Caso clínico. Proceso enfermero a paciente geriátrico con bronquitis

26 marzo 2024

AUTORES

  1. Paula Millán Agut. Enfermera del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Lorena Sisamón López. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Daniel Aparicio López. Médico Residente de Cirugía General en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Jorge Chóliz Ezquerro. Médico Residente de Cirugía General en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Aroa Berrozpide Berrueta. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Paloma Aznar Gabás. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

En el siguiente artículo se describe un caso clínico de una mujer de 88 años que lleva dos días con tos con expectoración, además se cansa con pequeños esfuerzos y siente que le falta el aire (disnea de esfuerzo). Además, en los últimos días se le han inflamado las piernas.

Tras la entrevista se describirá el caso en base de las 14 necesidades básicas descritas por virginia Henderson, así como la interpretación de los datos y su clasificación según NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Evaluación geriátrica, geriatría, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

The following article describes a clinical case of a 88-year-old woman who has been coughing whit expectation for two days, and she gets tired which small efforts and feels that she id short of air (stress dyspnea). In addition, his legs have been swollen in the last few days.

After the interview will be described the case based on the 14 basic needs described by Virginia Henderson as well as the interpretation of the data ant it’s classification according to NANDA, NOC and NIC.

KEY WORDS

Geriatric assessment, geriatrics, standardized nursing terminology.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

  • UNIDAD DE ENFERMERÍA: 5ª Planta.
  • Fecha de ingreso: XX/ 01/ 2020
  • Procedente de: Urgencias.
  • Fecha de valoración: XX/ 01/ 2020.
  • Edad: 88 años.
  • Estado civil: Viuda.
  • Persona/s con la/s que convive: Hijo y nieto.
  • Situación laboral: Jubilada.
  • Persona que proporciona la información: La paciente.
  • DIAGNÓSTICO MÉDICO: Bronquitis.

 

MOTIVO DEL INGRESO: Lleva dos días con tos con expectoración, además se cansa con pequeños esfuerzos y siente que le falta el aire (disnea de esfuerzo). Además, en los últimos días se le han inflamado las piernas.

ALERGIAS CONOCIDAS: Ninguna.

ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL: Paciente con clínica de 48 horas de evolución de tos no productiva, disnea progresiva hasta ser de mínimos esfuerzos y edemas en EEII. No fiebre termometrada, no dolor torácico, no ortopnea, no clínica abdominal, ni miccional, ni otra clínica de interés.

Vacunada de la gripe (Ver anexo 1).

MEDICACIÓN HABITUAL: Omeprazol 20 (1-0-0), Sintrom según pauta, Furosemida 40 (10, 5-0), Bisoprolol 5 (1-0-1), Valsartán 160 (1-0-0), Fluoxetina 20 (1-0-0), Lormetazepam 2 (0-0-1) (Ver anexo 2).

ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS: HTA, obesidad, hemorroides, AC x FA, Insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa crónica, síndrome depresivo (Ver anexo 3). Fx peroné (ver anexo 4).

TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO: Salbutamol 2,5 mg INH/ Nebulizador, Ipratropio

Brom. 500mcg monodosis (NEB), Furosemida 20mg/ 2ml AMP, Piperacilina/Tazobactam 4/0,5g VIAL, Tiaprida 100mg/2ml AMP, Acenocumarol 4 mg COMP, Acetilcisteína 200 mg SOBRES, Bisoprolol 5mg COMP, Enoxaparina rovi 60mg/0,6 ml JERINGA, Fluoxetina 20mg.

CAPS, Lormetazepam 2 mg COMP, Pantoprazol 40 mg COMP gastro, Valsartan 40mg COMP.

VALORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales:

TA: 144/110 mmHg.

FC: 82 l.p.m. FR: 24 r.p.m.

Tª: 36,6º C.

Sat O2: 83%.

  • Exploración física: Peso: 85 Kg Talla: 1,65 cm IMC: 31.22
  • Escalas: NORTON: 17 EVA: 2 DOWNTON: 6
  • Estado de la piel: Seca, pero en buen estado.

 

Mujer de 88 años ingresa en urgencias con una clínica mantenida durante 48 horas de evolución por taquipnea y disnea con pequeños esfuerzos. Además, presenta edemas con fóvea pretibiales en las extremidades inferiores.

A la valoración se le toman las constantes habituales las cuales manifiestan una tensión alta (dato no destacable ya que la paciente sufre de hipertensión), saturación al 89%; en urgencias se encontraba a 83% de saturación, por lo que con la administración de gafas nasales con O2 ha mejorado. También ha manifestado 2 en la escala EVA con “dolor suave” en las extremidades inferiores.

El resto de las constantes y datos recogidos durante la valoración física han sido estables. Además, trae su medicación habitual en domicilio al hospital.

La paciente durante la anamnesis se ha mantenido abierta y comunicativa en todo momento. Manifiesta sentirse “más fatigada de lo normal” con pequeños esfuerzos en las ABVD, como por ejemplo ir al lavabo. Además, ha comenzado a tener tos con expectoración espesa pero sin color “transparentes”. Nunca ha fumado.

