Caso clínico proceso de atención de enfermería en una unidad de hematología.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. Paula Sánchez Daudén. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico. Zaragoza.
  2. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. David Fleta Canales.  Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa. Zaragoza.
  6. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Hombre de 88 años que se encuentra ingresado en la unidad de hematología debido a que sufre leucemia mieloide crónica, está actualmente recibiendo tratamiento con quimioterápicos para su enfermedad.

Tiene movilidad reducida, numerosos dolores por todo el cuerpo y gran desazón debido a la situación que está viviendo desde hace dos años, a ello hay que sumarle la importancia de su edad y que se ve muy cerca de la muerte, lo cual repercute directamente en el estado de ánimo del paciente. Apenas recibe visitas y carece de familiares exceptuando su mujer que le hagan compañía y le brinden apoyo emocional. Cuenta con múltiples carencias, tanto afectivas como físicas, para ello intentaremos por medio de un buen proceso de atención de enfermería cubrir las necesidades tan evidentes de este anciano.

PALABRAS CLAVE

Leucemia, enfermería, cuidados.

ABSTRACT

An 88-year-old man who is admitted to the hematology unit because he suffers from chronic myeloid leukemia, is currently receiving chemotherapy treatment for his disease.

He has reduced mobility, numerous pains throughout his body and great discomfort due to the situation he has been experiencing for two years. To this we must add the importance of his age and the fact thar he looks very close to death, which has a direct impact on the patient’s mood. He barely receives visitors and has no family except his wife to keep him company and provide him with emotional support.He has multiple deficiencies, both emotional and physical, to do so we will try to cover the obvious needs of this elderly person through a good nursing care process.

KEY WORDS

Leukemia, nursing, care.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente de 88 años ingresado en la unidad de hematología por leucemia mieloide crónica 1 para recibir tratamiento quimioterápico, tiene movilidad limitada, dolores en todo el cuerpo y gran desazón por la situación que vive desde hace dos años. Si sumamos la edad y la sensación de que la muerte está cerca esto hace que empeore considerablemente el estado de ánimo del paciente, por lo que se encuentra alicaído y con mucho miedo. Además, apenas tiene familia y las únicas visitas que recibe son las de su mujer, haciendo muy llamativas las carencias socioafectivas que tiene.

Desde enfermería se quiere ofrecer un plan de cuidados para mitigar dichas carencias, tanto las afectivas como las físicas

Historia clínica y entrevista con el paciente:

  • Tiene 88 años, vive con su mujer de 85, no tienen hijos y perdió a su único hermano hace 3 años por COVID.
  • Tiene hipertensión, diabetes y leucemia mieloide crónica diagnosticada dos años atrás, desde entonces recibe tratamiento con quimioterápicos.
  • Tras perder a su hermano y diagnosticarle la enfermedad se encuentra muy bajo de ánimo, además lleva 3 meses ingresado en la unidad de hematología, donde recibe muy pocas visitas.
  • Tiene grandes dolores en todo el cuerpo y hace especialmente hincapié en la espalda y las extremidades inferiores debido a la inmovilidad de estar encamado.

 

Exploración física:

  • El paciente ha perdido 2kg la última semana debido a la baja ingesta de alimentos, pesando actualmente 54,300kg.
  • La toma de constantes en cada turno está dentro del rango normal, obteniendo en la última lo siguiente:
    • Temperatura: 36,6ºC.
    • FC: 81 lpm.
    • FR: 14 rpm.
    • Glucemia capilar: 105 mg/dl (en ayunas desde la noche anterior).
    • Saturación O2: 95%.
    • TA 134/87 mmHg.

 

Uso de escalas:

La escala utilizada para comprobar el estado de ánimo del paciente es la escala de ansiedad y depresión de Goldberg2 (ANEXO I), está compuesta de dos subescalas con 9 preguntas cada una. Donde se ha obtenido un resultado positivo en la subescala de ansiedad con 4 o más respuestas afirmativas y en la subescala de depresión con 2 o más respuestas afirmativas. El paciente ha obtenido un resultado de 5 sobre 9 en la subescala de ansiedad y un resultado de 4 sobre 9 en la subescala de depresión. Por lo que tenemos un resultado positivo en ambas.

