Caso clínico. Proceso de atención de enfermería de fase pre-cuidados paliativos en paciente crónico con demencia avanzada.

AUTORES

1. Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (CS Alhama de Aragón).
2. Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza.
3. Adriana Galindo Fago. Enfermera, Centro de Salud de Broto.
4. César Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón.
5. Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca.

RESUMEN

Este artículo relata el plan de cuidados de una mujer de 78 años con demencia de tipo Alzheimer degenerativa que ingresa en hospital por un deterioro del estado general. En el momento del ingreso se realiza la recogida de datos y valoración según los patrones de Virginia Henderson. Se aplicarán protocolos internos del servicio hospitalario y se realizará un plan de cuidados con taxonomía NANDA.

PALABRAS CLAVE

Valoración enfermera, demencia, Alzheimer, deterioro general.

ABSTRACT

This article reports the care plan of a 78-year-old woman with degenerative Alzheimer’s dementia who was admitted to the hospital due to a deterioration in her general condition. At the time of admission, data collection and assessment are performed according to Virginia Henderson patterns. Internal protocols of the hospital service will be applied and a care plan with NANDA taxonomy will be carried out.

KEY WORDS

Nursing assessment, dementia, Alzheimer, general deterioration.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 78 años de estado civil viuda madre de 2 hijos. Ambos viven en la misma localidad. Desde hace un año y medio vive en el piso con su hijo pequeño soltero, reside allí por padecer un deterioro calificado como Alzheimer. Desde que está allí lleva los medicamentos al día y se vacuna todos los años.

Desde hace medio año su dieta es normal triturada, su hija refiere que siempre ha tenido buena gana y que desde hace medio año ha perdido peso y apenas come bien. Bebe alrededor de litro y medio de agua al día. En el barrio apenas sale a caminar, lentamente su degeneración ha progresado y ya apenas deambula con andador. Se siente bien con la ropa que lleva, siempre un babi y una chaqueta porque es muy friolera. Peso antes de ingresar 63kg Talla: 1,71 m. Últimamente duerme 8-9 horas además de la siesta. En los últimos 4 meses está encamada.

La paciente tiene un aspecto limpio y aseado, allí, se le ayuda a realizar su higiene personal. Lleva unos 25 años con prótesis dental completa.

Se ingresa por disnea progresiva, demencia avanzada tipo Alzheimer y atragantamientos frecuentes.

CONTEXTO:

En la exploración general se dan los siguientes signos y síntomas: TA 114/76, FC: 123 p.m. Tª: 37º, Timpánica, Sat.O² 70%, tras sedestación mejoría del cuadro, Sat. O² 90%, taquipnea a 20 rpm sin tiraje. Afebril. Cianosis distal.

AC: RR.CC. Rítmicos, sin soplos.

AP: Roncus generalizados.

Sacro: UPP Grado I.

EE.II.: No edemas, no signos TVP, mala perfusión distal.

Piel: descamación cutánea generalizada.

Pruebas complementarias:

Destaca acidosis respiratoria, lactato alto.

ECG: trazado muy artefactado, QRS rítmico.

Se administra Hudson con SALBUTAMOL y BROMURO DE IPRATROPIO, HIDROCORTISONA 100 mg IV, BUTILESCOPOLAMINA 20 mg IV, O² en reservorio.

En definitiva, la paciente presenta un deterioro cognitivo muy grave definido:

• Afasia (<6 palabras al día).
• Apraxia (evidenciada por la incapacidad para vestirse, bañarse y cuidarse).
• Incapacidad para reconocer familiares o seres allegados.
• Incapacidad motriz y disminución del tono muscular.
• Incapacidad para deambulación autónoma.
• Aparecieron signos extrapiramidales con aumento de rigidez y alteración de reflejos posturales.
• Género de vida: encamado.
• Disfagia.
• Incontinencia urinaria y fecal.
• Necesidad de ser alimentada.

En su evolución en el Servicio de Urgencias se evidencia que Patricia es una paciente demente y dependiente total, con probable cuadro de bronco-aspirado, mal perfundida (TVP, trastorno venoso periférico), taquicardia, febril, livedo reticularis, saturando a 90 con reservorio.

DATOS CLÍNICOS:

Edad: 78.

Sexo: Mujer.

Situación familiar: Vive con familiar.

Persona de referencia: Hija.

Motivo de consulta: Bajo nivel de conciencia, disnea progresiva, broncoaspiración.

Diagnóstico médico: Demencia avanzada tipo Alzheimer.