En su domicilio no sigue ningún tipo de dieta “le gusta comer de todo”, aun así, comenta que le gustan más los alimentos blandos (purés) ya que lleva una prótesis dental que se le mueve y está rota en algunos sitios, por lo que según que alimentos le cuestan de masticar. Nos dice que no suele tener mucho apetito ni tampoco mucha sed “no bebe todo el agua que debería”, nos da la cifra aproximada de 1 – 1,5 L de agua.

Por su domicilio se desplaza con bastón, aunque como se cansa mucho, manifiesta no salir mucho de casa. También nos dice que suele levantarse tarde de la cama. A veces le cuesta llegar al baño cuando siente ganas de orinar (“se le escapa”) por lo que lleva durante todo el día una braguita – pañal. Además, debido a que en su medicación habitual se encuentran diuréticos (furosemida 40mg), va con mucha frecuencia. Muchas veces a causa de esto, no suele dormir “del tirón” porque se levanta varias veces a cambiarse la braguita – pañal, a pesar de tomar medicación para dormir. Sin embargo, nos dice que “duerme muy bien y no se siente cansada”.

En cuanto a la eliminación intestinal manifiesta no tener ningún problema, suele hacer 1 deposición diaria y de aspecto normal.

Para las actividades básicas de la vida diaria no suele necesitar ayuda. Se viste y arregla ella sola poco a poco aunque para ponerse los calcetines y zapatos necesita la ayuda de su hijo o nieto (personas con las que convive) debido a su movilidad reducida; realiza correctamente la higiene pero para la espalda también necesita una ayuda parcial por su movilidad.

Ha comenzado a tener problemas de vista por lo que le cuesta leer revistas o periódicos, actividad que le gustaba realizar. También le gusta salir al jardín a regar sus flores y cuidar de sus plantas. Manifiesta tener pocas actividades con las que disfrute, nos dice que lleva un tiempo sintiéndose muy triste y sola, incluso en ocasiones, se pone a llorar (toma medicación para la depresión).

Una de las pocas cosas por las que sí sale es para ir a misa los Domingos, es muy creyente.

Durante su ingreso, se le recetan inhaladores para mejorar su respiración, no comenta que nunca los ha utilizado y no sabe cómo hacerlo, pero se muestra colaborativa al aprender.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR NORMALMENTE.

Manifestaciones de independencia:

No fuma.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Tos con expectoración espesa.

Respiración alterada (Fatiga).

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

Manifestaciones de independencia:

Come de todo (Dieta basal).

Sin dificultades para tragar.

Manifestaciones de dependencia:

Bebe aproximadamente 1 – 1,5L de agua diaria.

Datos que deben considerarse:

Le gustan los purés y la comida blanda.

No tiene mucho apetito.

Lleva una prótesis dental que está rota y se le mueve.

IMC: 31.22

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES.

Manifestaciones de independencia:

1 deposición diaria.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Se le escapa la orina.

Lleva braguita – pañal.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS.

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No sale de casa (No tiene ganas).

Datos que deben considerarse:

Utiliza bastón como ayuda para la movilización.

5. DORMIR Y DESCANSAR.

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Toma medicación para dormir (Lormetazepam).

Se despierta varias veces para cambiarse la braguita – pañal.

6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Manifestaciones de independencia:

Se viste ella sola poco a poco.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Necesita ayuda para ponerse los zapatos y calcetines.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE.

Manifestaciones de independencia:

Sin alteraciones en la temperatura corporal (afebril).

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL.

Manifestaciones de independencia:

Higiene corporal adecuada.

Mucosas bucales normales.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Piel de estado seco.

Necesita ayuda en el baño (movilidad reducida para lavarse el cuerpo).

9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS.

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

La paciente no sabe cómo utilizar los inhaladores de cámara que se le han recetado nuevos durante el ingreso.

Datos que deben considerarse:

Trae la medicación que se toma en su domicilio al hospital.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.

Manifestaciones de independencia:

Expresa abiertamente sus sentimientos, aunque no sean positivos.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

Manifiesta sentirse muy triste y desanimada.

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS.

Manifestaciones de independencia:

Manifiesta ser creyente cristiana.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

12. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL.

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No sale casi de casa.

Le gusta regar sus flores del jardín.

14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES.

Manifestaciones de independencia:

No se observan.

Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

Datos que deben considerarse:

No se observan.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Paciente ingresada por problemas respiratorios y edemas en las extremidades inferiores durante las últimas 48 horas.

Presenta tos con expectoración espesa e incolora probablemente debido a una disnea por esfuerzo. Como consecuencia tiene que aprender a utilizar los nuevos inhaladores de cámara que se le han recetado y nunca ha utilizado y no tiene los conocimientos suficientes. También le puede ser útil la realización de ejercicios respiratorios para incrementar su capacidad pulmonar.

Por lo que se vigilará cada turno las constantes, para controlar su hipertensión (144/77 al ingreso) y su baja saturación (89% sin O2).

Debido a la utilización de una dentadura que no se le adapta bien y se le mueve, prefiere comer alimentos blandos, aunque en pocas cantidades ya que dice no tener mucho apetito últimamente. Esto puede ser debido a la dentadura o a su baja autoestima.

