Caso clínico: proceso de atención enfermero de una puérpera con sospecha de proceso tromboembólico.

AUTORES

1. María Rodríguez Sánchez. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Sandra Peña del Buen. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Alba García Castillo. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Alejandra-Inés Franco Villalba. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

El puerperio es un estado fisiológico en el que suceden los cambios necesarios para que el cuerpo de la mujer vuelva al estado pregestacional. El útero va involucionando hasta volver a hacerse intrapélvico y el resto de sistemas y aparatos del organismo se ven modificados poco a poco para volver a la normalidad.

 

Es una etapa procoagulante donde los factores de coagulación están alterados, por lo que es fundamental realizar actividades preventivas como la deambulación precoz tras el parto ya sea vía vaginal o mediante cesárea evitando el reposo absoluto tanto en el hospital como en el domicilio.

 

Ante gestaciones donde la mujer tiene factores de riesgo para desarrollar enfermedades tromboembólicas es importante iniciar tratamiento profiláctico. El tratamiento de elección es la heparina de bajo peso molecular, durante la gestación y el puerperio.

 

PALABRAS CLAVE

 

Puerperio, fenómenos tromboembólicos, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

 

The puerperium is a physiological state in which the necessary changes occur for the woman’s body to return to the pre-pregnancy state. The uterus regresses until it becomes intrapelvic again and the rest of the body’s systems and apparatus are gradually modified to return to normal.

 

It is a procoagulant stage where coagulation factors are altered, so it is essential to carry out preventive activities such as early ambulation after delivery, either vaginally or by cesarean section, avoiding complete rest both in the hospital and at home.

 

Before pregnancies where the woman has risk factors for developing thromboembolic diseases, it is important to start prophylactic treatment. The treatment of choice is low molecular weight heparin, during pregnancy and the puerperium.

 

KEY WORDS

Puerperium, thromboembolic phenomena, care plan, NANDA, NOC, NIC.

 

INTRODUCCIÓN

 

El puerperio es el periodo que acontece después del parto. Clásicamente abarca desde el final del alumbramiento hasta pasados 40 días de este, sin embargo para algunos autores este periodo se alargaría hasta la aparición de la primera menstruación tras el parto.¹

 

Es un proceso fisiológico, en el cual van tener lugar modificaciones tanto físicas como psicológicas, en todos los órganos y sistemas. Es la etapa en la que el cuerpo de la mujer sufre los cambios pertinentes para involucionar y volver al estado previo al embarazo. También se inicia la lactancia materna en aquellas ocasiones que la puérpera lo desee.^1,2

 

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) divide este periodo en tres partes:³

 

• El puerperio inmediato, que comprende todo lo que ocurra en las primeras 24 horas tras el parto.
• El puerperio clínico, pasadas las primeras 24 horas hasta el alta al domicilio. Días que pueden variar dependiendo del tipo de parto ocurrido.
• El puerperio tardío, ya en el domicilio, la SEGO lo alarga hasta que aparece la primera menstruación.

 

En el mundo ocurren unas 830 muertes de mujeres, en relación al embarazo, parto y puerperio. Las principales causas en países desarrollados son la hipertensión en el embarazo (16.1%), el tromboembolismo pulmonar (TEP) (14.9%) y la hemorragia obstétrica (13.4%). ⁴

 

Tanto en el embarazo como en el puerperio se producen cambios como hemos comentado anteriormente, entre ellos cabe resaltar las alteraciones fisiológicas que aparecen en los mecanismos de coagulación. Los cambios más importantes son el aumento de los factores de coagulación, el aumento de agregación plaquetaria y la disminución del sistema fibrinolítico hacia el final del embarazo. Todo ello predispone a las mujeres en esta etapa de la vida a sufrir estados tromboembólicos con mayor probabilidad que en mujeres no gestantes de sus mismas características, hasta la semana 12 posparto.^4,5

 

Podemos afirmar que el consumo plaquetario durante el embarazo aumenta, pero es un consumo compensado, y también observamos cambios en la morfología plaquetaria. ⁵

 

El puerperio es una situación con pérdida sanguínea, pérdida que va disminuyendo conforme avanzan los días, gracias a la hemostasia que realiza nuestro cuerpo. Una hemostasia normal depende de 3 variables, el recuento plaquetario, el vaso sanguíneo afecto y los factores de coagulación (entre ellos el factor I fibrinógeno, el factor II protrombina, el factor III tromboplastina, el factor IV calcio…), que como hemos visto están aumentados hacia el final del embarazo y el puerperio, salvo la antitrombina que no varía su valor y la proteína S, que en el tercer trimestre de gestación la encontramos disminuida.⁵

