AUTORES
- Verónica Castillejo Latre. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Patricia Quilez Simón. Graduada en Enfermería. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Begoña Royo Vera. Graduada en Enfermería. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Beatriz Campillo Gracia. Graduada en Enfermería. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Álvaro Muñoz Mata. Graduado en Enfermería. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet.
- María Fraca Gómara. Graduada en Enfermería. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
El traumatismo craneal (TCE) es una lesión en el cuero cabelludo, cráneo o cerebro causada por una fuerza
externa. Estas lesiones pueden variar desde leves, como una conmoción cerebral, hasta graves, potencialmente mortales. Las causas comunes incluyen accidentes de tráfico, caídas, agresiones físicas, accidentes deportivos y laborales. Los síntomas de un TCE leve pueden incluir dolor de cabeza, mareos, náuseas, confusión y pérdida temporal de memoria. En casos moderados a graves, los síntomas pueden ser pérdida de conciencia, convulsiones, vómitos persistentes, pupilas desiguales, debilidad o adormecimiento en extremidades, dificultad para hablar, agitación o combatividad y drenaje de líquidos claros por la nariz o los oídos. Se utilizará la valoración según el modelo de Virginia Henderson para identificar las necesidades básicas del paciente y los diagnósticos NANDA – NIC – NOC para guiar la planificación y evaluación de las intervenciones de enfermería.
PALABRAS CLAVE
Traumatismo craneal, cuidados de enfermería, NANDA-NIC-NOC.
ABSTRACT
A traumatic brain injury (TBI) is an injury to the scalp, skull, or brain caused by external force. These injuries can range from mild, such as a concussion, to severe and potentially life-threatening.
Common causes include traffic accidents, falls, physical assaults, sports injuries, and workplace accidents.
Symptoms of a mild TBI may include headache, dizziness, nausea, confusion, and temporary memory loss. In moderate to severe cases, symptoms can include loss of consciousness, seizures, persistent vomiting, unequal pupils, weakness or numbness in extremities, difficulty speaking, agitation or combativeness, and clear fluid
drainage from the nose or ears.»We will use the assessment according to the Virginia Henderson model to identify the patient’s basic needs and the NANDA – NIC – NOC diagnoses to guide the planning, implementation, and evaluation of nursing interventions».
KEY WORDS
Traumatic brain injury (TBI), nursing care, NANDA-NIC-NOC.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneal es una condición médica seria que puede resultar de diversas causas, como accidentes de tráfico, caídas, agresiones físicas, entre otros. El cuidado de pacientes con traumatismo craneal requiere un enfoque integral y personalizado para abordar las necesidades físicas, emocionales y sociales del paciente, así como para prevenir complicaciones y promover la recuperación. Este plan de cuidados se desarrollará siguiendo el proceso de enfermería, con el objetivo de proporcionar una atención de calidad centrada en el paciente1.
La identificación y el manejo oportuno del TCE son cruciales para minimizar el daño cerebral y prevenir
complicaciones a largo plazo. El diagnóstico generalmente se realiza a través de una combinación de evaluación clínica y técnicas de imagen, como tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). El tratamiento varía según la gravedad de la lesión e incluye desde medidas de soporte básico hasta intervenciones quirúrgicas complejas.
Dada la complejidad y la variedad de presentaciones del traumatismo craneal, es esencial que los profesionales de la salud mantengan un alto grado de sospecha clínica y actúen rápidamente para asegurar el mejor pronóstico posible. La prevención también juega un papel importante, con medidas como el uso de equipos de protección adecuados y la implementación de normas de seguridad que pueden reducir significativamente la incidencia de estos traumatismos2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 90a con AP de Enfermedad de Alzheimer que acude al servicio por caída en domicilio en
contexto de desorientación/agitación, se ha levantado por la noche y ha caído, con contusión en zona occipital derecha.
Acude acompañada de familiar que refiere empeoramiento de su deterioro cognitivo de base este último mes y medio. Posterior al TCE no síncope, no náuseas ni vómitos, no quejas de dolor localizado.
Antecedentes personales: Datos Clínicos: AP: HTA. Hiperolesterolemia. Enf Alzheimer. Glaucoma. Ca mama izda estadio IV (ganglionares, óseas, mama dcha, carcinomatosis peritoneal, posible cerebrales).