A pesar de no tener mucho apetito presenta un IMC elevado, lo que demuestra un principio de obesidad. A esto se le suma la intolerancia a la actividad que presenta la paciente en parte por “falta de ganas”

No bebe los suficientes líquidos diarios aunque ella sabe cuál es la cantidad que debería beber.

En cuanto a la eliminación, padece una incontinencia urinaria por la cual usa una braguita – pañal. A esto se le suma la toma de diuréticos que le aumentan las ganas de miccionar diariamente.

En cuanto a la eliminación intestinal, de momento no existe riesgo de estreñimiento ya que realiza una deposición diaria.

Manifiesta no moverse mucho y que le gusta mucho estar en la cama, por lo que durante el ingreso se le incentivará realizar movimientos cama – sillón, para evitar un descenso de su movilidad durante su estancia en el hospital.

También como se le ha colocado unas gafas nasales durante todo el día se vigilará la posible aparición de úlceras por presión en fosas nasales y pabellón auricular. Así como también se vigilará la vía venosa canalizada en urgencias por riesgo de flebitis, extravasación, obstrucción, acodamiento o desalojo.

Debido a su poca movilidad, necesitará ayuda para el aseo del cuerpo y para el vestido (zapatos). Aun así, se promoverá que realice por sí sola las actividades en las cuales no necesite ayuda para prevenir un déficit de autocuidado.

Durante la anamnesis observamos una piel seca y deshidratada, esto sumado a su inmovilidad física nos da como resultado un riesgo potencial de un deterioro de la integridad física.

Por lo tanto, habrá que vigilar la piel y la movilidad cama – sillón durante el ingreso

La paciente convive con su hijo y con su nieto, aún así tiene sensación de soledad y de tristeza por lo que se intentará que participe en actividades promovidas por el hospital (como la realización de puzles u otros juegos para que se distraiga), así como ponerla en una habitación con otros pacientes comunicativos. Se intentará hacerle la estancia lo más amena posible.

Tras la entrevista también se ha podido observar que no presenta ningún deterioro verbal, ya que ha mostrado abiertamente sus emociones, ideas, dudas, etc. Es bastante creyente así que se le dará la opción de asistir a la capilla durante el fin de semana si aún se encuentra ingresada.

Por último, remarcar que la paciente se ha mostrado consciente y cooperativo durante toda la entrevista.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP):

  • Complicación potencial: Flebitis, extravasación, obstrucción, acodamiento y desalojo secundario a catéter venoso periférico.
  • Complicación potencial: Ulceración de fosas nasales y pabellón auricular secundaria a gafas nasales de oxígeno.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

  • Diagnósticos de Autonomía:
    • Vestido y arreglo personal: Suplencia parcial.
    • Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Suplencia parcial.
  • Diagnósticos de independencia3:
    • Obesidad r/c movilidad reducida (falta de voluntad) m/p Índice de masa corporal elevado.
    • Riesgo de déficit del volumen de líquidos r/c insuficiente ingesta de líquidos (falta de voluntad).
    • Intolerancia a la actividad r/c movilidad reducida (falta de voluntad) m/p verbalización de la paciente “no quiere salir de casa por falta de ganas y estar casi todo el día o en la cama o en casa”.
    • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c presión e inmovilización (fuerza física).
    • Conocimientos deficientes: Medicación (inhaladores de cámara) r/c ausencia de información previa y primera utilización (conocimientos) m/p verbalización de la paciente.

 

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS:

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIONES POTENCIALES (CP) – Formulación.

Objetivos:

o Flebitis, extravasación, obstrucción, acodamiento y desalojo secundario a catéter venoso periférico.

  • Prevenir la infección.
  • Mantener la permeabilidad del catéter.
  • Detectar precozmente el inicio de complicaciones (flebitis, obstrucción, acodamiento y/o desalojo.

 

o Ulceración de fosas nasales y pabellón auricular secundaria a gafas nasales de oxigeno.

Intervenciones NIC:

o Actividades: Flebitis, extravasación, obstrucción, acodamiento y desalojo secundario a catéter venoso periférico1.

◼ Personal:

  • Enfermera/o.

 

◼ Material:

  • Guantes no estériles o de exploración.
  • Gasas estériles.
  • Suero fisiológico 0,9% monodosis.
  • Jeringa 5 cc.
  • Antiséptico: Preferiblemente clorhexidina alcohólica > 0,5%.
  • Aparato: Transparente o tradicional.
  • Malla de sujeción si precisa.
  • Si lleva llave de tres vías sin sistema cerrado: Conector estéril con válvula antirreflujo. Se recomienda el uso de estas válvulas frente al tapón estándar.
  • Alargadera, si precisa.
  • Llave de tres pasos, si precisa.
  • Conector estéril con válvula antirreflujo, si precisa.
  • Sistema de perfusión, si precisa.

 

◼ Procedimiento – actividades.

