AUTORES
- Lydia Concepción Roy Asensio. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza).
- Jorge González Gil. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza).
- Irene Loras Quintana. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza).
- Noelia Alustiza Lozano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet (Zaragoza).
- Thelma Marisela Fonseca Castillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza).
- Virginia Lausín Morales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova (Zaragoza).
RESUMEN
Plan de cuidados postoperatorios de enfermería de un varón que ingresa en la unidad de cirugía general tras ser intervenido de una colecistectomía laparoscópica de urgencia. El paciente presentaba dolor abdominal agudo de tipo cólico y vómitos al acudir al servicio de urgencias. Previamente fue diagnosticado de colelitiasis por lo que se encontraba en lista de espera quirúrgica para una intervención programada.
PALABRAS CLAVE
Enfermería, Planes de atención de enfermería, colecistitis, colecistectomía laparoscópica.
ABSTRACT
Postoperative nursing care plan for a male patient admitted to the general surgery unit after undergoing emergency laparoscopic cholecystectomy. The patient presented with acute colicky abdominal pain and vomiting upon arrival at the emergency department. He had previously been diagnosed with cholelithiasis and was on the surgical waiting list for a scheduled procedure.
KEY WORDS
Nursing, Nursing care plans, cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy.
INTRODUCCIÓN
La colecistitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar. Su etiología más frecuente es la obstrucción del conducto cístico por un cálculo. La clínica que presenta es dolor abdominal agudo con signo de defensa en hipocondrio derecho junto con fiebre y leucocitosis. Es una patología frecuente en los servicios de urgencias y que supone en torno al 25% de las intervenciones quirúrgicas urgentes1.
La evolución de los pacientes con colecistitis es generalmente favorable y algunas de sus complicaciones pueden ser la colangitis y la pancreatitis. La presencia de cálculos en el conducto biliar o la vesícula se denomina litiasis biliar y según varios estudios hasta el 14% de la población puede presentar cálculos y ser asintomáticos. Es una enfermedad más frecuente en mujeres y la intervención quirúrgica de elección es la colecistectomía laparoscópica, mediante la cual se extirpa la vesícula biliar2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 53 años que ingresa en la planta de cirugía general, procedente de quirófano y tras ser sometido a una intervención de Colecistectomía laparoscópica urgente al acudir a urgencias por dolor abdominal agudo de tipo cólico y vómitos. Paciente previamente diagnosticado de colelitiasis y en lista de espera para intervención programada.
Datos del paciente:
• Antecedentes personales: HTA, Obesidad y Dislipemia.
• Antecedentes quirúrgicos: Fractura de Tibia proximal (1994) y Apendicectomía (2016)
• Alergias: Penicilinas y derivados.
• Medicación habitual: Enalapril 10 mg, Omeprazol 20 mg y Atorvastatina 40 mg
• Hábitos Tóxicos: Fumador de 1 cajetilla de tabaco diaria y consumidor ocasional de alcohol.
• Diagnóstico médico: Colecistitis aguda.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MEDIANTE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente: Respiración Eupneica, Saturación de oxígeno basal del 94% con gafas nasales a 2 lpm. Fumador de 1 cajetilla de tabaco diaria desde hace 30 años.
2. Comer y beber adecuadamente: Peso: 90 kg. Altura: 171 cm IMC: 30,8. Obesidad. El paciente refiere tener mucha sed, pero hasta dentro de 6 horas no puede iniciar tolerancia a líquidos al haber sido sometido a una anestesia general.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Eliminación urinaria normal, el paciente nos comenta que ya ha orinado en la sala de despertar.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Es autónomo para la deambulación y realizar transferencias. Es totalmente independiente para las AVD. Escala de Barthel: 100 puntos. En el momento actual, tras volver de quirófano, se encuentra en reposo absoluto hasta nueva orden.