 

Profundizando un poco más en los cambios relativos a los factores de coagulación. El fibrinógeno y el factor VIII aumentan alrededor de las 48 horas, permaneciendo elevados una semana, otros factores disminuyen desde el primer día posparto. La actividad fibrinolítica plasmática disminuida al final del embarazo, aumenta notablemente tras el parto hasta alcanzar los valores normales pregestacionales, y así se mantiene el sistema de coagulación en equilibrio.²

 

Por todos estos factores el riesgo trombogénico es hasta 6 veces mayor en el puerperio, por ello es preciso que la puérpera mantenga un reposo relativo las dos primeras semanas posparto, acompañado de deambulación precoz. Se recomienda levantarse de la cama en las 12 horas posteriores al parto vaginal y en las 24 horas primeras ante una cesárea. Se evita así no solo el riesgo vascular tromboembólico, sino también complicaciones de otros sistemas como el digestivo o urinario, y se favorece la expulsión de los loquios.^2,6

 

El embarazo y puerperio, las trombofilias hereditarias, el uso de anticoncepción oral, neoplasias, arteriopatías inflamatorias e infecciones son los principales factores de riesgo para la oclusión trombótica de las venas encefálicas. Aun así, todas las enfermedades tromboembólicas son más frecuentes en el puerperio, aunque su incidencia está en disminución, que en el embarazo.^7,8

 

El tromboembolismo venoso, ya sea por trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar (EP), aparece en 1 de cada 1000 gestaciones. La incidencia es de 4 a 5 veces mayor en gestantes que en mujeres no gestantes. Los avances en diagnóstico y tratamiento del TEP son avanzados, sin embargo sigue siendo una de las causa más frecuentes de muerte materna, con un 35% de probabilidad de muerte si no se instaura tratamiento. La muerte suele ocurrir en la primera hora desde que aparece el TEP y en las primeras 24 horas posparto, por ellos es imprescindible una vigilancia durante estas primeras horas para poder instaurar el tratamiento lo más rápido posible ante una sospecha de TEP.⁴

 

Otro evento trombogénico son las trombosis venosas cerebrales (TVC), que en más del 50% de las veces están asociadas al embarazo o puerperio y se clasifican como trombosis venosas cerebrales puerperales.⁶

 

Las trombosis cerebrales pueden pasar desapercibidas, ya que muchas veces son asintomáticas y conllevan un abanico clínico muy amplio, solo el 40% de los casos cuenta con déficit neurológico focal.La mayoría de las veces se definen inicialmente como migrañas, tumores o infartos cerebrales, preeclampsias o encefalitis herpéticas.^6,9

 

El tratamiento ante trombosis cerebral consta principalmente de tratamiento con anticoagulantes y trombolisis. La mortalidad se produce generalmente por lesiones cerebrales y se establece entre el 5 y el 30%. Es más habitual ante hemorragias masivas, infecciones, convulsiones sin controlar, embolismo pulmonar…⁶

 

Otro defecto isquémicos, como la trombosis venosa del seno sagital asociada a trastornos hipertensivos del embarazo, son fácilmente identificables con las técnicas de la actualidad y suelen revertir con tratamiento anticoagulante. No son muy frecuentes, alrededor del 2%. Y se suelen diagnosticar hacia el final de la gestación o en el puerperio. Ante gestaciones posteriores se recomienda utilizar ácido acetil salicílico como prevención.¹⁰

 

La púrpura trombocitopénica trombótica es otro evento que podemos encontrar en la gestación y el periodo posparto. El 10% de los casos ocurre en estas mujeres.¹¹

 

Como tratamiento fundamental en el riesgo de enfermedad tromboembólica en el embarazo se utilizan heparinas de bajo peso molecular. Tratamiento que se instaura para la utilización durante todo el embarazo y el puerperio.¹²

 

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

 

Paciente puérpera de 37 años que vive con su marido. Parto normal hace cuatro días. Alta del hospital hace un día. Acude a urgencias de maternidad por sensación de mareo y falta de coordinación de un día de evolución. Acompañada por marido que refiere gran preocupación por su mujer, la nota “rara”. Comenta situaciones de pérdida de memoria desde ayer, no sabe a qué hora ha dado de mamar al bebe por última vez. Presenta cefalea.

 

Se sospecha de accidente isquémico favorecido por el estado de hipercoagulabilidad durante el puerperio. Se traslada a hospital general para valoración neurológica y se procede a su ingreso.