  • Mantenga técnica aséptica para el cuidado de los catéteres intravasculares periféricos.
  • Observe la zona de inserción del catéter diariamente, mediante la palpación sobre el apósito con el fin de averiguar la sensibilidad, o mediante inspección si se utiliza apósito transparente.
  • Confirme la indicación de recambio de apósito y cura según las normas de cambio establecidas (confirme la fecha del último cambio anotada en el apósito y consultando los registros de enfermería).
  • Lávese las manos con jabón convencional y agua o con soluciones hidroalcohólicas.
  • Póngase guantes desechables.
  • Cambio de apósito y cura del punto de inserción.

 

o Retire cuidadosamente el apósito.

  • Mantenga un dedo sobre el catéter hasta que realice la nueva fijación.
  • Compruebe que el líquido se infunde correctamente, descartando la salida de líquido por el punto de punción. En vías selladas, desinfecta el conector cerrado con válvula antirreflujo con clorhexidina, deje secar y pase 5 cc de suero fisiológico para lavar el catéter.
  • En caso de obstrucción del catéter, no lavarlo nunca con jeringa y suero fisiológico, ya que el trombo formado se desprenderá al torrente sanguíneo. se procederá a su retirada.
  • Evalúe el lugar de inserción observando signos y síntomas de flebitis, infección e infiltración o extravasación.
  • Informe al paciente de la necesidad de comunicar al personal sanitario, cualquier cambio que noté en la zona de inserción de su catéter o cualquier molestia.
  • Cambiar el catéter si el paciente presenta signos de flebitis, infección, extravasaciones o mal funcionamiento del catéter.
  • Limpie con suero fisiológico empezando por la zona de inserción del catéter en forma circular y hacia el exterior.
  • Limpie la zona de inserción con el antiséptico y deje secar
  • Coloque el apósito.
  • Anote sobre el apósito la fecha del cambio.
  • Proteja el apósito con una malla, un si precisa.
  • Mantenga tapados todos los accesos cuando no se estén usando, utilizando material estéril.
  • Explica al paciente que no debe mojar la zona de inserción del catéter. No sumergir el catéter o el sitio del catéter en agua, se permite la ducha tomando precauciones para reducir la probabilidad de introducir gérmenes en el catéter.
  • Deseche el material contaminado y el equipo utilizado.
  • Lávese las manos.
  • Registra el procedimiento realizado, la fecha, cambios de sistema, conectores, apósito y del catéter si es el caso, y anote las incidencias si es que las hubiera.

 

o Actividades: Ulceración de fosas nasales y pabellón auricular secundaria a gafas nasales de oxígeno2.

◼ Personal:

  • Enfermero / a.

 

◼ Materiales:

  • Fuente de suministro de oxígeno central o botella portátil con manómetro.
  • Caudalímetro.
  • Conexiones.
  • Humidificador
  • Alargaderas para facilitar la movilización del paciente si es indicado
  • Cánula nasal, mascarilla de oxígeno o “tubo en T”.

 

◼ Procedimiento – actividades.

  • Conectar el caudalímetro en la toma de oxígeno y comprobar que funciona.
  • Conectar el unificador y / o la conexión.
  • Regular el flujo de oxígeno según prescripción.
  • Conectar el sistema de administración de oxígeno (cánula nasal o mascarilla) al humidificador, o a la conexión si no necesita de unificación.
  • Colocar el sistema de administración de oxígeno al paciente evitando presiones excesivas sobre la cara, zona de las orejas o nariz. en caso del tubo en T comprobar que quede bien sujeto a la camisa de la cánula.
  • Comprobar que no existen fugas.
  • Observar puntos de apoyos de la mascarilla, el tubo o las cánulas para evitar UPP.
  • Colocar alargaderas, si procede.
  • Vigilar acodamientos en los dispositivos que provoquen una disminución de la FiO2 que se administra al paciente.
  • Registrar el procedimiento en el registro de enfermería que proceda.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA:

Objetivos:

  • Vestido y arreglo personal: Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
  • Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpia y cuidadas.

 

Intervención:

  • Vestido y arreglo personal: Ayuda para vestirse y acicalarse.
  • Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

 

o Actividades: Vestido y arreglo personal:

  • La paciente mantendrá su independencia a la hora de vestirse durante el ingreso
  • La paciente aprenderá cómo pedir ayuda al personal de enfermería y auxiliares para las prendas que no pueda ponerse independientemente durante su ingreso (uso de los botones de llamamiento).
  • La paciente aprenderá a explicar sus dificultades a la hora de vestirse y desvestirse sin sentirse una molestia durante su ingreso.

 

Actividades: Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras:

  • La paciente aprenderá cómo pedir ayuda al personal de enfermería y auxiliares a la hora de realizar la higiene durante su ingreso (uso de botones de llamamiento).
  • La paciente mantendrá su independencia a la hora de asearse las zonas que le sea posible.
  • La paciente aprenderá sus limitaciones durante la higiene y aseo, para pedir ayuda en las acciones que no le sean posible realizar independientemente durante su ingreso.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA:

Formulación:

Objetivos:

o Objetivo final:

  • [00232] Obesidad: La paciente perderá 10 Kg en un plazo de 2 meses para mejorar su estado físico.
  • [00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos: La paciente beberá diariamente el volumen suficiente de líquidos según establece la OMS durante su ingreso.
  • [00092] Intolerancia a la actividad: La paciente realizará cada día ejercicio físico adaptado a sus necesidades para evitar el postramiento durante su ingreso y más tarde en su domicilio.
  • [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Se vigilará la integridad de la piel de la paciente diariamente para evitar la aparición de un deterioro de la misma durante su ingreso.
  • [00126] Conocimientos deficientes: La paciente aprenderá a utilizar correctamente los inhaladores de cámara durante su ingreso.

