Caso clínico. Proceso atención enfermero en paciente con contusión en antebrazo

AUTORES

1. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. María Vengoechea Aragoncillo. Graduada en Enfermería. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga).
3. Alejandro Arqué Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 22 años, ha sufrido una caída. A su llegada a urgencias refiere dolor en la zona del antebrazo. Se ha llevado a cabo un proceso de atención enfermero donde podemos observar la valoración y planificación de la atención otorgada al paciente, así como su ejecución y evaluación de las distintas intervenciones.

PALABRAS CLAVE

Proceso de enfermería, dolor y antebrazo.

ABSTRACT

A patient, 22 years old, has suffered a fall. Upon his arrival to the emergency room, he reported pain in the forearm area. A nursing care process has been carried out where we can observe the assessment and planning of the care given to Jesus, as well as its execution and evaluation of the different interventions.

KEY WORDS

Nursing process, pain and forearm.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 22 años acude al hospital tras recibir un choque y caer al suelo mientras jugaba al fútbol. El paciente refiere dolor en el antebrazo derecho más específicamente en el lado medial. Al llegar a urgencias se observó que tenía inflamación y deformidad en la zona del codo

ANTECEDENTES PERSONALES:

El paciente está diagnosticado de asma, la cual está tratada principalmente en momentos en los que realiza ejercicio. Aparte de la enfermedad el paciente solo indica que ha sufrido golpes y pequeñas lesiones normales en deportista. Nos indica que no es alérgico a nada que conozca y nunca ha sido operado.

Para valorar las actividades básicas de la vida diaria se ha utilizado la escala de Barthel, y la escala de dolor de EVA para valorar el dolor que sufre el paciente

Barthel: En esta escala el paciente tiene una calificación de 90 sobre 100, los únicos aspectos que tiene alterado son los relacionados con la movilidad del brazo, como puede ser el momento de comer o vestirse. Esta dependencia está relacionada únicamente con la fractura y antes de que se produjese no tenía problemas en estos aspectos. Anexo 1: Escala de Barthel.

Escala de dolor EVA: Tiene una calificación de 0 a 10, donde el 0 se asocia con la ausencia del dolor y el 10 con el dolor más intenso que ha sufrido el paciente. La calificación ha sido de 10 y cuando se ha puesto analgesia este valor ha disminuido.

CONSTANTES:

– TA: 123/83 mmHg Los parámetros se encuentran en los valores normales.

– Saturación: 99%.

– FC: 110 lpm se encuentra algo elevada y la causa puede ser el dolor y los nervios que puede sufrir el paciente.

– Tª: La temperatura suele estar en torno 36ºC.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Inspección: Se observa inflamación, eritema y deformación del brazo.
• Auscultación: No se encontró ninguna anomalía.
• Percusión: A través de la percusión no se ha observado nada fuera de lo común.
• Palpación: Se han controlado que existiesen los pulsos y fueran correctos. También se notaba un aumento de la Tª.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD 1- RESPIRA ADECUADAMENTE: La función respiratoria del paciente está alterada ya que como se ha indicado está diagnosticado de Asma, principalmente le afecta en momento de realizar deporte o un esfuerzo. El paciente es dependiente parcialmente.
2. NECESIDAD 2 – COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: A la hora de realizar cortes o esparcir comida muestra dificultad por el dolor provocado por la fractura y por ello necesita en ocasiones ayuda de familiares. El paciente es dependiente parcialmente ya que con el otro brazo no tiene molestias.
3. NECESIDAD 3 – ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES: No tiene alterada esta necesidad. Es independiente.
4. NECESIDAD 4 – MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: El paciente tiene algo de dolor debido al golpe en las piernas y cadera, pero a pesar de ello no se ve alterada ya que puede moverse sin dificultad. También debido a la intervención y a la inmovilización articular.
5. NECESIDAD 5 – DORMIR Y DESCANSAR: El paciente descansa menos debido al dolor y al susto, y no consigue descansar.
6. NECESIDAD 6 – VESTIRSE Y DESVESTIRSE: El paciente tiene dificultad para colocarse las camisetas, pantalones y las zapatillas, para lo cual necesita la ayuda de otra persona.
7. NECESIDAD 7 – MANTENER A TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: El paciente no tiene alterada esta necesidad.
8. NECESIDAD 8 – HIGIENE Y PIEL: El paciente es capaz de mantener el cuerpo limpio, pero para necesita ayuda para cubrir el brazo.
9. NECESIDAD 9 – PREVENIR LOS PELIGRO: No tiene ningún problema en esta necesidad, ya que es capaz de prevenir un ataque de asma.
10. NECESIDAD 10 – COMUNICARSE: El paciente se comunica con su entorno ambiente y social.
11. NECESIDAD 11 – VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS: El paciente puede vivir según sus creencias sin dificultades.
12. NECESIDAD 12 – TRABAJO SATISFACTORIO: Es estudiante por lo que hasta que no le den el alta no podrá acudir a clase y difícilmente estudiar. Una vez tenga el alta le será difícil ya que el brazo que se ha lesionado es su dominante por lo que probablemente vaya a necesitar ayuda para algunas tareas.
13. NECESIDAD 13 – OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS: El paciente no puede jugar a fútbol hasta que se recupere, el cual es su actividad de ocio que más realizaba.
14. NECESIDAD 14 – APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO: Esta necesidad no está alterada.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD DE MARJORY GORDON

