Caso clínico: proceso de atención de enfermería a un paciente que precisa visita domiciliaria

24 marzo 2023

AUTORES

Clara Lafarga Santiago. Enfermera de Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
Silvia Batista Gutiérrez. Enfermera del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
Mireia Soria Martínez. Enfermera de diálisis en el HCULB de Zaragoza.
Adolfo Benito Ormeño. Enfermero de hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
Eva Cristina Martínez Donoso. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.
Karen Cano Galán. Enfermera en Hemodiálisis del HCULB de Zaragoza.

RESUMEN

El sistema asistencial de atención primaria integra los servicios de atención programada, a demanda, de urgencia y domiciliaria. La atención domiciliaria está diseñada para aquellos pacientes que tienen la imposibilidad de trasladarse a su centro de referencia, ya sea de manera temporal o permanente. Las razones pueden ser por su estado de salud, movilidad o familiar.

Los profesionales de atención primaria se desplazarán al domicilio del paciente cuando sea necesario, el cual también ofrece información integral acerca de su situación familiar, entorno de la vivienda, higiene, recursos y estilos de vida.

Una de las actividades de enfermería de atención primaria domiciliaria más frecuente son la cura de úlceras por presión a pacientes inmovilizados y las úlceras vasculares. Éstas constituyen un importante problema social y sanitario, ya que conllevan al aislamiento social del paciente y causan incapacidad prolongada con efectos muy negativos sobre su calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, enfermería, atención primaria, atención domiciliaria, úlceras.

ABSTRACT

Primary care system integrates scheduled, on-demand, emergency and home care services. Home care is the type of assistance for those patients who are unable to transfer to their center of reference, either temporarily or permanently. The reasons may be due to health situation, mobility or family situation.

Primary care professionals will move to the patient’s residence when necessary, which also offers comprehensive information such as their family situation, living environment, hygiene, resources and lifestyles.

One of the most frequent nursing activities in home primary care is treatment of pressure ulcers in immobilized patients and vascular ulcers. Skin ulcers constitute an important social and health problem because they induce to a social isolation of the patient and they prolong disability with very negative effects on the quality of life.

KEY WORDS

Clinical case, nursing, primary care, home care, ulcers.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, el envejecimiento de la población y el incremento de las enfermedades crónicas han aumentado las necesidades de atención a domicilio. Dentro de la atención primaria se dispone de una cobertura para personas mayores de 65 años incluidas en los programas de atención a domicilio de carácter sanitario. Para el desarrollo de este tipo de actividad personal se debe realizar una planificación centrada en los modelos de atención, recursos, actuación y aspectos organizativos.

Las visitas domiciliarias se han de programar en función de las necesidades de cada paciente y de sus enfermedades crónicas. Cada una necesita un control distinto que ha de adecuarse en función de las cifras obtenidas en cada anamnesis. Si las constantes vitales están alteradas dicho paciente necesitará un seguimiento exhaustivo. Si la anamnesis está dentro de unos parámetros normales, por norma general las visitas se programarán cada 3 meses. Se pueden realizar diversos test para conocer el grado deterioro cognitivo (test de Pfeiffer), de dependencia de las actividades de la vida diaria (test de Barthel) y de las actividades instrumentales (test de Lawton y Brody)^1-5.

El paciente anticoagulado tiene una pauta de dosificación de la medicación donde se indica el día de la visita de control, en función de los resultados.

Para las curas domiciliarias se siguen también unas pautas en función del tipo de cura y necesidad, las cuales han de reunir las siguientes características:

Debe de estar centrado en el paciente desde un punto de vista biopsicosocial.
Debe de ser individual a las características propias de la herida, el estado físico, entorno social y económico del paciente.
Ha de ser rentable psicológica y económicamente.
Ha de estar basado en la evidencia^1-5.

VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico trata de una paciente de 82 años que vive con su hija en el domicilio. Es valorada por su centro de salud cada 2-3 meses por ser paciente hipertensa, tomar anticoagulantes orales, ser diabética y sufrir una úlcera vascular en la pierna derecha. El domicilio no dispone de ascensor por lo que hay que utilizar la escalera para las visitas.

Su hija trabaja por las mañanas así que la paciente suele estar sola cuando vamos a realizar la atención domiciliaria. La paciente no sale nunca de casa por sus problemas de movilidad.

Las visitas que son exclusivamente para la cura o control de Sintrom se realizan solamente con la paciente, pero cuando se quiere revisar tratamiento, medicación y alimentación se habla previamente con la hija para coincidir en el domicilio los profesionales, familia y paciente.

Se trata de una paciente polimedicada. Dispone de un pastillero con casillas para cada día de la semana y divisiones en: desayuno, comida y cena. Su hija le ayuda a prepararlo semanalmente para que no haya ningún error de administración. La medicación actual que toma:

Augmentine 875: 1s. cada 8 h por celulitis de la pierna.
Sintrom: según pauta médica.
Movicol, en caso de estreñimiento.
Furosemida 40: 1 comp. en desayuno y comida.
Paracetamol si tiene dolor.
Lorazepam si padece insomnio.
Escitalopram 10: ½ comp. en desayuno.
Medias elásticas hasta el muslo.

Actualmente, la enfermera realiza una visita por las mañanas a su domicilio los lunes, miércoles y viernes por una úlcera en la pierna de semanas de evolución. La paciente suele tener las piernas edematizadas por acumulación de líquido y sufrió una laceración contra la silla del salón. Comenzó siendo una herida supurativa que ha desembocado en infección tanto en la úlcera como en la piel perilesional causando celulitis. Para evitar mayores complicaciones se han impartido consejos de adecuada hidratación, alimentación, posturales, de vestimenta y de riesgos en el hogar.