 

Objetivos específicos:

◼ [00232] Obesidad.

  • La paciente aprenderá durante su ingreso la ingesta de calorías adecuada a su estado físico y metabolismo basal.
  • La paciente aprenderá durante su ingreso los alimentos beneficiosos para su salud y los que no lo son.
  • La paciente cambiará sus hábitos alimenticios en el plazo de dos meses.
  • La paciente aprenderá los beneficios del ejercicio físico.

 

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

  • La paciente aprenderá el volumen de líquidos mínimos al día necesarios para el organismo durante su ingreso.
  • La paciente beberá diariamente dicha cantidad de líquidos durante su ingreso y posteriormente en su domicilio.
  • La paciente aprenderá los beneficios de la ingesta de líquidos en relación con su patología (bronquitis).

 

[00092] Intolerancia a la actividad.

La paciente aprenderá los beneficios del ejercicio físico para la salud durante el ingreso.

La paciente realizará diariamente ejercicios adaptados a su estado físico durante su ingreso y posteriormente en su domicilio.

La paciente aprenderá los inconvenientes de estar muchas horas en la cama, además de salir poco de su domicilio durante el ingreso.

La paciente será capaz de identificar conductas inadecuadas para su estado físico en un plazo de dos meses.

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

La paciente aprenderá los beneficios de los cambios posturales para evitar futuras lesiones cutáneas.

La paciente sabrá identificar conductas que ponen en riesgo su integridad cutánea en el plazo de una semana.

La paciente será capaz de cuidar independientemente su piel para evitar así un posible deterioro en el futuro en el plazo de un mes.

[00126] Conocimientos deficientes.

La paciente se administrará correcta e independientemente la medicación inhalatoria en el plazo de una semana.

La paciente realizará los ejercicios respiratorios necesarios para una correcta administración de la medicación inhalatoria en el plazo de dos semanas.

La paciente aprenderá todo lo necesario sobre los inhaladores de cámara para una correcta administración en el plazo de cuatro días.

Resultados NOC3:

[00232] Obesidad.

[1627] Conducta de pérdida de peso.

  • [162701] Obtiene información de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso: 2. Raramente demostrado.
  • [162702] Selecciona un peso diana saludable: 1. Nunca demostrado.
  • [162703] Se compromete con un plan para comer de forma saludable: 2. Raramente demostrado.
  • [162705] Controla la ración de alimentos: 3. A veces demostrado.

 

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

[0601] Equilibrio hídrico.

  • [60107] Entradas y salidas diarias equilibradas: 3. Moderadamente comprometido.
  • [60116] Hidratación cutánea: 3. Moderadamente comprometido.

 

[0602] Hidratación.

[60215] Ingesta de líquidos: 3. Moderadamente comprometido.

[00092] Intolerancia a la actividad.

[0005] Tolerancia de la actividad.

  • [501] Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad: 2. Sustancialmente comprometido.
  • [509] Paso al caminar: 3. Moderadamente comprometido.
  • [519] Tolerancia a la caminata: 2. Sustancialmente comprometido.
  • [510] Distancia de caminata: 2. Sustancialmente comprometido.

 

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

  • [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

 

[110104] Hidratación: 2. Sustancialmente comprometido.

[110108] Textura: 3. Moderadamente comprometido.

[110102] Sensibilidad: 3. Moderadamente comprometido.

[00126] Conocimientos deficientes.

 

[1808] Conocimiento: medicación.

[180803] Aspecto de la medicación: 1. Ningún conocimiento.

[180810] Uso correcto de la medicación prescrita: 1. Ningún conocimiento.

[180813] Cuidado adecuado de los dispositivos de administración: 1. Ningún conocimiento.

[180819] Efectos terapéuticos de la medicación: 1. Ningún conocimiento.

[180820] Efectos adversos de la medicación: 1. Ningún conocimiento.

 

Intervenciones NIC3:

o [1627] Conducta de pérdida de peso.

◼ [1280] Ayuda para disminuir el peso.

Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal.

Determinar con el paciente la cantidad de pérdida de peso deseada.

Pesar al paciente semanalmente.

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente.

[0601] Equilibrio hídrico.

[4120] Manejo de líquidos.

  • Contar o pesar los pañales, según corresponda.
  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
  • Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.

 

[0602] Hidratación.

[4130] Monitorización de líquidos.

  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
  • Monitorizar el peso.
  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

 

[0005] Tolerancia de la actividad.

[0200] Fomento del ejercicio.

  • Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca del ejercicio o la necesidad del mismo.
  • Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
  • Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
  • Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
  • Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

 

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

[3590] Vigilancia de la piel.

  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

 

[1808] Conocimiento: medicación.

[5616] Enseñanza: medicamentos prescritos.

  • Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
  • Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento.
  • Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
  • Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
  • Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.