También se recoge información a través de los 11 patrones funcionales de la salud de M. Gordon.

1. Patrón percepción-manejo de la salud: Es capaz de percibir su estado de salud y conoce los cuidados que debe llevar. No presenta ningún hábito tóxico y lleva una vida saludable.
2. Patrón Nutricional-metabólico: El paciente tiene apetito y lleva una dieta correcta para su edad y la actividad física que realiza.
3. Patrón de eliminación: Este patrón es correcto.
4. Patrón de Actividad-ejercicio: Hasta el momento de la lesión realiza un ejercicio correcto para su edad.
5. Patrón descanso-sueño: El paciente no es capaz de dormir correctamente por la noche o en momentos de descanso debidoa molestias que sufre en el brazo.
6. Patrón cognitivo-perceptual: No estáalterado este patrón.
7. Patrón de autopercepción-autoconcepto: Este patrón es correcto, ya que conoce su estado de salud y los cuidados que debe realizar.
8. Patrón rol-relaciones: roles familiares y sociales: Tiene una buena relación con sus familiares y amigos.
9. Patrón sexualidad-reproducción: No se ha visto afectado en este ámbito.
10. Patrón de adaptación-tolerancia al estrés: El paciente no tiene estrés.
11. Patrón valores-creencias: El paciente puede realizar sus creencias.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS^1-4

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE:

NANDA [00032] PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ:

Deterioro de la movilidad física relacionado con (R/C) asma (M/P) disnea, patrón respiratorio anormal, alteración de los movimientos torácicos, aleteo nasal.

NOC [0704] AUTOCONTROL ASMA:

DEFINICIÓN: Acciones personales para manejar el asma, su tratamiento y evitar complicaciones.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

Clase: FF Gestión de la salud.

Indicadores y objetivos:

– [70414] Autocontrol de las exacerbaciones: Valoración en la escala N: 13. Objetivo: El paciente es capaz de prevenir crisis de asma. El objetivo es que tenga una valoración de 4 a lo largo de unos meses.

– [70421] Informa de asma controlada: Valoración en la escala N: 13. Objetivo: Controlar el cuidado de la enfermedad que padece. El objetivo serio tener una valoración de 5 en pocas semanas ya que puede ser que con el estrés que desequilibre.

NIC: [2311] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INHALATORIA:

DEFINICIÓN: Preparación y administración de medicamentos por inhalación.

ACTIVIDADES: Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación, ayudar al paciente a utilizar el inhalador según esté prescrito, determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.

Serán explicadas por parte de facultativos o enfermería, tanto al paciente como a los acompañantes, y así poder realizar el tratamiento de forma correcta. Se explicará en el momento de dar el inhalador y cada vez que pregunte el paciente.

NIC: [5602] ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD:

DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

ACTIVIDADES: Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico y explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.

Se realizará conjuntamente enfermería y el especialista de una forma sencilla y que pueda ser entendible por parte del paciente.

