Caso clínico. Proceso de atención de enfermería en UCI, de un paciente de 44 años con traumatismo craneoencefálico (TCE) por caída accidental

 

AUTORES

1. Jorge Latorre Martínez. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.
2. Javier Martínez Nivela. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España. Planta Traumatología.
3. Esther Ripa Peralta. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.
4. María Cuartero Tolosa. Hospital universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. Consultas externas.
5. María Irene Laplana Otín. Más prevención.
6. Greta Lax Oria. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Zaragoza, España. UCI Traumatología.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico se define como la interrupción de la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral, causado por una fuerza física externa. La incidencia anual del TCE se estima en 50 millones de casos en todo el mundo, siendo la mayor causa de muerte y discapacidad en los menores de 40 años y una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial.

Paciente de 44 años que sufre TCE grave, es atendido de forma urgente por el servicio de emergencias del 061 de Aragón, trasladado al HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet) donde es estabilizado en el servicio de urgencias para finalmente llegar a la UCI. Durante su estancia hospitalaria en UCI, se realiza una valoración de enfermería mediante patrones funcionales de Marjory Gordon, y un plan de cuidados con una serie de diagnósticos de enfermería, objetivos, actividades e intervenciones que se llevarán a cabo.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, Proceso de atención de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Traumatic brain injury is defined as disruption of brain function or other evidence of brain pathology, caused by an external physical force. The annual incidence of TBI is estimated at 50 million cases worldwide, being the leading cause of death and disability in those under 40 years of age and one of the leading causes of death and disability worldwide.

A 44-year-old patient suffering from severe TBI, was treated urgently by the 061 Aragon emergency service, transferred to HUMS, where he was stabilized in the emergency service to finally reach the ICU. During his hospital stay in the ICU, a nursing assessment was carried out using Marjory Gordon’s functional patterns, as well as a care plan with a series of nursing diagnoses, objectives, activities and intervention that will be carried out.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, Nursing care process, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico se define como la interrupción de la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral, causado por una fuerza física externa. El daño cerebral de origen traumático que se produce, se debe a la lesión primaria directamente relacionada con el impacto sobre el cráneo o con el movimiento de aceleración/desaceleración y, por otra parte, a la lesión secundaria, edema, hemorragia, aumento de PIC, que se desarrolla durante los primeros días tras el accidente y que puede conllevar graves consecuencias en el pronóstico funcional^1-3.

El TCE se puede clasificar en leve, moderado o grave en función de la severidad, la clínica y el nivel de consciencia objetivado a través de la GCS (Escala de coma de Glasgow). Leve serán aquellos casos con un periodo transitorio de disminución del nivel de consciencia, dolor de cabeza, confusión o amnesia, los pacientes mejoran con rapidez y su sintomatología remite por completo. Moderado, GCS de entre 9 y 13 puntos, se produce letargia, mareo, cefalea, alteración de las funciones cognitivas, atención o memoria. Grave, aquel TCE con GCS de 3 a 8 puntos con pérdida de nivel de consciencia con lesiones neurológicas significativas, se requieren medidas de atención inmediata como el control de la vía aérea, ventilación mecánica, control de la PIC y/o neurocirugía^2,3.

La incidencia anual del TCE se estima en 50 millones de casos en todo el mundo, siendo la mayor causa de muerte y discapacidad en los menores de 40 años y una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial, con unas tasas de morbilidad y mortalidad mayores en países subdesarrollados y en vías de desarrollo^1,3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 44 años sin AP de interés que ingresa en el HUMS por caída hacia atrás desde altura de dos metros con TCE grave. El paciente es trasladado en ambulancia de SVA con estado de conciencia fluctuante hasta el servicio de urgencias del hospital donde es valorado, se procede a aislamiento de vía aérea mediante IOT y estabilizado. Se realiza TAC cerebral que revela focos de sangrado intraparenquimatoso a nivel frontal, HSA y fractura longitudinal de peñasco derecho con ocupación de celdillas mastoideas y oído medio derecho.

A la llegada a la UCI el paciente llega sedado con propofol y midazolam, intubado y conectado a respirador en modo AC/VC. Se procede a la monitorización del paciente: ECG, TA, Sat. O2, BIS, diuresis y Tª. Se canaliza vía central de acceso periférico (VCP), vía arterial, para monitorización continua de la TA, SNG y Sonda vesical (SV). El paciente deberá permanecer monitorizado en todo momento. Se realiza extracción de analítica de sangre arterial y frotis nasal, faríngeo y perianal, para cultivo por protocolo. Valorado por el servicio de neurocirugía se canaliza sensor PIC para monitorización de la PIC y PPC.