IQ: glaucoma, cataratas.
Medicación Actual: SEPTRIN FORTE 800/160MG 1.0 cada 48 Horas; ATORVASTATINA 10MG 1.0 cada 24 Horas; GANFORT 0,3MG/ML + 5MG/ML COLIRIO; LETROZOL 2,5MG 1 cada 1 Día; TRAMADOL/PARACETAMOL 75MG/650MG 3 cada 1 Día; REMINYL 24MG 1.0 cada 24 Horas; ENALAPRIL/HIDROCLOROTIAZIDA 20MG/12,5MG 1.0 cada 24 Horas;
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración general:
03/06/2024 1:13:03, Tensión Arterial: 92/70 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 60 p.m., Saturación de Oxigeno: 97 , Escala Glasgow: 14 (4,6,4) Consciente, desorientada temporo-espacialmente. Agitación verbal y motora. Pupilas normoreactivas. Dificultad para exploración y anamnesis, pobre respuesta a órdenes simples.
-TÓRAX: presencia de implantes de Ca mamario en zona torácica anterior.
-ACP sin alteraciones.
-Movilidad de EEII conservada, no deformidad, hematoma ni equimosis. No edemas ni signos de TVP.
-CRANEO: Herida inciso-contusa en zona occipital derecha de 4cm de longitud, bordes limpios y regulares, escaso sangrado activo, no signos de infección.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-AS PCR 0,84; Glu 97; Urea 91; Creat 0,69; Cl 102; Na 139; K 4,8 GFR 76,89
Leucocitos 5700 (neutrófilos 75,5%); Hb 15,4; Plaquetas 153000
-AO: nitritos negativos. Sedimento en orina: normal
-TAC CRANEAL Atrofia encefálica difusa con afectación severa de ambos hipocampos. MTA: 4.
Extensas hipodensidades periventriculares y subcorticales de apariencia isquémica crónica. Fazekas 3.
En la convexidad frontal izquierda se identifica extensa hipodensidad que podría tratarse de edema vasogénico por lesión/lesiones parenquimatosas (AP: ca. mama IV). No relevantes en el contexto clínico actual de la paciente.
No se identifican colecciones extraaxiales.
Línea media centrada.
Cavum quístico del septum y vergae.
Fosa posterior sin indicios patológicos.
Como hallazgo incidental pequeña lesión intracraneal adyacente al m. recto superior, probable hemangioma.
No se aprecian alteraciones óseas.
Conclusión:
–No hay complicaciones cráneo encefálicas post-traumáticas.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:
-Haloperidol IV.
-SSF 0,9% 500cc IV.
-Cierre de herida inciso-contusa en zona occipital con grapas. Limpieza posterior –> Retirar grapas en C. Salud en 7-10 días.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSIACAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente. Sin signos de disnea, no precisa oxigenoterapia.
2. Comer y beber adecuadamente. Paciente dependiente para actividades básicas de la vida diaria ABVD.
Sin alergias alimentarias conocidas.
3. Eliminar los desechos corporales. Incontinencia urinaria e incontinencia fecal, suplencia total.
4. Moverse y mantener una postura adecuada. Precisa de ayuda para la movilidad. Marcha inestable, uso de dispositivos de ayuda tipo andador.
5. Dormir y descansar. Alteración del sueño Precisa ayuda farmacológica.
6. Vestirse y desvestirse. Precisa de ayuda para vestirse.
7. Mantener la temperatura corporal. No alterado.
8. Mantener la higiene corporal. Buena higiene corporal. Precisa de ayuda para el aseo. Piel íntegra e hidratada.
9. Evitar peligros ambientales. Alterado. Uso de dispositivo de ayuda (andador) para caminar, domicilio no adaptado a sus necesidades de movilidad.
10. Comunicarse con otros. Paciente consciente, deterioro cognitivo.
11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores. No valorable.
12. Ocuparse de la seguridad y protección. No valorable.
13. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad. Paciente con deterioro cognitivo.
No valorable.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA – NIC – NOC3
1, RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047) R/C TRAUMATISMO CRANEAL.