 

EVALUACIÓN Y CONCLUSIONES

En cuanto a la conducta de pérdida de peso, la paciente ha sido instruida durante su ingreso por el médico de los beneficios de perder peso, especialmente con la patología que ha desarrollado para mejorar así su forma física y capacidad respiratoria.

Se le ha indicado cuál sería su peso ideal y las estrategias para conseguirlo en el plazo establecido. La paciente ha mostrado su interés en seguir las indicaciones del médico y en acudir a su médico del centro de salud con regularidad, así como a una nutricionista, para llevar un control de su peso.

Por lo tanto, se podría decir que al alta hospitalaria las escalas de las intervenciones se encontraban en un rango de 3 – 5 esperando la totalidad de 5 en el plazo establecido en el plan de cuidados.

Al igual que se ha mostrado colaborativa durante todo el ingreso con la ingesta de alimentos también lo ha hecho con la ingesta de líquidos. De tal forma que, durante su ingreso ha ingerido los litros mínimos recomendados, así como se ha conseguido un equilibrio hídrico adecuado (entradas = salidas).

Esto era importante dada la aparición reciente de enemas en las extremidades inferiores, así como la insuficiente ingesta de líquidos para la medicación habitual que se le administraba (diuréticos).

Al alta hospitalaria, la paciente ha conseguido una rutina diaria de ingesta de líquidos adecuada a su metabolismo, y se ha podido observar una mejora en la hidratación cutánea, por lo que las escalas se encontraban en un rango de 4 – 5 de puntuación.

Para la actividad de la tolerancia a la actividad se han encontrado más inconvenientes, debido sobre todo a la baja autoestima de la paciente que le lleva a la poca movilidad.

Sin embargo, se ha mostrado colaborativa durante todo el proceso y tras explicarle al detalle los beneficios para su salud, no solo física sino también psíquica, que tendrían paseos de pocas distancias cada día, y los inconvenientes de estar mucho rato en la cama y el no salir de casa.

Por lo tanto, al alta hospitalaria se le ha recomendado acudir a su centro de salud para controlar su estado físico frecuentemente y registrar su evolución para ver así si se cumplen los objetivos en el plazo establecido de mejorar su estado físico. Por el momento, las escalas se encontraban en un rango de 3-4 esperando su positiva evolución.

Al alta hospitalaria también se observó, como ya he comentado, una mejora en la hidratación de la piel, al igual que se fue del recinto hospitalario sin ningún tipo de lesión cutánea por lo que las escalas en esta intervención fueron de un rango entre 4–5.

Por último, destacar que la paciente al alta hospitalaria sabía utilizar correcta e independientemente sus nuevos inhaladores de cámara, así como sus beneficios y posibles efectos adversos. Por lo que al igual que en la anterior, esta intervención obtuvo un rango de 4-5 al alta.

En términos generales, la paciente ha mejorado en comparación con su ingreso, de tal forma que se espera una plena evolución de sus diagnósticos y una mejora en varios aspectos de su vida diaria (ver anexo 5)

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Procedimiento del mantenimiento extra e intraluminal de dispositivos de acceso venoso periférico corto. Manual de procedimientos y protocolos generales en enfermería. Hospital San Jorge. [citado 2024 Feb 10].
  2. Procedimiento de oxigenoterapia con gafas nasales y tubo en T. Manual de procedimientos y protocolos generales en enfermería. Hospital San Jorge. [citado 2024  Feb  10]
  3. NNNconsult [Internet]. España: Elsevier; 2015 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com.roble.unizar.es:9443/nanda
  4. Bronquitis aguda: MedlinePlus en español [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/acutebronchitis.html
  5. Spain V. ★ Vademecum.es – Su fuente de conocimiento farmacológico [Internet]. Vademecum.es. 2020 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://www.vademecum.es/
  6. Adultos H. Hipertensión arterial – adultos: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000468.htm
  7. Obesidad: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/obesity.html
  8. Hemorroides: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/hemorrhoids.html
  9. Fibrilación auricular: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/atrialfibrillation.html.
  10. Generalidades sobre la insuficiencia cardíaca: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000158.htm
  11. Insuficiencia venosa: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/18094.htm
  12. Depresión en los adultos mayores: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 [citado 2024 Feb 10]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001521.htm

 

ANEXOS

1. ENFERMEDAD ACTUAL4:

La bronquitis es la inflamación de los conductos bronquiales, las vías respiratorias que llevan oxígeno a sus pulmones. Esta causa una tos que en forma frecuente presenta mucosidad. También causa dificultad para respirar, jadeo y presión en el pecho. Existen dos tipos de bronquitis: aguda y crónica.

La mayoría de los casos de bronquitis aguda mejora en unos días, pero la tos puede durar varias semanas después de haberse curado la infección.

A menudo, los mismos virus que causan el resfriado y la gripe pueden causar bronquitis aguda. Estos virus se propagan por el aire cuando alguien tose o a través del contacto físico.

 

2. MEDICACIÓN5:

NOMBRE COMERCIAL PRINCIPIO ACTIVO POSOLOGÍA EFECTO PRINCIPAL EFECTOS SECUNDARIOS
salbutamol Salbutamol 2,5 mg 1 – 1 – 1 Broncodilatación Temblor, cefalea, taquicardia,

palpitaciones,

calambres musculares.