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:

NANDA [00085] DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA:

Deterioro de la movilidad física relacionado con (R/C) dolor (M/P) dificultad para girarse y enlentecimiento del movimiento.

NOC [0208] MOVILIDAD:

DEFINICIÓN: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

DOMINIO: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicadores y objetivos:

– [20804] Movimiento articular: Valoración en la escala N: 1. Objetivo: El paciente sea capaz de moverse sin dolor y con facilidad. Pasando en unas semanas después de la intervención y del golpe valoración: 5.

NIC: [2210] ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS:

DEFINICIÓN: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

ACTIVIDADES: Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor.

Será un trabajo conjunto entre enfermería y medicina, en la que se tratará mantener sin dolor al paciente.

NIC: [0840] CAMBIO DE POSICIÓN:

DEFINICIÓN: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

ACTIVIDADES: Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor, colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida.

Se realizará cada vez que necesite movilizarse y se le explicará inicialmente al paciente.

NECESIDAD 5: DORMIR Y DESCANSAR:

NANDA [00095] INSOMNIO:

Insomnio relacionado con (R/C) malestar físico, estrés y dolor; manifestado por (M/P) dificultad para conciliar el sueño, patrón de sueño no reparador y energía insuficiente y despertar temprano.

NOC [0004] SUEÑO

DEFINICIÓN: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

DOMINIO: 1 Salud funcional.

Clase: A Mantenimiento de la energía.

Indicadores y objetivos:

– [401] Horas de sueño: Valoración en la escala N: 1. Objetivo: Consiga dormir las horas de sueño necesarias para que descanse. Pasando en unas semanas después del alta cuando ya se encuentre en su en torno a 5.

NIC: [1850] MEJORA DEL SUEÑO:

DEFINICIÓN: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

ACTIVIDADES: Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente e Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.

Estas actividades deben ser realizadas principalmente en el hospital, pero también debería realizarse en su casa si lo precisa.

NIC: [2300] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN:

DEFINICIÓN: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

ACTIVIDADES: Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación; mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.

Este procedimiento se realizará por parte de la enfermera y/o facultativo. En caso de observar algún efecto no deseado o malestar del paciente se le pedirá que informe al enfermero.

NECESIDAD 6: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

NANDA [00109] DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL VESTIDO:

Déficit de autocuidado en el vestido relacionado con (R/C) dolor y cabestrillo; manifestado por (M/P) deterioro de la habilidad para ponerse y quitarse la ropa en la parte inferior y superior del cuerpo.

NOC [0302] AUTOCUIDADOS: VESTIR:

DEFINICIÓN: Acciones personales para vestirse independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

DOMINIO: 1 Salud funcional.

Clase: D Autocuidado.

Indicadores y objetivos:

– [30204] Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo. Valoración en la escala N: 1. Objetivo: El paciente será capaz ya sea solo a ponerse la ropa de la parte superior. Los primeros días puede que no pueda solo ya que tendrá dolor, pero en pocos días podrá empezar a mover más el brazo lo cual le facilitará la tarea. Se espera que en un mes pase a una valoración de 4

– [30205] Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo. Valoración en la escala N:1. Objetivo: El objetivo es el mismo que el anterior.

NIC: [1802] AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: VESTIRSE/ARREGLO PERSONAL:

DEFINICIÓN: Ayudar a un paciente con la ropa y el aspecto.

ACTIVIDADES: Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario, informar movimientos que puede realizar y le puede facilitar la tarea.

Estas actividades se las explicara la enfermera, ayudándole las primeras veces si es necesario.

NECESIDAD 8 – HIGIENE Y PIEL:

NANDA [00108] DÉFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL BAÑO:

Deterioro de la integridad tisular relacionado con (R/C) dolor; manifestado por (M/P) deterioro de la habilidad para lavar y secar el cuerpo.

NOC [0208] MOVILIDAD:

DEFINICIÓN: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

DOMINIO: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicadores y objetivos:

– [20804] Movimiento articular. Valoración en la escala 1. Objetivo: Recuperar la movilidad correcta del brazo. Pasando a una valoración de 5 en la escala.

NIC [0762] Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento.

DEFINICIÓN: Cuidados de un paciente escayolado después del secado.