Exploración general:

TA: 122/65 mmHg, FC: 81 lpm, Sat. O2: 98%, Tº 36,7ºC, PIC: 7 mm Hg.

Patrón respiratorio controlado con VM, paciente adaptado a respirador con parámetros:

FR: 15, VT: 500, PEEP: 5 cm H2O, FiO2: 50%.

Inspección cutánea. Piel normohidratada, ligeramente fría y pálida. No se aprecian otras heridas ni contusiones en resto de cuerpo con motivo de la caída.

Exploración neurológica:

No concluyente debido al uso de sedación. El paciente no realiza apertura de ojos al dolor, presenta pupilas mióticas, isocóricas reactivas lentas, difícilmente valorable. Imposibilidad de valoración de respuesta verbal y no hay respuesta motora, no movilización de extremidades al estímulo doloroso. No existe rigidez apreciable en nuca. Escala de coma de Glasgow (GCS): 3.

El paciente inconsciente es dependiente, precisa de una suplencia total para la satisfacción de las necesidades básicas. El personal enfermero debe realizar una valoración continua del estado general para prevenir y detectar precozmente complicaciones derivadas del TCE, tratamiento y aquellas derivadas de la inconsciencia actual y consecuente inmovilidad.

 

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Durante su estancia en UCI, y debido a su estado crítico se lleva a cabo una valoración de enfermería mediante patrones funcionales de Marjory Gordon, elaboración de un Proceso de atención de enfermería (PAE) en el cual se plantea un plan de cuidados con diagnósticos de enfermería, objetivos principales según los patrones afectados en este caso, así como las actividades e intervenciones que se llevarán a cabo. El plan de cuidados a seguir está enfocado en la adecuada oxigenación del paciente, cuidado de la integridad de la piel, el control de la ansiedad y la adaptación ante el nuevo estado de salud.

Patrón percepción manejo de la salud.

En la valoración de este patrón podremos encontrar más adelante alteraciones, ya que el paciente conforme se recupere neurológicamente podrá tener dificultades para comunicarse, moverse, orientarse y percibir su nuevo estado de salud.

Patrón nutricional y metabólico.

Encontraremos problemas en la integridad cutánea, alteraciones en el mantenimiento de las necesidades calóricas, deglución, masticación, deshidratación y control de la temperatura.

Patrón de eliminación.

Alterado. La necesidad de conocer la diuresis obliga a la colocación de una SV, se deberá tener un control y realizar un seguimiento del protocolo de SV para asegurar un buen funcionamiento y minimizar el riesgo de infección urinaria. La inmovilidad a la que está sometido puede generar alteraciones en la motilidad intestinal dando un patrón de eliminación intestinal ineficaz.

Patrón de actividad y ejercicio.

La inmovilidad dependiendo del tiempo que se prolongue va a generar alteraciones en la fuerza, posición y tono muscular. La afectación neurológica que se deriva del TCE puede conllevar además plejias, parestesias y afectar a las ABVD.

Patrón reposo/sueño.

Alterado debido al estrés de la atención sanitaria y derivado de su nuevo estado de salud. Puede generar irritabilidad, desorientación o falta de concentración.

Patrón cognitivo-perceptual.

Puede verse afectado según las secuelas neurológicas. Dificultad para comprender explicaciones, generar respuestas, memoria o alteraciones de los sentidos.

Patrón autopercepción-autoconcepto.

Alterado debido a las limitaciones en la funcionalidad, ABVD y cambio de su imagen corporal. Afectada la autoestima al verse dependiente, puede generar estados de ansiedad, enfado, miedo o depresión.

Patrón rol y relaciones.

Puede verse afectado según el pronóstico y afectación general del paciente. Hasta la fecha, el paciente es padre de familia y trabajador activo, siendo parte importante de su familia y entorno social y laboral.

Patrón sexualidad- reproducción.

No valorable.

Patrón adaptación-tolerancia al estrés.

Alterado. La nueva situación afectará al paciente, debiéndose adaptar a su nuevo estado de salud.

Patrón valores y creencias.

No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NIC Y NOC

En base a la valoración realizada se establece el plan de cuidados, en el que se ha utilizado la taxonomía NANDA, NOC-NIC, ya que la implementación de los diagnósticos mejora la práctica enfermera y guía la actividad asistencial.

