Caso clínico: plan de cuidados para pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico en residencia geriátrica

AUTORES

1. Marta Aragón Clavería. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
2. Yadira Sarmiento Vidal. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
3. Javier Monge Martínez. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
4. Nuria Tabuenca Alberich. Hospital Comarcal de Vinaròs “Ciudad de Vinaroz”. España.
5. Laura Clavería de Cea. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores “Ciudad de Huesca”. España.
6. Marina Cantero Bautista. Hospital Marina Baixa “La Vila Joiosa”. España.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 85 años, residente en una institución geriátrica desde hace cinco años, con diagnóstico de reflujo gastroesofágico desde hace dos años. A pesar de seguir una dieta de masticación blanda, experimenta pirosis intensa y es recurrente tras las comidas, con irradiación hacia la región cervical, lo que afecta su calidad de vida. Su sintomatología ha provocado ansiedad anticipatoria antes de las comidas y dificultades para conciliar el sueño.

El paciente es independiente en sus actividades diarias, con una movilidad conservada, aunque refiere una ligera disminución de su apetito debido al malestar postprandial. No presenta comorbilidades significativas, aunque su historial incluye el uso de omeprazol 20 mg/día para el control de los síntomas.

PALABRAS CLAVE

Reflujo gastroesofágico, pirosis, dieta blanda, ansiedad, alteración del sueño, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

We present the clinical case of an 85-year-old male patient, a resident in a geriatric institution for five years, diagnosed with gastroesophageal reflux disease (GERD) for the past two years. Despite following a soft-chew diet, he experiences intense and recurrent heartburn after meals, radiating to the cervical region, which affects his quality of life. His symptoms have led to anticipatory anxiety before meals and difficulty falling asleep.

The patient is independent in his daily activities, with preserved mobility, although he reports a slight decrease in appetite due to postprandial discomfort. He has no significant comorbidities, although his medical history includes the use of omeprazole 20 mg/day for symptom control.

KEY WORDS

Gastroesophageal reflux, heartburn, soft diet, anxiety, sleep disturbance, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El reflujo gastroesofágico es frecuente en pacientes geriátricos y se debe a la alteración del esfínter esofágico inferior, la motilidad esofágica y el vaciamiento gástrico retardado. Esto permite el retorno del contenido gástrico al esófago, causando síntomas como pirosis y regurgitación. Cuando el reflujo es persistente, puede provocar esofagitis por reflujo, una inflamación de la mucosa esofágica debido a la exposición prolongada a los ácidos gástricos. Aunque el organismo posee mecanismos de defensa como la secreción de mucosa y bicarbonato, estos no son suficientes para evitar el daño en casos recurrentes. El tratamiento incluye cambios en la dieta, modificaciones en el estilo de vida y, en algunos casos, el uso de fármacos para reducir la acidez y prevenir complicaciones¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 85 años, residente en un centro geriátrico desde hace cinco años. Fue diagnosticado con reflujo gastroesofágico hace dos años, y desde entonces ha estado en tratamiento con omeprazol 20 mg/día. A pesar de la terapia farmacológica y la dieta de blanda masticación, refiere pirosis intensa tras las comidas, con irradiación hacia el cuello, lo que genera un impacto negativo en su bienestar general.

En la valoración enfermera, menciona que ha desarrollado una ansiedad anticipatoria relacionada con la ingesta de alimentos, temiendo la aparición de síntomas tras cada comida. Además, su descanso nocturno se ha visto afectado, ya que el malestar postprandial interfiere con su conciliación del sueño. A pesar de estas molestias, el paciente mantiene una movilidad independiente y participa en las actividades recreativas de la residencia.

Desde el punto de vista nutricional, ha disminuido ligeramente su apetito debido a la incomodidad tras las comidas. No presenta pérdida de peso significativa, pero muestra cierta preocupación por su alimentación. Su estado general es estable, sin signos de desnutrición o deterioro físico.

Se establecen diagnósticos de enfermería basados en sus síntomas y necesidades, enfocándose en el manejo del dolor, la educación alimentaria, el control de la ansiedad y la mejora del descanso nocturno.