ACTIVIDADES: Monitorizar los signos de infección, evitar humedecer el yeso (p. ej., utilizar protección adecuada para el baño o el aseo, medias o guantes protectores), Acolchar los bordes ásperos y las conexiones de tracción del yeso.

Esta información se le dará en planta y deberá seguirlos mientras lleve el yeso en su casa.

NECESIDAD 13 – OCIO:

NANDA [00097] DISMINUCIÓN DE LA IMPLICACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con (R/C) dolor, malestar físico, hospitalización, inmovilidad; manifestada por (M/P) aburrimiento, siestas frecuentes y descontento con la situación.

NOC [1209] MOTIVACIÓN:

DEFINICIÓN: Impulso interno que mueve o incita a un individuo a acciones positivas.

DOMINIO: 3 Salud psicosocial.

Clase: M Bienestar psicológico.

Indicadores y objetivos:

– [120902] Desarrolla un plan de acción. Valoración en la escala 2. Objetivo: Intentar que la visión de la situación del paciente sea positiva y que piense que en poco tiempo podrá volver a jugar al fútbol. Pasando a una valoración de 5 en la escala.

NIC [4480] FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD:

DEFINICIÓN: Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su propia conducta.

ACTIVIDADES: Considerar responsable al paciente de su propia conducta, determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud, fomentar el establecimiento de metas y fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo.

EJECUCIÓN

Durante su estancia en hospital se le deberá realizar todas las actividades descritas anteriormente, principalmente en las que debemos dar información sobre los cuidados, y otras actividades que también son de gran importancia como puede ser la motivación. Al ser un chico joven y deportista al cual nunca ha tenido una lesión que le aparte mucho tiempo de los terrenos de juego teme el cómo será la recuperación y si habrá alguna complicación, por ello deberemos informar sobre su estado de salud y cualquier otra duda que pueda tener.

Ya que la intervención y el postoperatorio fueron correctos, le dieron el alta al segundo día. Durante su estancia aquí el plan de analgesia la prescribió el médico. En cuanto al cambio de posición a pesar de que le costaba, sobretodo el primer día, como estaba acompañado por sus padres, estos le ayudaban. A pesar de ello se le explicó los movimientos que podía realizar sin riesgo a que le produjera dolor.

En cuanto al objetivo de mejorar el sueño, durante la estancia en el hospital se le trató de tranquilizar, y que tratase de estar entretenido para que no viese alterado mucho su horario. Esto en el momento de la hospitalización es más complicado, pero se le aconseja que cuando vaya a casa pueda hacer vida normal mientras no tenga que realizar movimientos con el brazo.

Para vestirse se le aconsejo que podía ir con el brazo por dentro de la sudadera para que no tener que movilizar tanto el brazo, y se le explicó a la familia como poder vestirlo sin causarle daño, principalmente en la parte superior, ya que deberán quitar y colocar el cabestrillo.

En la higiene es otro punto en el que haremos inciso ya que es importante. Se le explica tanto al paciente como a los acompañantes los cuidados que deben de llevar a la hora del baño, y el cuidado que deben llevar con la piel cercana o cubierta por el yeso. Para ello se les dio una bolsa para que se duchara en el hospital y se les explicó que deberían hacer lo mismo hasta que se quitase el yeso.

 

EVALUACIÓN

En esta etapa se han comparado los objetivos descritos al inicio con los resultados que se han obtenido.

En todos ellos se ha logrado el objetivo, ya que todos ellos estaban asociados a una buena recuperación de la fractura. Al no haber tenido ninguna complicación con la intervención, ni con el postoperatorio tanto en el hospital ni en casa, la fractura se ha solucionado y el paciente puede seguir con la vida que llevaba antes.

A pesar de que durante la etapa de estar en casa se desmotivó por no poder ir a entrenar, en el momento que ya ha tenido el alta y ha podido ir, ya no tiene ninguna alteración en este aspecto.

A la hora de vestirse con el paso de los días fue acostumbrándose y al final era capaz de ponerse todas las prendas solo. En cuanto a la higiene del brazo, tampoco ha habido ningún problema y no ha existido ningún signo de infección u otra complicación.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [Último acceso 1 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
2. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
3. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.