Ipratropio Ipratropio brom. 500 mcg 1 – 1 – 1 Broncodilatación Dolor de cabeza, mareo, irritación de garganta, tos,

sequedad de boca,

náuseas, trastornos de la motilidad gastrointestinal.

Seguril Furosemida 20 mg 2 – 0 – 0 Diurético Alteraciones electrolíticas,

deshidratación,

hipovolemia, nivel de

creatina y triglicéridos en sangre elevado,

aumento del volumen de orina, hipotensión.

Piperacilina/ tazobactam

 

Piperacilina/ tazobactam

4/0,5g

1 – 1 – 1 Antibiótico Diarrea, náuseas, vómitos, exantema

 

Sintrom

 

 

 

 

Acenocumarol 1 – 0 – 0

(según hematología)

Anticoagulante Hemorragias, calcifilaxis.
Acetilcisteína Acetilcisteína 1 – 1 – 1 Expectorante Hipersensibilidad, cefalea, tinnitus, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea.
Bisoprolol Bisoprolol 5mg 1 – 0 – 1 Beta – bloqueante, hipotensor Bradicardia, mareos, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea,

estreñimiento, frio, hipotensión,

cansancio, agotamiento, fatiga.

Clexane Enoxaparina rovi 60mg 0 – 0 – 1

(según hematología)

Anticoagulante Hemorragia, anemia, trombocitopenia,

trombocitosis, alergia, urticaria, prurito, hematoma, dolor.

Fluoxetina Fluoxetina 20mg 1 – 0 – 0 Antidepresivo Insomnio, nerviosismo,

ansiedad, mareos, temblor, visión borrosa, rubor,

vómitos, erupción, prurito, pérdida de peso.

Lormetazepam

 

Lormetazepam 2 mg 0 – 0 – 1 Hipnótico, somnífero Angioedema, ansiedad, pérdida de libido, mareo,

sedación, taquicardia, vómitos, náuseas, estreñimiento, prurito.

Pantoprazol Pantoprazol 40 mg 1 – 0 – 0 Antiácido Pólipos de las glándulas fúndicas, tromboflebitis,

hipocalemia, parestesia

Diovan Valsartán 40 mg 1 – 0 – 0 Hipotensor Mareos, hipotensión, insuficiencia y deterioro renal

3. ANTECEDENTES MÉDICOS:

  • HTA6: La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a su cuerpo. Hipertensión es el término que se utiliza para describir la presión arterial alta.
  • Obesidad (7) : Significa tener un exceso de grasa en el cuerpo. El peso puede ser resultado de la masa muscular, los huesos, la grasa y/o el agua en el cuerpo. Ambos términos significan que el peso de una persona es mayor de lo que se considera saludable según su estatura.

 

La obesidad se presenta con el transcurso del tiempo, cuando se ingieren más calorías que aquellas que queman.

Entre los factores que pueden afectar su peso se incluyen la constitución genética, el exceso de comida, el consumo de alimentos ricos en grasas y la falta de actividad física.

  • Hemorroides8: son venas hinchadas, inflamadas alrededor del ano o la parte inferior del recto. Pueden encontrarse dentro del ano o debajo de la piel que rodea el ano. Con frecuencia son a consecuencia del esfuerzo para evacuar el intestino. Otros factores incluyen el embarazo, el envejecimiento y el estreñimiento crónico o la diarrea.

 

El síntoma más común de las hemorroides dentro del ano es sangre roja brillante en las heces, en el papel higiénico o en el escusado.

  • AC x FA9: Una arritmia es un problema con la velocidad o el ritmo de los latidos del corazón. La fibrilación auricular es el tipo más común de arritmia causada por un problema en el sistema eléctrico del corazón.

 

A menudo las personas con fibrilación auricular no se dan cuenta de los síntomas. Pero los más comunes son: Palpitaciones, latidos anormales o rápidos, Falta de aire, Debilidad o dificultad al ejercitarse, Dolor en el pecho, Mareos o desmayos, Cansancio y / o Confusión

  • Insuficiencia cardiaca10: La insuficiencia cardíaca es una afección en la cual el corazón ya no puede bombear sangre rica en oxígeno al resto del cuerpo de forma eficiente. Esto provoca que se presenten síntomas en todo el cuerpo.

 

La insuficiencia cardíaca casi siempre es una afección prolongada (crónica), pero se puede presentar repentinamente. Puede ser causada por muchos problemas diferentes del corazón.

La enfermedad puede afectar únicamente el lado derecho o el lado izquierdo del corazón. Más frecuentemente, ambos lados del corazón resultan comprometidos.

  • Insuficiencia venosa crónica11: Las válvulas en las venas generalmente canalizan el flujo sanguíneo hacia el corazón. Cuando estas válvulas se dañan, la sangre se escapa y se estanca en las piernas y en los pies. La insuficiencia venosa es una condición en la cual las venas no retornan la sangre eficientemente al corazón. Esta condición involucra generalmente una o más venas. Los síntomas son inflamación de las piernas y dolor sordo, pesadez o calambres en las extremidades.
  • Síndrome depresivo12: La depresión es una enfermedad mental. Es un trastorno del estado de ánimo en el cual los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante semanas o por más tiempo. La depresión en los adultos mayores es un problema generalizado, pero no es una parte normal del envejecimiento. Con frecuencia, no se reconoce ni recibe tratamiento.