5. Dormir y descansar: No refiere problemas para conciliar el sueño.
6. Vestirse y desvestirse: Es independiente para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Temperatura de 36,2
8. Higiene corporal e integridad de la piel: Piel limpia, hidratada y normocoloreada. En el abdomen lleva 4 apósitos en las heridas quirúrgicas que están íntegros y sin signos de sangrado. Escala Norton: Resultado: 16. No riesgo
9. Evitar peligros ambientales: Está consciente y orientado. Porta una vía de acceso periférico, tipo abbocath del no 18 en la mano izquierda.
10. Comunicarse con los demás: Se expresa con normalidad, tiene ligera preocupación por sentir dolor cuando los efectos de los calmantes terminen.
11. Creencias y valores: Sin datos a considerar.
12. Realización personal: Con trabajo estable, trabaja como funcionario de la DGA. Es padre de 2 hijos, actualmente vive con su mujer y su hijo pequeño.
13. Participar en actividades recreativas: Juega al pádel 2 veces por semana de forma aficionada y los domingos hace excursiones junto a la organización de montaña a la que pertenece.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: Pregunta cuándo pasará el cirujano para saber qué tal ha ido su intervención.
PLAN DE CUIDADOS CON DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC
- DIAGNÓSTICO:
Patrón respiratorio ineficaz r/c tabaquismo m/p ortopnea.
– Código: 00032
– Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
– Foco diagnóstico: Patrón respiratorio.
– Dominio: 4 Actividad/Reposo.
– Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
– Necesidad: 1 Respirar normalmente.
RESULTADOS NOC: Estado respiratorio.
– Código: 0415.
– Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
– Dominio: 2 Salud fisiológica.
– Clase: E Cardiopulmonar.
– Indicadores:
▪ [41508] Saturación de oxígeno.
Objetivo: Mantener la Saturación de oxígeno del paciente en el postoperatorio por encima de 95% basal
▪ [41514] Disnea de reposo.
Objetivo: Mantener una adecuada postura en la cama para obtener una saturación por encima 95% basal en reposo.
INTERVENCIONES NIC:
Oxigenoterapia.
– CÓDIGO: 3320.
– DEFINICIÓN: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
– CLASE: K Control respiratorio.
– ACTIVIDADES:
• Restringir el fumar.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
Monitorización respiratoria.
– CÓDIGO: 3350.
– DEFINICIÓN: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado.
– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
– CLASE: K Control respiratorio.
– ACTIVIDADES:
• Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados (p. ej. SaO2, SvO2, SpO2) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
EJECUCIÓN:
Todas las actividades se han realizado durante la estancia del paciente en la planta de cirugía. La saturación de oxígeno del paciente ha sido controlada y monitorizada durante todos los turnos quedando registrada en su evolutivo. Se ha administrado oxigenoterapia de forma correcta cuando el paciente lo ha precisado.
EVALUACIÓN:
El paciente tenía al ingreso procedente de quirófano una saturación de 94% con gafas nasales y al alta el paciente presentaba una saturación basal por encima de 98%.
- DIAGNÓSTICO:
Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo.
– CÓDIGO: 00004
– DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
– FOCO DIAGNÓSTICO: infección.
– DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.
– CLASE: 1 Infección.
– NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
RESULTADOS NOC: Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.
– CÓDIGO: 2305.
– DEFINICIÓN: Grado en que una persona alcanza la función basal fisiológica después.
de una cirugía mayor que requiere anestesia.
– DOMINIO: 2 Salud fisiológica.
– CLASE: AA Respuesta terapéutica.
– INDICADORES:
▪ [230521] Sangrado.
Objetivo: Facilitar la recuperación postquirúrgica evitando el sangrado.
▪ [230522] Dolor.
Objetivo: Facilitar la recuperación postquirúrgica evitando el dolor.
▪ [230523] Drenado en el apósito.
Objetivo: Mantener la herida quirúrgica limpia.
INTERVENCIONES NIC:
Cuidados de las heridas.
– CÓDIGO: 3660.
– DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su
curación.
– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
– CLASE: L Control de la piel/heridas.