Definición: vulnerable a una alteración de la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la
salud.
RESULTADOS:
NOC: 0204. Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
Definición: gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la
movilidad física.
Indicadores:
20401. Úlceras por presión.
20403. Impactación fecal.
20404. Estado nutricional.
20405. Hipoactividad intestinal.
20412. Tono muscular.
INTERVENCIONES
NIC:
0840. Cambio de posición.
Definición: colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar
fisiológico y/o psicológico.
Actividades:
84001. Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
84007. Colocar en la posición terapéutica especificada.
84012. Colocar en una posición que alivie la disnea (posición semi-Fowler), cuando corresponda.
84019. Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
84021. Girar al paciente en bloque.
84032. Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.
2. CONFUSIÓN CRÓNICA (00129) R/C ALZHEIMER.
Definición: deterioro irreversible, de larga duración y/o progresivo de intelecto y la personalidad, caracterizado por disminución de la habilidad para interpretar los estímulos ambientales, disminución de la capacidad para los procesos de pensamiento intelectuales manifestada por trastornos de la memoria, la orientación y la conducta.
Características definitorias: Alteración del comportamiento. Alteración de la memoria a corto y largo plazo.
Alteración de la personalidad. Alteración del funcionamiento social. Deterioro progresivo de la función cognitiva.
Deterioro cognitivo crónico. Vigilancia adecuada del entorno.
Objetivos NOC
Memoria. 0908. Capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada.
Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/ levemente comprometido/no comprometido.
Indicadores:
090801 Recuerda información inmediata de forma precisa.
090802 Recuerda información reciente de forma precisa.
090803 Recuerda información remota de forma precisa.
Plan de cuidados de Enfermería sobre Alzheimer Estado neurológico: conciencia. 0912. Despertar, orientación y atención hacia el entorno. Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/ levemente comprometido/no comprometido. Indicadores:
091201 Abre los ojos a estímulos externos.
091202 Orientación cognitiva.
091204 Obedece órdenes.
091205 Respuestas motoras a estímulos nocivos.
091207 Actividad comicial.
091209 Flexión anormal.
091210 Extensión anormal. Elaboración de la información.
0907. Capacidad para adquirir, organizar y utilizar la información. Escala: gravemente.
comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/ levemente comprometido/no comprometido.
Indicadores:
090701 Identifica objetos comunes.
090703 Verbaliza un mensaje coherente.
090704 Muestra procesos del pensamiento organizados.
090705 Muestra procesos del pensamiento lógicos.
090716 Comprende símbolos universales.
Intervenciones NIC:
Control del estado de ánimo. 5330. Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un humor disfuncionalmente deprimido o eufórico. Actividades:
– Evaluar el humor (signos, síntomas, historia personal inicialmente), sobre un patrón estándar regular, como progreso del tratamiento.
– Determinar si el paciente presenta riesgos para la seguridad de sí mismo y de los demás.
– Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia).
– Proporcionar o remitir al paciente para un tratamiento. contra el abuso de sustancias, si este es un factor que contribuye a la alteración del estado de ánimo.
– Ajustar o interrumpir los medicamentos que puedan contribuir a las alteraciones del humor (por prescripción adecuada de enfermeras tituladas con experiencia).
– Remitir al paciente para la evaluación y/o tratamiento de cualquier enfermedad subyacente que pueda contribuir a un humor alterado (alteraciones tiroideas, etc.).
– Ayudar con los autocuidados, si es necesario.
– Vigilar el estado físico del paciente (peso corporal, hidratación, etc.).
– Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente
3. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085).
Definición: limitación del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
Características definitorias: Disminución de las habilidades motoras finas. Disminución de las habilidades motoras gruesas. Inestabilidad postural.
Plan de cuidados de Enfermería sobre Alzheimer Disminución del tiempo de reacción. Enlentecimiento del
movimiento. Inestabilidad postural. Movimientos descoordinados.
Objetivos NOC
Movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o
sin mecanismo de ayuda. Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/ levemente comprometido/no comprometido.
Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular. 020804 Movimiento articular.
020806 Ambulación. Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
0204. Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la
movilidad física. Escala: grave/sustancial/moderado/leve/ninguno.
