica asociada al envejecimiento, asociada a la baja capacidad funcional y a un alto grado de dependencia disminuyendo la calidad de vida¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 88 años que ingresa en una residencia tras un ingreso prolongado por insuficiencia cardíaca descompensada. Refiere preocupación constante por su estado de salud y expresa dificultades para adaptarse a la residencia. Presenta episodios de insomnio y ansiedad, requiriendo apoyo emocional y fármacos para la estabilidad del sueño.

Diagnóstico médico: Insuficiencia cardíaca crónica, HTA, Diabetes tipo 2, obesidad, insuficiencia renal leve, dependencia de grado II.

DATOS GENERALES

• Sexo: Mujer.
• Edad: 88 años.

Motivo de ingreso en residencia: Dependencia para actividades de la vida diaria tras hospitalización prolongada.

Antecedentes personales:

• Fármacos:
  • Furosemida 40mg (Desayuno).
  • Enalapril 5mg (Desayuno).
  • Metformina 850mg (Comida – Cena).
  • Omeprazol 20mg (Desayuno).
  • Lorazepam 1mg (Noche, si precisa).
• Patologías previas:
  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes tipo 2.
  • Insuficiencia cardíaca crónica.
  • Obesidad.
  • Insuficiencia renal leve.
• Alergias: No conocidas.
• Hábitos higiénico-dietéticos: Dieta adaptada. No fumadora ni bebedora.

VALORACIÓN FÍSICA

• Signos vitales:
  • TA: 145/85 mmHg.
  • Pulso: 72 ppm.
  • Frecuencia Respiratoria: 18 rpm.
  • Tº: 36.5ºC.
  • Saturación: 95% Sat O2.
  • Glucemia basal:
    • Desayuno: 160 mg/dl.
    • Comida: 250 mg/dl.
    • Cena: 140 mg/dl.
• Exploración física:
  • Talla: 155 cm.
  • Peso: 85 kg.
  • IMC: 35.4 (Obesidad tipo II).

HISTORIA DE ENFERMERÍA

• Vive en la residencia de la tercera edad tras la hospitalización.
• Ha manifestado insomnio y preocupación constante por su salud.
• Precisa asistencia para las AVD.

SITUACIÓN ACTUAL

• Hemodinámicamente estable. Consciente y orientada en tiempo/espacio.
• Movilidad limitada: requiere ayuda para desplazamientos y cambios posturales.
• Dificultad para conciliar el sueño y episodios de ansiedad.
• Escala Barthel: 40 puntos (dependencia grave).
• Escala Norton: 14 puntos (alto riesgo de úlceras por presión).
• Escala Downton: 4 puntos (alto riesgo de caídas).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON^2,3

1. Respiración y circulación: Hemodinámicamente estable. TA: 145/85 mmHg. Pulso: 72 ppm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm. Saturación O2: 95%. Insuficiencia cardíaca crónica e hipertensión arterial en tratamiento.
2. Nutrición e hidratación: Dieta adaptada diabética. Presenta diabetes tipo 2 con glucemias elevadas (pico de 250 mg/dl tras la comida). Obesidad tipo II (IMC 35.4).
3. Eliminación: No se mencionan alteraciones urinarias o intestinales, aunque la insuficiencia renal leve puede predisponer a cambios en la diuresis.
4. Movimiento y postura: Movilidad reducida, requiere ayuda para desplazamientos y cambios posturales. Alto riesgo de úlceras por presión (Norton: 14 puntos) y alto riesgo de caídas (Downton: 4 puntos).
5. Sueño y descanso: Insomnio y dificultad para conciliar el sueño. Ansiedad que afecta el descanso. Uso de lorazepam según necesidad.
6. Vestirse y desvestirse: Dependencia para las actividades de la vida diaria (Barthel: 40 puntos, dependencia grave). Requiere asistencia en el vestirse.
7. Termorregulación: Temperatura dentro de parámetros normales (36.5°C). No se reportan alteraciones.
8. Higiene e integridad de la piel: Necesita asistencia para el autocuidado. Alto riesgo de úlceras por presión.
9. Evitar peligros: Alto riesgo de caídas y úlceras por presión. Enfermedades crónicas que requieren control estricto.
10. Comunicación: Consciente y orientada en tiempo y espacio. Expresa preocupación y ansiedad sobre su salud.
11. Creencias y valores: No se especifica información sobre creencias o valores personales.
12. Ocupación y realización personal: No se menciona actividad recreativa ni ocupacional.
13. Recreación y ocio: No se describen actividades de entretenimiento en la residencia.
14. Aprendizaje: Necesita educación sobre el control de la diabetes, el manejo de la insuficiencia cardíaca y estrategias para reducir la ansiedad y mejorar la calidad de vida.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC Y NOC²

00146 Ansiedad r/c estrés m/p preocupación.

Resultados (NOC):

• 1302 Afrontamiento de problemas.
• 1211 Nivel de ansiedad.
• 0004 Sueño.
• 1210 Nivel de miedo.

Intervenciones (NIC):

• 5270 Apoyo emocional.
• 5430 Grupo de apoyo.
• 5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

1. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
2. Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
3. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
4. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c movilidad reducida m/p alteración de la coloración de la piel.

Resultados (NOC):

• 0301 Autocuidados: baño.
• 0305 Autocuidados: higiene.
• [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Intervenciones (NIC):

• 740 Cuidados del paciente encamado.
• 1340 Estimulación cutánea.

Actividades:

1. Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
2. Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
3. Ayudar con las actividades de la vida diaria.
4. Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
5. Enseñar ejercicios de cama, según corresponda.
6. Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.

00251 Control emocional inestable r/c conocimiento inadecuado sobre la enfermedad.

Resultados (NOC):

• 1204] Equilibrio emocional.
• 0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
• 1308] Adaptación a la discapacidad física.
• 1862] Conocimiento: manejo del estrés.
• 2301] Respuesta a la medicación.

Intervenciones (NIC):

• 5270] Apoyo emocional.
• 1800] Ayuda con el autocuidado.
• 4350] Manejo de la conducta.
• 6040] Terapia de relajación.

Actividades:

1. Comentar la experiencia emocional con el paciente.
2. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
3. Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles.
4. Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
5. Evitar preocupar al paciente.
6. Comunicar las expectativas de que el paciente mantendrá el control.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1.Díez-Villanueva P, Salamanca J, Ariza-Solé A, Formiga F, Martín-Sánchez FJ, Lozano CB, et al. Impacto de la fragilidad y otros síndromes geriátricos en el manejo clínico y pronóstico del paciente anciano ambulatorio con insuficiencia cardiaca (FRAGIC). Estudio prospectivo y multicéntrico. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2020;55(1):29-33.
2. 2.Elsevier B.V. NNN Consult. RELX Group. https://www.nnnconsult.com (último acceso 31enero 2025).
3. 3.Peris AH. Índice de Katz [Internet]. 10 de noviembre de 2016. Disponible en: https://www.samiuc.es/indice-katz-valoracion-actividades-vida-diaria/