Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en UCI, de paciente de 23 años con quemaduras de segundo y tercer grado.

5 enero 2024

AUTORES

  1. Jorge Latorre Martínez. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.
  2. Javier Martínez Nivela. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España. Planta Traumatología.
  3. Esther Ripa Peralta. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI traumatología.
  4. María Cuartero Tolosa. Hospital universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. Consultas externas.
  5. María Irene Laplana Otín. Más prevención.
  6. Greta Lax Oria. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.

 

RESUMEN

El paciente quemado es aquel que sufre lesiones cutáneas provocadas por la exposición de la piel a un foco externo de calor. El pronóstico inicial del paciente dependerá de la edad de la víctima, la profundidad de la lesión y el porcentaje de superficie corporal total quemada.

Paciente de 23 años con quemadura grave, que es traslado al HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet) por quemadura por llama con una superficie corporal total quemada del 47%. Durante su estancia hospitalaria en UCI, se realiza una valoración de enfermería mediante el modelo de patrones de Marjory Gordon, y un plan de cuidados con una serie de diagnósticos de enfermería, objetivos, actividades e intervenciones que se llevarán a cabo.

PALABRAS CLAVE

Quemado, proceso de atención de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Burn patient is the one who suffers skin lesions caused by exposure of the skin to an external source of heat. The patient’s initial prognosis will depend on the age of the victim, the depth of the injury and the percentage of total body surface burned.

23-year-old patient with a severe burn, who was transferred to HUMS (Miguel Servet University Hospital) due to a burn flame with a total burned body surface of 47%. During his hospital stay in the ICU, a nursing assessment is carried out using the Marjory Gordon pattern model, and a care plan with a series of nursing diagnoses, objectives, activities and interventions to be carried out.

KEY WORDS

Burned patient, nursing care process, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

Una quemadura se define como una lesión en la piel o los tejidos subyacentes causada por la exposición a fuentes de calor, electricidad, radiación o sustancias químicas. La gravedad de una quemadura puede variar ampliamente, desde quemaduras leves que afectan solo la capa más superficial de la piel hasta quemaduras graves que comprometen múltiples capas de tejido y pueden ser potencialmente mortales.

El objetivo principal en la atención de un paciente quemado es proporcionar una atención integral que aborde no solo las lesiones físicas, sino también los aspectos psicológicos y emocionales que acompañan a este tipo de trauma. La atención se centra en la estabilización del paciente, la prevención de complicaciones, la promoción de la cicatrización de las heridas y la rehabilitación para lograr la máxima recuperación funcional.

La gestión de pacientes quemados requiere un enfoque interdisciplinario, que involucra a profesionales de la salud, como médicos, enfermeros, terapeutas ocupacionales y físicos, psicólogos y trabajadores sociales, todos trabajando en conjunto para brindar una atención completa y coordinada. Abordando al paciente quemado de manera integral, considerando tanto los aspectos físicos como los emocionales y psicológicos del paciente, con el objetivo de promover la recuperación física y emocional y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

A medida que la investigación y la tecnología médica continúan avanzando, los enfoques de tratamiento para pacientes quemados también evolucionan, con un énfasis cada vez mayor en la terapia de tejidos y técnicas de injerto de piel, así como en la gestión del dolor y la prevención de infecciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 23 años que el día 17/08 presenta un accidente por manejo de pirotécnicos en el transcurso de las fiestas patronales de su pueblo sufriendo extensas quemaduras de 2º y 3er grado. A la llegada del 061 se encuentra hemodinámicamente inestable, consciente, ligeramente obnubilado, capaz de mantener buenas SatO2. Para el manejo del paciente y control de dolor, se realiza sedación e intubación orotraqueal en el acto, y es trasladado al hospital en una UVI móvil de Soporte Vital Avanzado.

A su llegada a la UCI se procede a la monitorización del paciente: ECG, TA, Sat. O2, diuresis y Tª. Se canaliza vía central de acceso central (VCP), vía arterial pedia y sonda vesical (SV). El paciente deberá permanecer monitorizado en todo momento. Se procede a la administración de sueroterapia, sedación y analgesia IV para el control del dolor.

