Caso clínico. Proceso de atención de enfermería para un paciente con enfermedad de Crohn.

27 noviembre 2021

AUTORES

Francisca Javiera González Rivera. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería.
Irene Nivela Herrero. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Dirección y Gestión de Unidades de Enfermería.
Shannon Amy Rogers Paniza. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Elodia Armanda Fernández Pedrosa. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Máster Universitario en Enfermería de urgencias, emergencias y críticos.
Laura Pilar Paterna Valenzuela. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
María Eugenia Rodríguez Capote. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

La enfermedad de Crohn es una afectación crónica del tubo digestivo de causa multifactorial que afecta sobre todo en la adolescencia y en el adulto joven. Su incidencia ha aumentado considerablemente en los últimos años, generado por el aumento del consumo de azúcares refinados, carnes rojas y alimentos procesados. Su presentación crónica con exacerbaciones determina la aparición de complicaciones que generan un grado variable de discapacidad. Por tanto, la promoción mediante la educación sobre una dieta equilibrada es fundamental para prevenir su aparición.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad inflamatoria, enfermedad de Crohn, dieta.

ABSTRACT

Crohn’s disease is a young chronic affectation of the digestive tract with a multifactorial cause that affects mainly adolescents and adults. Its incidence has increased considerably in recent years, generated by the increased consumption of refined sugars, red meat and processed foods. Its chronic presentation with exacerbations determines the appearance of complications that generate a variable degree of disability. Therefore, promotion through education on a balanced diet is essential to prevent its occurrence.

KEY WORDS

Inflammatory disease, Crohn’s disease, diet.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad inflamatoria crónica intestinal engloba un conjunto de patologías inflamatorias del intestino de causas conocidas que pueden ser por infección, factores físicos, químicos (como el tabaco, AINEs, anticonceptivos), inmunológicos o genéticos. Asimismo, puede no tener etiología filiada y sin factor causal asociado. La mayor incidencia ocurre en la adolescencia y el adulto joven. Uno de los fenotipos más frecuentes es la Enfermedad de Crohn (EC)³.

La EC hay una afectación de todo el tubo digestivo desde la boca hasta el ano, donde la zona más frecuente de lesiones es el íleon y el colon. La inflamación es transmural, es decir, afecta a todas las capas del intestino, cuya distribución es discontinua. Clínicamente, se expresa con diarrea, dolor abdominal que no cede con la deposición, caquexia y pérdida de peso².

Tiene un curso crónico con exacerbaciones que determina en el tiempo la aparición de complicaciones que generan un grado variable de discapacidad. Entre ellas se encuentran obstrucciones, fisuras, fístulas o abscesos si se infectan estas últimas³.

En cuanto al diagnóstico, se realiza a través de la realización de una colonoscopia que se puede complementar el estudio a través de la ecografía abdominal y la resonancia magnética³.

Su incidencia ha aumentado considerablemente en las últimas décadas debido al alto consumo de grasas, carbohidratos refinados, azúcar, carnes rojas y alimentos procesados. Por tanto, es fundamental la información a la población de una dieta saludable, ya que no existe una cirugía curativa. Existen dietas de eliminación que favorecen la inducción y la mantención de la remisión, sin embargo, requieren mayor evidencia científicas para su recomendación^1,2.

MÉTODO

Se elabora un plan de cuidado individualizado para un paciente con enfermedad de Crohn, aplicando la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

OBJETIVO

Garantizar unos cuidados integrales e individualizados para mejorar el estado de salud y prevenir complicaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 59 años de edad que refiere dolor abdominal intenso desde hace un día con aumento considerable del número de deposiciones. Refiere expulsar gases con normalidad. Heces líquidas, en las que no se aprecia sangre ni moco. Estas últimas semanas no ha tenido cambios en el ritmo deposicional. No fiebre. No ha ingerido AINEs.

EXPLORACIÓN GENERAL:

– Constantes vitales: frecuencia cardiaca: 119 p.m., temperatura: 36,8ºC cutánea, saturación de Oxígeno: 100 % basal. Tensión arterial: 152/85 mmHg.

-Consciente y orientado. Eupneico en reposo.

-AC: Tonos cardiacos rítmicos. No soplos ni extratonos.

-AP: normofonesis en todos los campos pulmonares.

-ABD: abdomen con distensión generalizada, doloroso a la palpación. Percusión timpánica. No se aprecia masas.

-EEII: no hay edemas. Pulsos pedios conservados y simétricos.

-Exploración neurológica: consciente y orientado en persona, tiempo y espacio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-Analítica sanguínea: sin alteraciones significativas.

-Rx tórax: Silueta cardiomediastínica dentro de la normalidad.