 

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c retención de secreciones m/p sonidos respiratorios anormales y taquipnea

OBJETIVOS NOC: [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto. Intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica.

[41102] Frecuencia respiratoria.

[41112] Saturación de oxígeno.

[41106] Volumen corriente pulmonar.

[41126] Capacidad inspiratoria.

[41132] Secreciones respiratorias.

 

INTERVENCIÓN NIC: Aspiración de las vías aéreas (3160). Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea del paciente.

Actividades:

• Realizar el lavado de manos.
• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.
• Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador.
• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
• Dejar al paciente conectado a respirador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración cerrada.

 

INTERVENCIÓN NIC: Monitorización respiratoria (3350). Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Actividades:

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
• Realizar percusión en las zonas anterior y posterior del tórax desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
• Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
• Anotar aparición, características y duración de la tos.
• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

 

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c inmovilidad en la cama.

OBJETIVOS NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membrana mucosa. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

[110111] Perfusión tisular.

[110113] Integridad de la piel.

[110104] Hidratación.

[110101] Temperatura de la piel.

[110105] Pigmentación anormal.

 

INTERVENCIÓN NIC: Cuidados del paciente encamado (0740). Fomento de la comodidad y la seguridad, así como prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Actividades:

• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
• Vigilar el estado de la piel.
• Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.

 

INTERVENCIÓN NIC: Prevención de úlceras por presión (3540). Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:

• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
• Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
• Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
• Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.

 

Ansiedad (00146) r/c cambio en el estado de salud y m/p angustia y desesperanza.

OBJETIVOS NOC: [1300] Aceptación: estado de salud. Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.

[130002] Renuncia al concepto previo de salud personal.

[130008] Reconoce la realidad de la situación de salud.

[130010] Afrontamiento de la situación de salud.

[130011] Toma de decisiones relacionadas con la salud.

[130014] Realiza las tareas de autocuidado.

[130017] Se adapta al cambio en el estado de salud.

[130020] Expresa autoestima positiva.

INTERVENCIÓN NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602). Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
• Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
• Identificar cambios en el estado físico del paciente.
• Proporcionar información a la familia/allegados acerca de los progresos del paciente, según proceda.
• Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, según corresponda.

 

OBJETIVOS NOC: [1204] Autocontrol de la ansiedad. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

[140203] Disminuye estímulos ambientales cuando está ansioso.

[140202] Elimina precursores de la ansiedad.

[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad.

[140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

[140210] Mantiene el desempeño del rol.

[140214] Refiere dormir de forma adecuada.

INTERVENCIÓN NIC: Manejo de la conducta (4350). Ayudar al paciente a controlar una conducta negativa.

Actividades:

• Consultar a la familia para establecer el nivel cognitivo basal del paciente.
• Establecer límites con el paciente.
• Establecer hábitos.
• Aumentar la actividad física, según corresponda.
• Redirigir la atención, alejándose de las fuentes de agitación.
• Alabar los esfuerzos de autocontrol.
• Proporcionar con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal.

 

Deterioro de la movilidad física (00085) r/c disminución de la fuerza muscular y rigidez articular, m/p disminución de las habilidades motoras.

OBJETIVOS NOC: [1308] Adaptación a la discapacidad física. Acciones personales para adaptarse a un problema funcional importante debido a una discapacidad física.

[130803] Se adapta a las limitaciones funcionales.

[130804] Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad.

[130808] Identifica maneras para afrontar los cambios en su vida.

[130809] Identifica el riesgo de complicaciones asociadas con la discapacidad.

[130812] Acepta la necesidad de ayuda física.

INTERVENCIÓN NIC: Mejorar el afrontamiento (5230). Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
• Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
• Proporcionar al paciente opciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados.
• Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
• Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Giner J, Mesa Galán L, Yus Teruel S, Guallar Espallargas M C, Pérez López C, Isla Guerrero A, Roda Frade J. (2022). El traumatismo craneoencefálico severo en el nuevo milenio. Nueva población y nuevo manejo. Neurología. 2022; 37(5): 383 – 389.
3. ATLS – Advanced trauma life support. 10th. ed. Chicago: American College of Surgeons, Committee on Trauma; 2018.
4. SAMUR – PC. Manual de Procedimientos SAMUR – Protección Civil. 2022. [Internet]. [Consultado 19 junio 2023] Disponible en: https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/index.html
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