Exploración general:

TA: 123/66, FC: 93 lpm, Sat. O2: 99%, Tº 35,8ºC.

El paciente está estable hemodinámicamente, en ritmo sinusal, adaptado a la ventilación mecánica en modo volumen control. Ligeramente hipotérmico presentando palidez en zonas de piel íntegra. La superficie corporal quemada se estima en un 47% (calculado según la tabla de Lund y Browder) de su cuerpo quemado, con quemaduras de 2º y 3er grado localizadas en cuello, tórax, extremidad superior derecha completa e izquierda en mano y antebrazo, zona pélvica, sin englobar genitales, y muslos por zona anterior. No AP de interés.

Exploración neurológica:

El paciente se encuentra sedado y analgesiado, no respuesta espontánea, sin apertura ocular a estímulos dolorosos, presenta pupilas algo mióticas, isocóricas y normorreactivas. Glasgow 3 (inducido farmacológicamente).

Perfusiones:

Se calcula las necesidades de reposición hídrica mediante la regla de Parkland, donde se necesitan la superficie corporal quemada y el peso. Las necesidades son 14000 ml de líquido a pasar en 24 horas, debiéndose pasar la mitad en las primeras 8 horas. Así pues, se inician perfusiones de Ringer lactato y suero salino 0,9%, Midazolam (300mg/100ml), Propofol 2% para el mantenimiento de la sedación, Morfina (40mg/100ml), para el control de dolor y sedación y Noradrenalina (50mg/250 ml) para el mantenimiento de la TA, debido a la pérdida hídrica.

VALORACIÓN MEDIANTE PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

La valoración de un paciente quemado incluye la evaluación de la extensión y profundidad de las quemaduras, la identificación de comorbilidades y el seguimiento de los signos vitales. Además, se presta atención al control del dolor, la prevención de infecciones, el mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos, y la rehabilitación física y emocional. En este contexto, la atención de enfermería juega un papel fundamental al proporcionar cuidados personalizados, educación al paciente y su familia, y apoyo continuo a lo largo del proceso de recuperación.

Durante su estancia en UCI se lleva a cabo una valoración de enfermería mediante el modelo de patrones funcionales de Marjory Gordon, elaboración de un Proceso de atención de enfermería (PAE) en el cual se plantea un plan de cuidados con diagnósticos de enfermería, objetivos principales según las necesidades afectadas, así como las actividades e intervenciones que se llevarán a cabo. El plan de cuidados a seguir está enfocado en la recuperación de la integridad de la piel, el control del dolor, manejo de la infección.

Patrón de percepción y manejo de la salud:

  • El paciente es un adulto de 23 años de edad que ha experimentado una lesión por quemaduras en el 54% de su cuerpo como resultado de un accidente.
  • El paciente muestra dolor intenso en las áreas quemadas debido a la lesión.

 

Patrón nutricional y metabólico:

  • El paciente presenta incapacidad para ingerir alimentos debido a sedación.
  • Es importante evaluar las necesidades calóricas y nutricionales del paciente para asegurar un aporte calórico adecuado.

 

Patrón eliminación:

  • El paciente puede experimentar cambios en la eliminación debido a la respuesta al estrés y la necesidad de fluidos adicionales.
  • Se debe evaluar la función renal y la producción de orina para garantizar una eliminación adecuada.

 

Patrón de actividad y ejercicio:

  • El paciente tiene limitaciones en la movilidad debido a sedación y según evolución, debido a las quemaduras y el dolor.
  • Es importante evaluar la capacidad del paciente para moverse y realizar actividades básicas de la vida diaria una vez conseguida la disminución de sedantes y analgesia, destete y despertar del paciente.

 

Patrón de sueño y descanso:

  • El paciente puede tener dificultades para dormir debido al dolor y la ansiedad.
  • Se debe evaluar la calidad del sueño y proporcionar medidas de apoyo para mejorar el descanso.