-TAC abdominal: leve distensión difusa de asas de intestino delgado (yeyuno-íleon) de hasta 35 mm de calibre, con cambio de calibre en íleon distal coincidiendo con segmento de engrosamiento mural de uno 60 mm de longitud, en relación con enfermedad inflamatoria crónica con mínimos signos de actividad inflamatoria. No hay neumoperitoneo ni colecciones intraabdominales.

-PCR covid 19: negativo.

PLAN:

Se decide pasar al área de observación de urgencias con reposición de líquidos, analgesia y dieta baja en residuos.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN:

Se realiza la valoración de este caso en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson.

1.RESPIRACIÓN. Respirar normalmente: relleno capilar adecuado y saturación basal 100%.

2.ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente: el paciente es autónomo para satisfacer esta necesidad.

3.ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales: presenta cuadro de diarrea.

4.MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas: no presenta alteración para esta necesidad.

5.REPOSO Y SUEÑO. Dormir y descansar: no presenta alteración para esta necesidad.

6.VESTIRSE/DESVESTIRSE. Escoger ropa adecuada: no presenta alteración para esta necesidad.

7.TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: afebril.

8.HIGIENE/PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: buen estado de la piel, color e hidratación adecuada. No presenta edemas.

9.SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: no presenta alteración para esta necesidad

10.COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Refiere bajo estado de ánimo y estrés en relación con su enfermedad.

11.CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: no constan datos.

12.TRABAJAR Y REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: no constan datos.

13.OCIO. Participar en actividades recreativas: no constan datos.

14.APRENDER. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: no constan datos.

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN

En base a la valoración realizada anteriormente, se realiza el diagnóstico y planificación de enfermería de aquellas necesidades que se encuentran alteradas. Para ello, se utiliza la taxonomía NANDA, NIC y NOC^4,5,6.

Diarrea (00013) r/c inflamación intestinal m/p aumento del número de deposiciones y calambres intestinales.

RESULTADOS: Continencia intestinal (0500):

Indicadores:

Identifica la urgencia para defecar: 5, siempre demostrado.
Evaluación de las heces predecible: 4, frecuentemente demostrado.
Evacuación normal de heces, al menos cada 3 días: 3, a veces demostrado.
Mantiene el control de la eliminación de heces: 3, a veces demostrado.
Ingiere una cantidad de líquidos adecuada: 3, a veces demostrado.
Control de la cantidad y la consistencia de las heces: 4, frecuentemente demostrado.

INTERVENCIONES: Manejo de la diarrea (0460):

Determinar la frecuencia y características de las heces.
Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes, y añadir fibras de forma gradual.
Evaluar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional.
Instruir sobre dietas pobres en fibra, ricas en proteínas y de alto valor calórico.
Practicar acciones que supongan un descanso intestinal.

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biológicos m/p dolor abdominal.

RESULTADOS: Control del dolor (01605).

Indicadores:

Reconoce el comienzo del dolor: 4, frecuentemente demostrado.
Reconoce factores causales: 5, siempre demostrado.
Utiliza analgésicos de forma apropiada: 4, frecuentemente demostrado.
Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario: 4, frecuentemente demostrado.
Reconoce síntomas asociados al dolor: 4, frecuentemente demostrado.
Refiere dolor controlado: 3, a veces demostrado.

INTERVENCIONES: Manejo del dolor (1400).

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Explorar el uso actual del paciente de métodos farmacológicos de alivio del dolor.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
Fomentar periodos de descanso/sueño adecuado que faciliten el alivio del dolor.

Deterioro de la regulación del estado de ánimo (00241) r/c multicausalidad de la enfermedad basal m/p autoestima afectada, actitud triste.

RESULTADOS: Autoestima (1205).

Indicadores:

Verbalizaciones de autoaceptación: 3, a veces positivo.
Aceptación de las propias limitaciones: 3, a veces positivo.
Respeto por los demás: 5, siempre positivo.
Comunicación abierta: 5, siempre positivo.
Mantenimiento del cuidado/higiene personal: 5, siempre positivo.
Sentimientos sobre su propia persona: 3, a veces positivo.

INTERVENCIONES: Potenciación de la autoestima (5400).

Actividades:

Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
Animar al paciente a evaluar su propia conducta.
Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente.

INTERVENCIONES: Escucha activa (4920).

Actividades:

Mostrar interés en el paciente.
Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
Verificar la compresión del mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

CONCLUSIÓN

Durante 24h de evolución del paciente en el área de observación en urgencias, el dolor es remitido con analgésicos y el número de deposiciones líquidas disminuye. El paciente es dado de alta a domicilio con pauta de dieta blanda y vigilancia de la evolución de la reagudización de su patología de base.

En los pacientes con enfermedad inflamatoria es esencial la educación de medidas higiénico-dietéticas, evitando aquellos factores de riesgo que pueden iniciar o empeorar el cuadro inflamatorio.

BIBLIOGRAFÍA

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