Antecedentes patológicos/quirúrgicas/familiares: Infección respiratoria, Broncoaspiración, Hipernatremia., Apendicectomía.

Tratamiento previo: No se dispone de datos.

Alergias/intolerancias: METAMIZOL.

Hábitos tóxicos: No.

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON^1,2

1.- Respiración y circulación:

Respiración: FR 20 r.p.m. Se observa cianosis periférica. No tos. No esputos. Portadora de oxigenoterapia con dispositivo de bajo flujo Fi O₂ de 4 litros por minuto con gafas nasales.

Circulación: TA: 114/76 mm Hg, FC: 123 l.p.m. Latidos arrítmicos.

Baja perfusión tisular en EE. II. + EE.SS.. Disneica. Bajas Sat. Ox. Sin dispositivos. Degeneración cognitiva conlleva deterioro físico y afecta a la respiración. Dependiente, escala de Barthel= 0.

2. Comer y beber adecuadamente:

Peso: 49 Kg, Talla: 1,71 cm, IMC: 16,76.

Alteración del peso en los últimos 6 meses por defecto.

Tipo dieta: Triturada. Dependiente.

Familiar refiere que la paciente bebe 1,5 l de agua a diario.

Estado de los dientes: Alterada, prótesis dental parcial.

Estado de las mucosas orales alterado.

Dificultad en la masticación y en la deglución.

No náuseas, no vómitos, no flatulencias.

Portadora de fluidoterapia – Glucosalino. No toma alimentos por sí misma. Tiene prescrita dieta absoluta y solo se nutre por fluidooterapia.

3. Eleminar por todas las vías corporales:

Eliminación urinaria: Diuresis 24h. sin dificultad. Incontinente de tipo funcional. No alteración de aspecto. No molestias. No sonda vesical ni urostomía. Uso de pañales y paños absorbentes.

Eliminación fecal: Ritmo de deposiciones correcto. Incontinente.

No alteración frecuencia ni aspecto. No molestias. No estomas. Uso de pañales.

Eliminación vaginal: Menopausia.

Sudor: No valorable.

No control de esfínteres.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

Ejercicio físico habitual: No procede.

Dificultad para moverse, levantarse, sentarse.

Anomalías del tono muscular: EE. II, EE. SS.

Alteración fuerza extremidades: Debilidad.

Alteración equilibrio: Sí.

Observaciones: Encamada, totalmente dependiente en AVD. Muy deteriorada la movilidad y de consciencia de movilidad.

5.Dormir y descansar:

Número de horas que duerme habitualmente: 10.

Sin dificultad por causa aparente de la avanzada demencia. Se levanta descansada.

Hábitos del sueño: Duerme de noche. Medicación de uso para agitación la relaja, además de la analgesia por lo que no está afectada esta necesidad.

6. Escoger la ropa adecuada/vestirse y desvestirse:

Dependiente total. Necesidad de ayuda total.

Solo hace uso de lencería del hospital por deseo de la familia.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Temperatura corporal: 36,6ºC

Debido a su clínica existen fluctuaciones de su temperatura corporal…….

8. Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel:

Aspecto: Conservado.

Higiene corporal: Ducha y baño, 1 al día. Higiene dental, 1 al día.

Con dificultad en la realización por no colaboración.

Integridad de la piel: Alterada, no edemas, no deshidratación. Riesgo UPP, Escala NORTON= 5 UPP en Grado I según Clasificación de Wagner. Escala de Braden= 12.

Coloración de piel y mucosas: Palidez.

Estomas: No procede.

9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Alergias: METAMIZOL.

Estado de ánimo: Nervioso.

Dolor: Crónico, localizado en pecho de naturaleza idiopática y concomitante de inicio incipiente y duración de 1-2 horas e intensidad oscilante entre MODERADA-SEVERA de Escala de Expresiones Faciales (EFF) de Wong y Baker.

Déficits sensoriales: Vista.

Nivel de consciencia: Obnubilada.

Atenta contra la integridad física y/o psíquica de: No observable

Riesgo de caídas: Sí, causado por la pérdida de equilibrio. Su deterioro le limita físicamente y está encamada e impedida para movilizarse, constantemente solloza y manifiesta su agonía. Escala PAIN-del dolor a pacientes con Demencia= 9.

10. comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Lengua materna castellano.

Déficit de compresión: No valorable.

Déficit de expresión verbal: Apenas verbaliza.

De vez en cuando verbaliza alguna palabra, pero cada vez menos.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Profesora de religión católica, practicante. La familia refiere deseo del paciente verbalizado con anterioridad de recibir la extrema unción. Acepta la enfermedad y el tratamiento según sus creencias y valores.

12. Ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido de realización personal:

Actividad laboral jubilada en donde su estado de salud modifica sus hábitos.

13. Actuar-participar en actividades recreativas:

Su situación de salud le modifica sus actividades de ocio.

14. Aprender, descubrir, satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles:

Nivel de estudios: Graduado escolar.

No conoce la enfermedad ni tampoco las medidas que pudieran mejorar su salud. No se considera necesidad de más información sobre la enfermedad.

Desarrollo avanzado deterioro cognitivo le impide desarrollar su aprendizaje.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA³

Problemas de Colaboración:

Complicación potencial: Riesgo de broncoaspiración secundario a excreción de mucosidades.

Diagnósticos enfermeros:

De autonomía:

• Higiene.
• Eliminación.

De independencia:

1. Deterioro de la movilidad física R/C alteración de la función cognitiva M/P demencia avanzada tipo Alzheimer.
2. Disposición para mejorar el confort M/P por sollozos de agonía.
3. Intolerancia a la actividad M/P debilidad generalidad.
4. Confusión crónica R/C enfermedad de Alzheimer.
5. Deterioro de la comunicación verbal R/C deterioro del sistema nervioso central.
6. Riesgo de caídas.
7. Dolor crónico M/P informe de los cuidadores sobre cambios en conductas de dolor.
8. Riesgo deterioro de la integridad cutánea R/C presión sobre prominencia ósea y nutrición inadecuada.

PLANIFICACIÓN (RESULTADOS) Y EJECUCIÓN (ACTIVIDADES E INTERVENCIONES) (3):

00085. Deterioro de la movilidad física.

Objetivo:

0205. Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas.

Gravedad del compromiso en el funcionamiento psico-cognitivo debido a la alteración de la movilidad física.

Intervenciones:

5340. Presencia.

Actividades:

• Permanecer con otra persona, tanto física como psicológicamente, durante los momentos de necesidad.
• Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente.
• Permanecer en silencio, según corresponda.
• Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
• Establecer una consideración de confianza y positiva.

4720. Estimulación cognitiva.

Actividades:

• Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
• Hablar con el paciente.
• Presentar la información en dosis pequeñas, concretas.

00183. Disposición para mejorar el confort.

Patrón de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social, que puede ser reforzado.

Objetivo:

2007. Muerte confortable.

Tranquilidad física, psicoespiritual, sociocultural y ambiental en el final inminente de la vida.

Intervenciones:

5260. Cuidados en la agonía.

Actividades:

• Disminuir la demanda del funcionamiento cognitivo cuando la paciente está fatigada.
• Controlar el deterioro de las capacidades físicas y/o mentales.
• Observar los cambios del estado de ánimo.
• Observar si hay dolor.
• Respetar la necesidad de intimidad.
• Apoyar los esfuerzos de la familia para permanecer en el cabecero de la cama.
• Facilitar el traslado a un centro de cuidados terminales, según se desee.

00092. Intolerancia a la actividad.

Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas

Objetivo:

0802. Signos vitales.

Grado en el que la temperatura, el pulso, la respiración y la presión sanguínea están dentro del rango normal.

Intervenciones:

2300. Administración de medicación.

Actividades:

• Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
• Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos sean suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.
• Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.

6650. Vigilancia.

Actividades:

• Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
• Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (p. ej., alteraciones de los signos vitales, frecuencia cardíaca elevada o disminuida, presión arterial elevada o disminuida, disnea, baja saturación de oxígeno a pesar de aumentar su aporte, alteración del nivel de consciencia, crisis comiciales repetidas o prolongadas, dolor torácico, cambios agudos del estado mental, o sensación del personal de enfermería o del paciente de que «algo va mal»).
• Ponerse en contacto con el médico, según corresponda.

3320. Oxigenoterapia.

Actividades:

• Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

4130. Monitorización de líquidos.

Actividades:

• Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
• Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre un área ósea como la mano o la espinilla, manteniendo la presión un segundo y liberándose (la piel debería regresar a su origen con rapidez si la hidratación es adecuada).
• Registrar los episodios de incontinencia en los pacientes que requieran una monitorización precisa de entradas y salidas
• Observar si hay signos y síntomas de ascitis.

6680. Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos.
• Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

00129. Confusión crónica.

Objetivo:

0901. Orientación cognitiva.

Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

Intervenciones:

5270. Apoyo emocional.

Actividades:

• Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

7110. Fomentar la implicación familiar.

Actividades:

• Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
• Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
• Animar a los miembros de la familia y al paciente a ayudar a desarrollar un plan de cuidados, incluidos los resultados esperados y la implantación del plan de cuidados.
• Proporcionar información crucial a los miembros de la familia sobre el paciente de acuerdo con los deseos de este último.
• Facilitar la comprensión de los aspectos médicos del estado del paciente a los miembros de la familia.