– ACTIVIDADES:
• Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
Control de infecciones.
– CÓDIGO: 6540.
– DEFINICIÓN: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
– DOMINIO: 4 Seguridad.
– CLASE: V Control de riesgos.
– ACTIVIDADES:
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
EJECUCIÓN:
Todas las actividades programadas han sido realizadas de forma correcta durante la estancia del paciente en el servicio de cirugía. Además de una buena técnica de cuidado de heridas, se ha enseñado al paciente y a la familia como realizar las curas y prevenir posibles infecciones al alta.
EVALUACIÓN:
El paciente presentaba buen aspecto de las heridas quirúrgicas cuando ingresó en la planta y al alta se marchó con un buen aspecto de las heridas quirúrgicas, sin riesgo de infección y con los conocimientos necesarios para su autocuidado.
- DIAGNÓSTICO:
Dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p conducta expresiva.
– CÓDIGO: 00132
-DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 mes
– DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort físico.
– NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.
– PATRÓN: 6 Cognitivo-perceptivo.
RESULTADOS NOC: Control del dolor.
– CÓDIGO: 1605
– DEFINICIÓN: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.
– DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.
– CLASE: Q Conducta de salud.
– INDICADORES:
▪ [160516] Describe el dolor.
Objetivo: La paciente es capaz de describir el dolor que siente al personal sanitario, así como su localización e intensidad.
▪ [160513] Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.
Objetivo: La paciente es capaz de explicar los posibles cambios en los síntomas del dolor al personal sanitario.
INTERVENCIONES NIC:
Administración de medicación.
– CÓDIGO: 2300.
– DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
– CLASE: H Control de fármacos.
– ACTIVIDADES:
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado.
• Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
Administración de analgésicos.
– CÓDIGO: 2210.
– DEFINICIÓN: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
– DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.
– CLASE: H Control de fármacos.
– ACTIVIDADES:
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor.
• Determinar la selección de analgésicos según el tipo y la intensidad del dolor.
• Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
EJECUCIÓN:
Todas estas actividades relacionadas con el control del dolor se han realizado en todos los turnos de trabajo y durante la estancia del paciente en el servicio. Para la medición del dolor se ha utilizado la escala EVA. Se han administrado los analgésicos de forma segura que estaban pautados, comprobando anteriormente alergias medicamentosas del paciente y el correcto uso de los fármacos.
EVALUACIÓN:
Al ingreso tenía un 6 en la escala EVA y al dejar la unidad un valor de 1 sobre 10.
BIBLIOGRAFÍA
- Monestes J, Galindo F. Colecistitis aguda. Enciclopedia de Cirugía Digestiva. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva. [Internet] Capítulo IV, 2009, vol. 441. [Consultado en enero 2024] Disponible en: https://sacd.org.ar/wp-content/uploads/2020/05/ccuarentayuno.pdf
- Escartín A, González M, Muriel P, Cuello E, et al. Colecistitis aguda litiásica: aplicación de las Guías de Tokio en los criterios de gravedad. Cir Cir. 2021;89(1):12-21. Versión On-line ISSN 2444-054X. [Consultado en enero 2024] Disponible en: https://www.cirugiaycirujanos.com/frame_esp.php?id=434
- María Teresa Luis Rodrigo, Carmen Fernández Ferrín, María Victoria Navarro Gómez, De la teoría a la práctica: el pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Elsevier Masson, España, 2005.
- ELSEVIER. NNNConsult.Elsevier. URL: https://www.nnnconsult.com (último acceso 10 enero 2024).
- Marchal Sansaloni L, Lamperez Ibáñez S, Sánchez Bayón A, Rodríguez Capote M. Plan de cuidados de enfermería en paciente con colecistitis aguda. Rev Electrónica de PortalesMedicos. Vol. XV; no 9; 375. Mayo de 2020. [Consultado en enero 2024] Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/plan-de-cuidados-de-enfermeria-en-paciente-con-colecistitis-aguda/