DATOS GENERALES:

• Sexo: Masculino.
• Edad: 85 años.
• Motivo de ingreso: Manejo de reflujo gastroesofágico y pirosis postprandial.
• Antecedentes personales: Reflujo gastroesofágico diagnosticado desde hace 2 años.
• Fármacos: Omeprazol 20 mg/día (protección gástrica).

VALORACIÓN FÍSICA:

• Signos vitales:
  • TA: 130/80 mmHg.
  • Pulso: 75 ppm.
  • FR: 18 rpm.
  • T°: 36.8°C.
  • Sat O2: 97%.
• Exploración física:
  • Abdomen blando, no doloroso a la palpación.
  • Sin signos de distensión abdominal.
  • Mucosas húmedas y rosadas.

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

El paciente refiere sensación de ardor que aparece aproximadamente 30 minutos después de las comidas, con irradiación al cuello. Indica que la pirosis interfiere con su descanso y le genera ansiedad anticipatoria antes de las comidas. Sigue una dieta de blanda masticación, pero no ha recibido educación específica sobre alimentos que podrían exacerbar sus síntomas. Se encuentra alerta, orientado y con movilidad independiente.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON^2,3

1. Respiración y circulación: Sin alteraciones.
2. Nutrición e hidratación: Dieta de blanda masticación. Refiere pirosis postprandial.
3. Eliminación: Patrón de eliminación normal.
4. Movimiento y postura: Movilidad independiente.
5. Sueño y descanso: Dificultad para conciliar el sueño debido a la pirosis.
6. Vestirse y desvestirse: Independiente.
7. Termorregulación: Sin alteraciones.
8. Higiene e integridad de la piel: Piel íntegra.
9. Evitar peligros: Ansiedad relacionada con la aparición de pirosis.
10. Comunicación: Adecuada.
11. Creencias y valores: Sin datos relevantes.
12. Ocupación y realización personal: Participa en actividades de la residencia.
13. Recreación y ocio: Disfruta de la lectura y caminatas cortas.
14. Aprendizaje: Dispuesto a recibir educación sobre su condición y manejo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC Y NOC²

00198 Trastorno del patrón del sueño r/c malestar nocturno m/p dificultad para conciliar el sueño.

Resultados (NOC):

• 0004 Sueño.
• 2002 Bienestar personal.

Intervenciones (NIC):

• 6480 Manejo ambiental.
• 1100 Manejo de la nutrición.
• 1400 Manejo del dolor.

Actividades:

1. Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
2. Aconsejar al paciente que se siente en posición erguida en la silla, si es posible.
3. Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias (p. ej., dieta absoluta, dieta con líquidos claros, dieta líquida completa, dieta blanda, o dieta que se tolere), según se precise.
4. Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognitiva y el historial de conducta.
5. Derivar al paciente a los servicios necesarios.

00133 Dolor crónico r/c agente lesivo m/p evidencia de dolor. 

Resultados (NOC):

• 1843 Conocimiento: manejo del dolor.
• 3011 Satisfacción del paciente/usuario: control de los síntomas.

Intervenciones (NIC):

• 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento.
• 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.
• 1415 Manejo del dolor: crónico.

Actividades:

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y lo provocan.
2. Evaluar con el paciente la eficacia de medidas anteriores de control del dolor.
3. Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
4. Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
5. Colaborar con el paciente, la familia y otros profesionales de la salud para seleccionar y poner en marcha medidas de control del dolor.

00146 Ansiedad r/c dolor m/p inquietud antes de las comidas.

Resultados (NOC):

• 1608 Control de síntomas.
• 1211 Nivel de ansiedad.
• 1302 Afrontamiento de problemas.

Intervenciones (NIC):

• 5240 Asesoramiento.
• 5820 Disminución de la ansiedad.
• 5230 Mejorar el afrontamiento.
• 5270 Apoyo emocional.

Actividades:

1. Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.
2. Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de preocupaciones.
3. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
4. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
5. Alentar la aceptación de las limitaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Eslick GD, editor. Enfermedades gastrointestinales e infecciones asociadas. Ámsterdam: Elsevier; 2020.
2. Elsevier B.V. NNN Consult. RELX Group. https://www.nnnconsult.com (último acceso 31enero 2025).
3. Peris AH. Índice de Katz [Internet]. 10 de noviembre de 2016. Disponible en: https://www.samiuc.es/indice-katz-valoracion-actividades-vida-diaria/