Por otra parte en cada cambio de turno se pasa la escala de dolor EVA 3 (ANEXO II) para valorar de manera adecuada si necesidad la administración de analgesia para aliviar los dolores que sufre en EEII y espalda. En el último turno hemos obtenido un valor de 7 sobre 10 por lo que procedemos a administrar la analgesia pautada y volvemos a pasar la escala al cabo de un rato para comprobar si ha sido efectiva, obteniendo un 2 sobre 10.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Respirar con normalidad: el paciente presenta las constantes dentro del rango normal para su edad.
  2. Comer y beber adecuadamente: esta necesidad se encuentra alterada debido a que la ingesta diaria se ha visto mermada por el bajo estado de ánimo y a que los alimentos no le ofrecen sabor, además de las aftas de la mucosa oral por los quimioterápicos.
  3. Eliminación de los desechos del cuerpo: esta necesidad se encuentra alterada debido a la falta de movilidad y a la escasa ingesta de líquidos y fibra en su alimentación, por ello el paciente tiene graves problemas para eliminar los desechos corporales, sufre estreñimiento crónico ya que dura desde hace varias semanas.
  4. Moverse y mantener una buena postura corporal: esta necesidad se encuentra alterada ya que no es capaz de moverse por sí mismo al haber perdido gran parte de su masa muscular y por haber permanecido tanto tiempo en cama.
  5. Dormir y descansar: esta necesidad se encuentra alterada por los constantes dolores de extremidades inferiores y espalda los cuales no le permiten conciliar bien el sueño lo que repercute en mayor cansancio y peor estado de ánimo.
  6. Vestirse y desvestirse: esta necesidad se encuentra alterada ya que el paciente carece de fuerza y buena movilidad para poder vestirse y desvestirse con autonomía.
  7. Mantener la temperatura corporal dentro de los rangos normales: temperatura basal dentro de los rangos normales 36,6.
  8. Mantener la higiene corporal: esta necesidad se encuentra alterada debido a la falta de fuerza y movilidad el paciente no puede realizar la higiene corporal bajo el sol, necesita ayuda.
  9. Prevenir los riesgos medioambientales: previamente a ingresar en el hospital el paciente no bebía, no fumaba y era capaz de reconocer los peligros para la salud que ello generaba. Además, carece de alergias conocidas.
  10. Comunicarse: vive con su mujer, nos cuenta que no les cuesta contarse el uno al otro sus preocupaciones y que a menudo mantienen conversaciones sobre lo que le ocurre.
  11. Vivir según las creencias: el paciente es creyente y se respalda en su fe como medio de escape para intentar entender el porqué de su situación actual, le resulta reconfortante pensar que todo tiene una razón.
  12. Trabajo satisfactorio: lleva muchos años jubilado, cuenta con mucho orgullo sus años en el campo.
  13. Ocio y acciones recreativas: le gusta leer el periódico por las mañanas y estar al tanto de las últimas noticias.
  14. Descubrir, aprender y satisfacer la curiosidad: esta necesidad se encuentra alterada ya que el paciente no comprende su enfermedad ni lo que ello conlleva en su vida y a menudo le causa gran estrés emocional.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC4

NANDA: Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales relacionado con una aversión hacia los alimentos manifestada por una ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas4.

NOC [1004] Estado nutricional: grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas. Dominio 2: Salud fisiológica. Clase K: Digestión y nutrición4.

Indicadores:

  • [100401] Ingesta de nutrientes, valoración inicial en la escala Likert 02: 2 (sustancial)4.

 

OBJETIVO: el paciente ingerirá los nutrientes necesarios para mantener los niveles de nutrición necesarios para el cuerpo, pasando de una valoración inicial en la escala Likert de 2(sustancial) a 4 (desviación leve del rango normal).

NIC [1100] Manejo de la nutrición: proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes4.