 

DATOS CLÍNICOS:

• Edad: 37 años.
• Paridad: G3P2A1.
• Nacionalidad: española.
• Alergias: No alergias conocidas hasta la fecha.
• Antecedentes personales: sin interés.
• Antecedentes familiares: padre diabético.
• Medicamentos: ácido fólico, hierro.

 

VALORACIÓN CLÍNICA:

• Peso: 61 Kg.
• Talla: 165 cm.
• TA: 112/65.
• FC: 72 lpm.
• FR: 16 rpm
• Sat O2: 99%.
• Tª: 36.2ºC.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON¹³

1. Respiración y circulación. Respiración normal. Posible alteración circulatoria para la que se administra heparina de bajo peso molecular por orden médica.
2. Alimentación e hidratación. No precisa ayuda.
3. Eliminación. Normal. No precisa ayuda.
4. Movilidad. Dificultad para la deambulación por sensación de mareo.
5. Reposo/sueño. Refiere 4 días de descanso ineficaz tras parto.
6. Vestirse/desvestirse. Dificultad para desvestirse, necesita ayuda.
7. Termorregulación. Normal.
8. Higiene y estado de la piel. Buena higiene. Actualmente necesita ayuda por sensación de mareo.
9. Seguridad. Consciente, ligero estado de confusión, que precisa ayuda.
10. Comunicación. Dificultad para expresar ideas.
11. Creencias y valores. No practicante.
12. Autorrealización. Situación laboral, baja maternal.
13. Actividades recreativas y ocio. No dispone de tiempo por estar en periodo de crianza.
14. Aprendizaje. Mala disposición por estado mental confuso.

 

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA-NIC-NOC^14-16

 

• 00102 Déficit de autocuidado, alimentación.

Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación.

Factores relacionados: Deterioro perceptual o cognitivo.

NOC: 00300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria.

NIC: 1803 Ayuda con los autocuidados, alimentación.

 

Actividades:

Proporcionar alivio adecuado del dolor antes de las comidas, si procede.

Colocar al paciente en una posición cómoda.

Proporcionar dispositivos de adaptación para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo (asas largas, asas con una circunferencia grande o pequeñas correas en los utensilios), si es necesario.

 

• 00085 Deterioro de la movilidad física.

Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una extremidad.

 

Factores relacionados: Deterioro sensorioperceptivo.

NOC: 208 Nivel de movilidad.

NIC: 1800 Ayuda al autocuidado.

Actividades:

Comprobar la capacidad del paciente para realizar autocuidados independientes.

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos para la adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.

 

• 00095 Deterioro del patrón de sueño.

Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.

Factores relacionados: Pensamientos repetitivos antes del sueño; Temor; Ansiedad.

NOC: 3 Descanso; 1402 Control de la ansiedad.

NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).

 

• 00146 Ansiedad.

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.

Factores relacionados: Amenaza de muerte; Amenaza de cambio en el estado de salud.

NOC: 1300 Aceptación estado de salud; 1402 Control de la ansiedad.

NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades:

Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo social.

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad.

Actividades:

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

 

• 00051 Deterioro de la comunicación verbal.

 

Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos.

Factores relacionados: Disminución de la circulación cerebral.

NOC: 902 Capacidad de comunicación.

NIC: 4920 Escucha activa.

Actividades:

Establecer el propósito de la interacción.

Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.

Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.

Verificar la comprensión del mensaje.

 

• 00058 Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el lactante/niño.

 

• 00075 Disposición para mejorar el Afrontamiento familiar.

 

CONCLUSIÓN

 

El embarazo y el puerperio es un estado donde ocurren muchos cambios en el organismo de las mujeres, la alteración de la coagulación fisiológica, puede ocasionar procesos tromboembólicos. Es vital estar alerta para poder detectar de forma precoz cualquier cambio de consideración patológica y así poder instaurar un tratamiento lo antes posible que evite el deterioro de la salud de la mujer.

 

Es fundamental tanto para estos eventos trombóticos, como para cualquier otro, una correcta y adecuada actuación de enfermería reconociendo los diagnósticos enfermeros que pueden verse alterados dependiendo de cada proceso y estableciendo los resultados que queremos que consiga el paciente y las intervenciones y actividades necesarias para alcanzarlos. Esto se consigue realizando un proceso de atención de enfermería, proceso centrado en el paciente, individualizado, para poder identificar los problemas prioritarios y poder favorecer el aporte de unos cuidados de enfermería adecuados al paciente y de calidad.

 

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