 

4. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

– Fx peroné: Una fractura es una ruptura de hueso, en este caso del peroné. Normalmente causadas por caídas o golpes.

 

5. INFORME DE ALTA:

Hospital: Hospital San Jorge  

INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Unidad: 5ª Planta

 

Datos del documento:

Fecha de valoración enfermería: 30/01/2020.

Fecha Alta de enfermería / Fecha de Derivación Enfermera: 30/01/2020.

Datos del proceso asistencial:

Causas que generan la actuación enfermera: Sí.

Motivo del alta / Derivación enfermera: Traslado a domicilio.

Antecedentes y entorno: Enfermedades previas: – AC X FA

  • HEMORROIDES.
  • HTA.
  • INSUFICIENCIA CARDIACA.
  • INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA.
  • OBESIDAD.

 

Intervenciones quirúrgicas:

  • FX PERONÉ EII.

 

Alergias:

  • No conocidas.

 

Diagnósticos enfermeros resueltos:

  • [00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
  • [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
  • [00126] Conocimientos deficientes: medicación.

 

Valoración activa:

Resumen última valoración.

Fecha valoración: 30/01/2020.

Respirar normalmente:

Características de normalidad:

No se observan.

Características definitorias:

Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores, crepitantes, roncus).

Inefectividad de la tos.

Disnea.

Factores de riesgo:

No se observan.

Comer y beber:

Características de normalidad.

Alimentación habitual autónoma.

Sigue una dieta adecuada para su estado de salud.

Características definitorias:

Prótesis dental no ajustada y en mal estado.

IMC elevado.

Factores de riesgo:

No se observan.

Eliminación:

Características de normalidad:

Uso de medios para prevenir incontinencia (braguita – pañal).

Características definitorias:

No se observan.

Factores de riesgo:

Incontinencia urinaria.

Movilización:

Características de normalidad:

No se observan.

Características definitorias:

Dificultad para moverse en la cama.

Alteración de la marcha.

Malestar disnea de esfuerzo.

Informes verbales de fatiga o debilidad.

Factores de riesgo:

Nos observan.

Reposo / sueño:

Características de normalidad.

Sueño suficiente y reparador.

Características definitorias:

No se observan.

Factores de riesgo:

No se observan.

Vestirse:

Características de normalidad:

No se observan.

Características definitorias:

Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse algunas de las prendas de ropa necesarias.

Factores de riesgo:

No se observan.

Temperatura:

Características de normalidad.

Adaptación a los cambios de temperatura ambiental.

Características definitorias:

No se observan.

Factores de riesgo:

No se observan.

Higiene / piel:

Características de normalidad:

Mucosa bucal íntegra.

Piel íntegra.

Características definitorias:

Deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.

Norton 17.

Factores de riesgo:

Inmovilización física.

Seguridad:

Características de normalidad:

No se observan.

Características definitorias:

No se observan.

Factores de riesgo

Escala EVA 2

Comunicación

Características de normalidad:

Se expresa abiertamente

– Características definitorias:

No se observan.

– Factores de riesgo:

Expresa sentimientos de soledad.

Valores / creencias:

Características de normalidad:

Se muestra capaz de afrontar la situación actual.

Características definitorias.

No se observan.

– Factores de riesgo:

No se observan.

Trabajar / realizarse:

Características de normalidad:

Núcleo de convivencia funcional.

Características definitorias:

No se observan.

Factores de riesgo:

No se observan.

Actividades lúdicas:

Características de normalidad.

Tiene aficiones de entretenimiento.

Características definitorias.

No se observan.

Factores de riesgo:

No se observan.

Aprender:

Características de normalidad:

Las conductas son congruentes con los conocimientos manifestados.

Características definitorias:

Conocimientos deficientes: medicación.

Factores de riesgo:

No se observan.

Diagnósticos enfermeros activos:

  • [00232] Obesidad.
  • [00092] Intolerancia a la actividad.

 

Resultados de enfermería:

  • [1627] Conducta de pérdida de peso.
  • [0005] Tolerancia de la actividad.

 

Intervenciones de enfermería:

  • [1280] Ayuda a disminuir el peso.
  • [0200] Fomento del ejercicio.

 

En resumen, la paciente al alta se fue con la mayor parte de los diagnósticos enfermeros resueltos, exceptuando los que requerían un seguimiento más duradero que su ingreso hospitalario.

En general, podríamos afirmar que se cumplieron la gran parte de objetivos e intervenciones propuestas en el plan de cuidados inicial, planificando actividades e intervenciones individualizadas para la paciente y adaptada a todas sus necesidades.

A pesar de sus patologías y a su reducida movilidad sumada a su baja autoestima, la paciente ha conseguido superar con creces los objetivos que se impusieron y siempre con una actitud colaborativa.

 

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