Actividades:

  • La enfermera determinará el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer el estado óptimo de nutrición.
  • La enfermera determinará las preferencias alimentarias del paciente para poder trasladar sus peticiones a cocina y que le brinden la oportunidad de comer alimentos que no le provoquen ningún tipo de aversión, consiguiendo así una mayor ingesta y de esta manera un mayor nivel de nutrición.
  • La enfermera ofrecerá al paciente tentempiés ricos en nutrientes como yogures y batidos proteicos que pueda tomar fuera de horas de comida y así enriquecer todavía más la nutrición de este.
  • La enfermera animará a su mujer a traer alimentos que le gusten mucho al paciente mientras siga ingresado en el hospital.

 

NANDA: Estreñimiento relacionado con una ingesta insuficiente de fibra y el deterioro de la movilidad física manifestado por heces duras y una sensación de evacuación incompleta por parte del paciente4.

NOC [0501] Eliminación intestinal: formación y evacuación de las heces. Dominio 2: salud fisiológica. Clase F: eliminación4.

Indicadores:

  • [50112] facilidad de eliminación de las heces, valoración inicial en la escala Likert 01: 2( sustancialmente comprometido4.

 

OBJETIVO: el paciente ingerir suficiente cantidad de fibra en su alimentación como para regular el tránsito intestinal y mitigar tanto como pueda el estreñimiento que sufre, pasando de una valoración inicial en la escala Likert de 2 (sustancialmente comprometido) a 5 (no comprometido).

NIC[0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal: prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal4.

Actividades:

  • La enfermera vigilará la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • La enfermera intentará que el paciente comprenda la importancia de una buena ingesta de agua y fibra en su día a día.
  • La TCAE comprobará las deposiciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda informando a la enfermera para poder actuar en consonancia.
  • La enfermera sugerirá al médico responsable del paciente el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.

 

NANDA: Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con una fuerza muscular insuficiente manifestado por la dificultad para cambiar de postura en la cama4.

NOC [2102] Nivel de dolor: intensidad del dolor referido o manifestado. Domino 5: Salud percibida. Clase V: Sintomatología4.

Indicadores:

  • [210201] Dolor referido, con una valoración inicial en la escala Likert 14: 2 (sustancial)4.

 

OBJETIVO: El paciente referirá tener menos dolor de espalda debido a la inmovilidad en la cama, pasando de una valoración inicial en la escala Likert de 2 (sustancial) a 4 (leve).

NIC [0840] Cambio de posición: colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico4.

Actividades:

  • La enfermera le explicará al paciente que se le va a cambiar de posición según corresponda.
  • La enfermera con ayuda de la TCAE colocará en la posición terapéutica especificada.
  • La enfermera con colaboración de la TCAE evitará colocar al paciente en una postura que le incremente el dolor.

 

NANDA: Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con el deterioro de salud que vive el paciente en su vida actual4.

NOC [1300] Aceptación estado de salud: acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud. Dominio 3: Salud psicosocial. Clase N: Adaptación psicosocial4.

Indicadores:

  • [130010] afrontamiento de la situación de salud, con una valoración inicial en la escala Likert 13: 2 (raramente demostrado)4.

 

OBJETIVO: El paciente demostrará un afrontamiento de su estado de salud de una manera más positiva entendiendo lo que sucede y los cambios que ello ha supuesto en su vida pasando de una valoración inicial en la escala Likert de 2 (raramente demostrado) a 4 (frecuentemente demostrado).

NIC [5230] Mejora del afrontamiento: facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles en la vida 4.

Actividades:

  • La enfermera valorará la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad.
  • La enfermera utilizará para ello un enfoque sereno y tranquilizador.
  • La enfermera alentará al paciente a verbalizar los sentimientos, percepciones y miedos.
  • La enfermera ayudará al paciente a entender el proceso de su enfermedad dándole información adecuada para su nivel de entendimiento.

 

EJECUCIÓN

Durante la estancia en hematología del paciente nos hemos ceñido al plan de cuidados establecido para él, priorizando los cuidados relacionados con el desequilibrio nutricional que padece, el estreñimiento que le provoca, el deterioro de movilidad y el dolor de espalda por estar tanto tiempo encamado y para finalizar hemos trabajado especialmente con el desasosiego que le produce no comprender la enfermedad y lo que le estaba sucediendo.