00051. Deterioro de la comunicación verbal.

Objetivos:

0903. Comunicación: expresiva.

Expresión de mensajes verbales y/o no verbales con sentido.

Intervenciones:

5820. Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según corresponda.
• Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

00155. Riesgo de caídas.

Objetivos:

1828. Conocimiento: prevención de caídas.

Grado de conocimiento transmitido sobre la prevención de caídas.

Intervenciones:

6486. Manejo ambiental: seguridad.

Actividades:

• Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.

00133. Dolor crónico.

Objetivo:

1605. Control del dolor.

Intervenciones:

4130. Monitorización de líquidos.

Actividades:

• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
• Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.

00047. Riesgo deterioro de la integridad cutánea.

Objetivo:

0204. Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Intervenciones:

740. Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.

066. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura.
• Observar el grado de molestias o dolor.

3500. Manejo de presiones.

Actividades:

• Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama.
• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.

3590. Vigilancia de la piel.

Actividades:

• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
• Instruir al familiar/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, según corresponda.

3540. Prevención de UPP.

Actividades:

• Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
• Poner el programa de cambios posturales al lado de la cama, según corresponda.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día
• Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.

3520. Cuidados de las UPP.

Actividades:

• Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua. Aplicar material de curas, según corresponda evolución clínica.

EVALUACIÓN

A continuación, se expone de manera somera la evaluación por diagnósticos NANDA:

• 0085. Se estabilizó el deterioro provocado por su enfermedad si bien en muchas ocasiones los propios cuidadores fueron quienes tuvieron la iniciativa e interpretaban lo que le sucedía a la paciente favoreciendo la asistencia continuamente.
• 00183. Ante la degeneración de su estado general y la aparición de dolor crónico se intensificó la labor asistencial del equipo sanitario. El médico sugirió cambio de estrategia terapéutica a una específica en cuidados paliativos. Se realizaron exámenes físicos para determinar factores de salud y riesgo que puedan afectar a su estado general.
• 0092. Se instauró la administración de medicamentos hasta su traslado a otro centro sanitario registrándose en todo momento evolución y cambios.
• 00129. Se valoró el estado general de la paciente, además se detectó sobrecarga de sus cuidadores con la realización de test Zarit por lo que se llevó a cabo apoyo a la familia.
• 00051. Se propició un ambiente de confianza que dio como resultado la disminución de ansiedad.
• 00155. Se evitó el riesgo de caídas con la utilización de material de apoyo propio del hospital.
• 00133. Se le proporcionó la analgesia con bombas de perfusión continua que mitigaron su dolor.
• 00047. Puesto que antes del ingreso hospitalario ya era el paciente portador de UPP se continuó con el plan de cura conservadora de UPP y de protección de la piel periulceral. Se llevó a cabo vigilancia de piel y mucosas además de valorar su estado nutricional a causa de la dieta absoluta.

CONCLUSIONES

Las demencias en fase terminal asociadas a otras patologías sin tratamientos curativos conllevan en muchos casos una evolución negativa que conduce en muchos casos al inicio en el paciente de cuidados paliativos. Existe una serie de cambios que provocan estrés en la familia y el paciente ante una resolución que no es de fácil aceptación en muchos casos.

Tres semanas después de iniciar la estancia clínica se manifiesta la importancia de los cuidados de enfermería en procesos crónicos y en concreto los anteriores que reciba el paciente al inicio de cuidados paliativos. En este punto antes del traslado a otro centro sanitario se cree de sumo interés el aplicar protocolos de actuación que unifiquen y/o estandarice la actuación de los profesionales sanitarios con el fin de garantizar una calidad en la asistencia más que óptima.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vernet Aguiló, F. (2007). Conceptos básicos de enfermería en la atención gerontológica según el modelo Virginia Henderson. GEROKOMOS, 18(2), 77-83.
2. Gil Gregorio P, Antón Jiménez M, Arrieta E, Arriola Manchola E, Calle B et al. Cuidados Continuados en Atención Primaria a Personas con Enfermedad de Alzheimer. Fundación Reina Sofia. Madrid. PricewaterhouseCoopers S.L. 2013.
3. NNN Consult [recurso electrónico]: Nanda, Noc, Nic. [Último acceso 07/08/2022]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com

ANEXOS EN PDF