Actualmente la cura de la úlcera se realiza con suero fisiológico, silicona para evitar que la piel se adhiera a los apósitos, alginato con plata, un apósito adhesivo hidrocelular de poliuretano y un vendaje compresivo. En ambas piernas se colocan medias elásticas hasta el muslo para evitar la inflamación que se retira para dormir.

Anamnesis de la paciente:

TA: 176/50 mmHg.
Fc 78x’.
INR: 2.7
Pulsioximetría: 97%.
Glucemia: 210 mg/dl.

Test de enfermería:

Test de Pfeiffer: 4 puntos (deterioro leve).
Test de Barthel: 50 puntos (dependencia moderada).
Test de Lawton y Brody: 6 puntos (gran dependencia).

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Oxigenación. La paciente no precisa oxígeno.
Nutrición e hidratación. La paciente es parcialmente autónoma para la nutrición y la hidratación, puesto que es capaz de cocinar, pero no de ir a comprar los alimentos.
Eliminación. Es autónoma y capaz de sentarse y levantarse del inodoro sin ayuda (puede utilizar barras de ayuda).
Moverse y mantener una postura adecuada. Necesita ayuda parcial, ya que deambula por su casa con ayuda del bastón, pero no puede salir de casa, ya que no dispone de ascensor y es incapaz de bajar las escaleras. Esta actividad incluso resultaría un riesgo innecesario con ayuda de una persona. Para el traslado sillón-cama es autónoma.
Sueño y descanso. No tiene problemas para conciliar el sueño.
Usar prendas de vestir adecuadas. Necesita ayuda parcial puesto que puede realizar sin ayuda al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.
Termorregulación. No presenta necesidades de dependencia.
Mantener la higiene. La paciente es dependiente para la ducha e independiente para el aseo bucal y otros.
Evitar peligros del entorno. La paciente es dependiente por sus problemas de movilidad, enfermedades asociadas y sordera. Además, no está acompañada durante todo el día en el domicilio puesto que su hija trabaja fuera de casa.
Comunicación. Presenta una dependencia leve ya que a veces no oye bien el teléfono y precisa de un tono alto para mantener una conversación. Con su hija mantiene contacto todos los días pero al no salir de casa se limita a las visitas que le hacen sus familiares ocasionalmente.
Valores y creencias. Es religiosa católica.
Trabajar y autorrealización. Ha sido ama de casa durante toda la vida y se ha dedicado a las tareas del hogar. Para ella la mayor satisfacción es comer en casa con sus hijos y sus nietos y estar rodeada de familia.
Ocio y actividades. Le gusta hacer crucigramas en casa y su vista le permite seguir practicando. No tiene muchas aficiones.
Aprender. Es una paciente que no muestra especial interés por su enfermedad por lo que es dependiente

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁶

NANDA [00047] Deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p úlcera por presión con pérdida de continuidad de la piel.

NOC:

[1902] Control del Riesgo. Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
Indicadores:
[190202] Controla los factores de riesgo ambientales.
[190206] Se compromete con estrategias de control de riesgo.
[190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
[1103] Curación de la herida por segunda intención.
Indicadores:
Granulación.
Disminución del tamaño de la herida.

NIC:

[1100] Manejo de la nutrición.

Actividades:

Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso.
Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
[3590] Vigilancia de la piel.

Actividades:

Observar si hay fuentes de presión y fricción.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculoesquelético m/p debilidad: Limitación del movimiento independiente, intencionado, que padece la persona en el conjunto de su cuerpo de una o más extremidades.

NOC:

[0208] Movilidad.
Conseguir que la paciente se levante cada hora y camine por casa durante cinco diez minutos.
Realización del traslado (0210) Capacidad para cambiar la localización corporal.

NIC:

[0200] Fomento del ejercicio.
[6490] Prevención de caídas.
[7180] Asistencia en el mantenimiento de la casa.
[2512] Apoyo al cuidador principal.

NANDA [00126] Conocimientos deficientes en el proceso de la enfermedad, procedimientos y régimen terapéutico r/c falta de interés en el aprendizaje m/p manifestaciones verbales de no conocer la enfermedad.

NOC:

[1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.
Indicadores:
[180308] Medidas para minimizar la progresión de la enfermedad.
[180315] Beneficios del control de la enfermedad.
[190208] Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
[1808] Conocimiento: medicación.
Indicadores:
[180801] Importancia de informar al profesional sanitario de toda la medicación que se está consumiendo.
[180819] Efectos terapéuticos de la medicación.
[180820] Efectos adversos de la medicación.

NIC:

[5606] Enseñanza individual.
Actividades:
Determinar las necesidades de enseñanza del paciente sobre la enfermedad.
Valorar el nivel educativo.
Corregir las malas interpretaciones de la información, si procede.
[5616] Enseñanza medicamentos prescritos.
Actividades:
Enseñar a reconocer y distinguir los medicamentos, si procede.
Informar de lo que tiene que hacer si pasa por alto una dosis.
Incluir a la familia/cuidador.
Visitas domiciliarias de enfermería en Atención Primaria (Enfermería).

CONCLUSIONES

Las úlceras vasculares y por presión son un gran problema económico y social que afecta de manera holística al paciente disminuyendo así su calidad de vida. Es necesaria una importante prevención del riesgo y seguimiento del paciente. El equipo de atención primaria debe hacer hincapié en estos pacientes que no pueden desplazarse al centro de salud que necesitan atención domiciliaria.

Para ello es importante una valoración del paciente, su higiene, alimentación, situación social y familiar. Revisar la medicación que toma y asegurarse de que sigue correctamente el régimen terapéutico. La cura de úlceras ha de ser individualizada en cada caso y basada en la evidencia.

BIBLIOGRAFÍA

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