 

Patrón cognitivo-perceptual:

  • Evaluar la capacidad del paciente para comprender su condición y el plan de tratamiento.
  • Observar cualquier alteración en la percepción sensorial debido a las quemaduras.

 

Patrón de autopercepción y autoconcepto:

  • Evaluar la reacción emocional del paciente a la lesión y la percepción de su imagen corporal.
  • Proporcionar apoyo emocional y terapia si es necesario.

 

Patrón de relaciones y roles:

  • Evaluar el impacto de la lesión en las relaciones y roles del paciente.
  • Identificar el sistema de apoyo del paciente y cualquier necesidad de apoyo adicional.

 

Patrón sexual y reproductivo:

  • Discutir cualquier preocupación o preguntas relacionadas con la función sexual y reproductiva con el paciente.

 

Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés:

  • Evaluar la capacidad del paciente para hacer frente a la lesión y el estrés asociado.
  • Identificar las estrategias de afrontamiento utilizadas por el paciente y proporcionar apoyo psicológico si es necesario.

 

Patrón de valores y creencias:

  • No procede.

 

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NIC Y NOC

En base a la valoración realizada se establece el plan de cuidados, en el que se ha utilizado la taxonomía NANDA (Diagnósticos de Enfermería de la NANDA), NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) y NOC (Clasificación de Resultados de Enfermería), ya que la implementación de los diagnósticos mejora la práctica enfermera y guía la actividad asistencial.

Diagnósticos de Enfermería (NANDA):

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos físicos m/p observación de evidencias de dolor, dilatación pupilar cambios en la presión arterial, cambios de pulso y respiración, diaforesis y expresión facial de dolor.

OBJETIVOS NOC: [2120] Nivel del dolor. Intensidad del dolor referido o manifestado.

  • [210201] Dolor referido.
  • [210210] Frecuencia respiratoria.
  • [210211] Frecuencia cardíaca.
  • [210212] Presión arterial.
  • [210214] Sudoración.

 

INTERVENCIÓN NIC: [2300] Administración de medicación. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

  • Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
  • Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
  • Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
  • Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
  • Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de administración de la medicación.
  • Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
  • Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación, si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

 

Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c agentes térmicos m/p lesión con destrucción tisular.

OBJETIVOS NOC: [1106] Curación de las quemaduras. Grado de curación de una quemadura.

  • [110602] Porcentaje de zona de la quemadura curada.
  • [110601] Porcentaje de zona del injerto curada.
  • [110605] Perfusión tisular en la zona de la quemadura.
  • [110604] Movimiento articular de la extremidad afectada.
  • [110607] Infección.

 

INTERVENCIÓN NIC: [3661] Cuidados de las heridas: quemaduras. Prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su curación.

Actividades:

  • Enfriar la herida con agua templada (20 °C) o solución salina en el momento de la lesión, si es posible.
  • Mantener permeables las vías aéreas para asegurar la ventilación.
  • Controlar el nivel de consciencia en pacientes con quemaduras graves.
  • Evaluar la boca y las fosas nasales del paciente para identificar cualquier posible lesión por inhalación.
  • Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección.
  • Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección (p. ej., mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y calzas).
  • Informar al paciente del procedimiento que se va a seguir para vendar la herida.
  • Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.
  • Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.
  • Retirar el vendaje/apósito exterior cortándolo y mojándolo con solución salina o agua.
  • Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.
  • Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.
  • Colocar un apósito oclusivo sin comprimir.
  • Colocar en una postura correcta para preservar la funcionalidad de las extremidades y articulaciones para evitar la retracción.
  • Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
  • Proporcionar cuidados cutáneos en los sitios donante e injerto.
  • Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.

 

OBJETIVOS NOC: [0407] Perfusión tisular: periférica.

  • [40712] Edema periférico.
  • [40710] Temperatura de extremidades caliente.
  • [40729] Necrosis.
  • [40740] Presión arterial media.

 

INTERVENCIÓN NIC: [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico. Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:

  • Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
  • Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
  • Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
  • Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para escroto), según corresponda.
  • Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
  • Aplicar los pañales sin comprimir, según corresponda.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico
  • Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
  • Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, según corresponda.
  • Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada, cuando se requiera.