EVALUACIÓN

OBJETIVO: el paciente ingerirá los nutrientes necesarios para mantener los niveles de nutrición necesarios para el cuerpo, pasando de una valoración inicial en la escala Likert de 2 (sustancial) a 4 (desviación leve del rango normal).

  • El paciente logró ingerir los nutrientes necesarios para poder mantener un nivel de nutrición necesario para su cuerpo a través de la ingesta de alimentos que le producían menos aversión y de complementos alimenticios basados en proteínas y otros nutrientes, pasando de una valoración en la escala Likert de 2 (sustancial) a 4 (desviación leve del rango normal) por lo que nuestro resultado ha sido el que esperábamos, siendo conscientes de nuestras limitaciones con el paciente y gracias a que el objetivo se había planteado desde un punto no excesivamente ambicioso.

 

OBJETIVO: el paciente ingerirá suficiente cantidad de fibra en su alimentación como para regular el tránsito intestinal y mitigar tanto como pueda el estreñimiento que sufre, pasando de una valoración en la escala Likert de 2 (sustancialmente comprometido) a 5 (no comprometido).

  • El paciente consiguió regular su tránsito intestinal alcanzando una deposición diaria de consistencia aceptable gracias a la ingesta de una mayor cantidad de fibra en su alimentación, una mayor ingesta de agua y con la ayuda de un sobre de Plantaben diario a la hora del desayuno, pasando así de una valoración inicial en la escala Likert de 2 ( sustancialmente comprometido) a un 5 (no comprometido), por lo que el resultado ha sido plenamente satisfactorio.

 

OBJETIVO: el paciente referirá tener menos dolor de espalda debido a la inmovilidad en la cama realizando los cambios posturales necesarios, intentando evitar así la administración de analgesia, pasando de una valoración inicial en la escala Likert de 2 (sustancial) a 4(leve).

  • El paciente ha referido menor grado de dolor de espalda gracias a los cambios posturales realizados por parte de enfermería y TCAES, pasando de una puntuación inicial en la escala Likert de 2 (sustancial) a 3 (moderado), por lo que nuestro resultado no ha sido el esperado, teniendo que administrar analgesia para conseguir una puntuación final de 5 (ninguna).

 

OBJETIVO: el paciente demostrará un afrontamiento de su estado de salud de la manera más positiva entendiendo lo que sucede y los cambios que ello ha supuesto en su vida diaria, pasando de una valoración inicial en la escala Likert de 2 (raramente demostrado) a 4 (frecuentemente demostrado).

  • El paciente ha demostrado una mejoría en el afrontamiento de su enfermedad de manera más positiva, gracias a que, tras haberle explicado en que consistía su enfermedad, como se trata y todo lo que puede suceder a lo largo de la misma lo ha entendido mejor y es capaz de hacerle frente de otra manera, pasando de una puntuación en la escala Likert de 2 (raramente demostrado) a 4 (frecuentemente demostrado), siendo así un resultado satisfactorio.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Si usted tiene leucemia mieloide crónica (CML) [Internet]. [citado 7 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/tipos/leucemia-mieloide-cronica/si-usted-tiene-leucemia-mieloide-cronica.html
  2. S_MENTAL8.pdf [Internet]. [citado 7 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/d4256655-0f04-11de-9de1-998efb13096d/S_MENTAL8.pdf
  3. Academia I. Escala EVA, ¿Cómo Interpretar el Dolor del Paciente? [Internet]. IFSES. 2022 [citado 31 de enero de 2024]. Disponible en: https://ifses.es/escala-eva/
  4. NNNConsult [Internet]. [citado 15 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS

ANEXO I:

ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG (EADG DEPRESIÓN DE GOLDBERG).

SUBESCALA DE ANSIEDAD.

1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? (Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando)

5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores y diarrea? (síntomas vegetativos)
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?

TOTAL ANSIEDAD = _______ .

SUBESCALA DE DEPRESIÓN.

1. ¿Se ha sentido con poca energía?
2. ¿Ha perdido Vd. el interés por las cosas?
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4. ¿Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas? (Si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. ¿Se ha sentido Vd. enlentecido?
9. ¿Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas?

TOTAL DEPRESIÓN =_______.

 

ANEXO II:

Escala EVA del dolor:

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