Indicadores:
020401 Úlceras por presión.
020402 Estreñimiento.
020403 Impactación fecal.
020405 Hipoactividad intestinal.
020408 Retención urinaria.
020409 Fiebre.
020410 Infección del tracto urinario.
020411 Disminución de la fuerza muscular.
020412 Disminución del tono muscular.
020414 Alteración del movimiento articular.
020417 Hipotensión ortostática.
020418 Trombosis venosa. Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas.
0205. Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/ levemente comprometido/no comprometido.
Indicadores:
020501 Alerta disminuida.
020502 Estado cognitivo.
020503 Atención disminuida.
020505 Sentido cinestésico.
020509 Autoestima.
Plan de cuidados de Enfermería sobre Alzheimer Estado neurológico. 0909. Capacidad del sistema nervioso
central y periférico para recibir, procesar y responder a los estímulos externos e internos. Escala: gravemente comprometido/ sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/ levemente comprometido/no comprometido.
Indicadores:
090901 Conciencia.
090902 Control motor central.
090903 Función sensitiva/motora de pares craneales.
090904 Función sensitiva/motora medular.
090905 Función autónoma.
090910 Patrón de movimiento ocular.
090911 Patrón respiratorio.
090913 Patrón de sueño/descanso. Intervenciones NIC Cambio de posición.
0840. Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar
fisiológico y/o psicológico.
Actividades:
– Colocar sobre un colchón/cama terapéutica adecuados.
– Proporcionar un colchón firme.
– Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
– Colocar en la posición terapéutica especificada.
– Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
– Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.
– Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
– Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, según corresponda.
– Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
– Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
– Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
Terapia de ejercicios: control muscular. 0226. Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
Actividades:
– Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o
ejercicios.
– Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
– Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento.
– Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición, propiocepción).
– Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
– Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si así lo desea.
– Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido, y así mejorar la capacidad de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.
– Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.
– Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
– Vestir al paciente con prendas cómodas.
– Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad motora.
– Aplicar férulas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales implicadas en las habilidades
motoras finas, según prescripción.
– Revaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboración con el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional o de recreación.
– Determinar la imagen corporal.
– Proporcionar instrucciones secuenciales para cada actividad motora durante el ejercicio o actividades de la vida diaria.
– Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si procede.
– Utilizar estímulos táctiles (y/o golpecitos con los dedos) para minimizar el espasmo muscular.
– Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios.
– Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal.
– Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de ejercicios y las actividades de la vida diaria.
– Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan de ejercicios en casa, si está indicado.
4. RIESGO DE CAÍDAS (00155).
Definición: susceptible de sufrir un aumento de la vulnerabilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.
Factores de riesgo: Entorno desconocido. Material antideslizante insuficiente en el baño. Deterioro de la movilidad.
Dificultades de la marcha. Incontinencia. Alteraciones del funcionamiento cognitivo. Agente farmacológico.
Enfermedad aguda.
Objetivos NOC
Conducta de prevención de caídas. 1909. Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.
Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/ siempre demostrado.
Indicadores:
190923 Pide ayuda.
190903 Coloca las barreras para prevenir caídas.
190922 Proporciona iluminación adecuada.
190911 Adapta la altura de la cama según sea necesario.
190916 Controla la inquietud.
Intervenciones NIC
Prevención de caídas. 6490. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
Actividades:
– Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en
un ambiente dado.
– Identificar condutas y factores que afecten al riesgo de caídas.
– Proporcionar dispositivos de ayuda.
– Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camillas en la transferencia del paciente.
– Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
– Instruir a la paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
– Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
– Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de lesiones.
– Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
– Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
– Responder a la luz de llamada inmediatamente.
– Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
– Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
– Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
– Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas.
BIBLIOGRAFÍA
- Pons M, Servadei F, Stocchetti N. Traumatismo craneoencefálico. 1a ed. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Gómez PA, Lobato RD, Rivas JJ. Traumatismo craneoencefálico. 2a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2008.
- Doenges ME, Moorhouse MF, Murr AC. Planes de Cuidados de Enfermería: Guías para la Individualización de la Atención al Cliente a lo Largo de la Vida. 9a ed. Filadelfia: F.A. Davis Company; 2013.