 

Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028) r/c edemas, perdida activa de líquidos y perdidas insensibles.

OBJETIVOS NOC: [0601] Equilibrio hídrico. Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

  • [60102] Presión arterial.
  • [60101] Presión arterial media.
  • [60105] Pulsos periféricos.
  • [60112] Edema periférico.
  • [60119] Hematocrito.

 

INTERVENCIÓN NIC: [4140] Reposición de líquidos. Administración rápida de los líquidos intravenosos prescritos.

  • Obtener y mantener un acceso i.v. de gran calibre.
  • Colaborar con los médicos para asegurar la administración de cristaloides (suero salino fisiológico y Ringer lactato).
  • Administrar líquidos i.v., según prescripción.
  • Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.
  • Administrar hemoderivados, según prescripción.
  • Monitorizar la respuesta hemodinámica.
  • Monitorizar el estado de oxigenación.
  • Observar si hay sobrecarga de líquidos.
  • Monitorizar la presencia de edema pulmonar y la formación de un tercer espacio.

 

OBJETIVOS NOC: [0606] Equilibrio electrolítico. Concentración de los iones séricos necesarios para mantener el equilibrio entre los electrólitos.

  • [60606] Aumento del cloruro sérico.
  • [60607] Disminución del potasio sérico.
  • [60602] Aumento del sodio sérico.

 

INTERVENCIÓN NIC: [2020] Monitorización de electrólitos.

Actividades:

  • Manejo ácido-base.
  • Vigilar el nivel sérico de electrólitos.
  • Monitorizar los niveles de albúmina y proteína totales, si está indicado.
  • Observar si se producen desequilibrios acidobásicos.
  • Observar si hay signos y síntomas de hiperpotasemia: irritabilidad, inquietud, ansiedad, náuseas, vómitos, retortijones abdominales, debilidad, parálisis flácida, entumecimiento y hormigueos periorales, taquicardia que evoluciona a bradicardia, taquicardia o fibrilación ventricular, ondas T picudas, onda P aplanada, complejo QRS ancho difuminado y bloqueo cardíaco que evoluciona a asistolia.
  • Observar si hay signos y síntomas de hiponatremia: desorientación, fasciculaciones musculares, náuseas y vómitos, retortijones abdominales, cefaleas, cambios de personalidad, crisis comiciales, letargo, fatiga, retraimiento y coma.
  • Observar si hay signos y síntomas de hipocloremia: hiperirritabilidad, tetania, excitabilidad muscular, respiraciones lentas e hipotensión.
  • Administrar suplementos prescritos de electrólitos, según corresponda.
  • Proporcionar una nutrición adecuada al desequilibrio del paciente.
  • Manejo de la hipovolemia.
  • Monitorizar signos vitales.

 

Riesgo de hipotermia (00006) r/c enfermedad o traumatismo que afecta a la regulación de la temperatura.

OBJETIVOS NOC: [0800] Termorregulación. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

  • [80012] Frecuencia del pulso radial.
  • [80013] Frecuencia respiratoria.
  • [80018] Disminución de la temperatura cutánea.

 

INTERVENCIÓN NIC: [3900] Regulación de la temperatura. Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.

Actividades:

  • Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
  • Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
  • Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Utilizar un colchón de calentamiento, mantas calientes y un ambiente cálido para elevar la temperatura corporal, según corresponda.

 

Riesgo de infección (00004) r/c traumatismo, destrucción de la integridad tisular, aumento de la exposición a agentes patógenos y procedimientos invasivos.

OBJETIVOS NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • [110113] Integridad de la piel.
  • [110111] Perfusión tisular.

 

INTERVENCIÓN NIC: [6540] Control de infecciones.

Actividades:

  • Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).
  • Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
  • Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
  • Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
  • Limitar el número de visitas, según corresponda.
  • Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
  • Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
  • Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
  • Usar guantes estériles, según corresponda.
  • Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
  • Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parenteral total.
  • Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
  • Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
  • Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
  • Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.

 

BIBLIOGRAFÍA

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