Caso clínico salud mental

 

AUTORES

1. Álvaro Marzal Redondo. Hospital San Juan de Dios, Zaragoza, España.
2. Claudia Casanova Escuer. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Lois Redondo Ibáñez. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Nazaret Vázquez Maldonado. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. María Inés Gracia Cadarso. Hospital clínico universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Elaborar un plan de cuidados para esta paciente de 45 años es fundamental, dada la complejidad de su cuadro clínico, emocional y social. Se trata de una mujer con un consumo crónico de alcohol (8-10 unidades diarias durante dos años), tabaquismo activo y claros indicios de un trastorno de la personalidad, probablemente del tipo límite o histriónico, además de posibles episodios neurológicos no diagnosticados. A esto se suma una historia de relaciones afectivas conflictivas, escaso soporte emocional, desempleo prolongado y deterioro progresivo del autocuidado. El plan de cuidados es esencial para abordar de forma integral los múltiples factores que afectan su salud. Permitirá priorizar intervenciones dirigidas a la desintoxicación y control del consumo de sustancias, a la vez que se evalúan y tratan posibles comorbilidades psiquiátricas y neurológicas. Además, es necesario establecer estrategias que mejoren su percepción del cuidado personal, fomenten una mejor gestión emocional y reduzcan conductas de riesgo como la agresividad. Otro aspecto crucial es la relación con su madre, que parece estar marcada por la dependencia, el conflicto y una atribución externa de responsabilidad. El trabajo con la familia, junto con la intervención psicoeducativa y terapias individuales (como terapia cognitivo-conductual o terapia dialéctica conductual), puede mejorar la dinámica familiar y fortalecer su autonomía. Finalmente, el plan debe incluir objetivos realistas a corto, medio y largo plazo, promoviendo la adherencia al tratamiento y la reinserción social progresiva. En conjunto, un plan de cuidados bien estructurado permitirá mejorar su calidad de vida, prevenir recaídas y evitar la cronificación del cuadro clínico.

PALABRAS CLAVE

Salud mental, trastornos relacionados con sustancias, planificación de la atención al paciente.

ABSTRACT

Creating a care plan for this 45-year-old woman is essential, given the complexity of her clinical, emotional, and social condition. She presents with chronic alcohol consumption (8–10 units daily for two years), active smoking, and clear signs of a personality disorder—possibly borderline or histrionic—as well as undiagnosed neurological episodes. This is compounded by a history of conflictive emotional relationships, low emotional support, long-term unemployment, and progressive self-care deterioration. The care plan is vital to address the multiple factors affecting her health in an integrated manner. It allows prioritization of interventions focused on detoxification and substance use control, while also assessing and treating potential psychiatric and neurological comorbidities. Furthermore, strategies must be implemented to improve her perception of personal care, encourage better emotional regulation, and reduce risk behaviors such as aggression. Another key aspect is her relationship with her mother, which appears marked by dependency, conflict, and external attribution of blame. Working with the family, along with psychoeducational intervention and individual therapies (such as cognitive-behavioral therapy or dialectical behavior therapy), can improve the family dynamic and strengthen her autonomy. Lastly, the care plan should include realistic short-, medium-, and long-term goals, promoting treatment adherence and progressive social reintegration. Altogether, a well-structured care plan will improve her quality of life, prevent relapses, and avoid chronicity of the clinical picture

KEY WORDS

Mental health, substance-related disorders, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

El tema principal de este caso clínico son los distintos comportamientos, enfermedades y actitudes que acarrea el alto consumo de alcohol diario por parte de la paciente. Podemos observar que consume de 8-10 UBEs diarias de alcohol, además de un paquete de tabaco al día, por lo que tiene una gran dependencia a estas sustancias. Tiene muchos conflictos a nivel personal tanto con sus relaciones de amistad como con sus familiares, debido a su inestabilidad emocional, teniendo una alta necesidad de atención. Baja tolerancia a la soledad. Ha tenido distintos episodios en los cuales se queda con los ojos en blanco sin reaccionar a ningún tipo de estímulo. Además, presenta una alta agresividad, una notable impulsividad, rápidos cambios de energía, inestabilidad a todos los niveles. En su infancia fue una niña muy consentida y sus padres la criaron de una forma muy permisiva, ya que era una niña muy deseada. Su adicción al alcohol le ha llevado a tener algunos antecedentes médicos. Es un claro ejemplo de trastorno de la personalidad límite¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 45 años que se presenta en su centro de Salud Mental tras ser derivada por su médico de Atención Primaria, la cual dice consumir diariamente 8-10 UBEs de alcohol desde hace aproximadamente 2 años. Fumadora de 1 paquete de tabaco al día. Soltera, con cinco relaciones sentimentales previas, todas ellas concluidas de forma conflictiva. Vive con su madre. Como motivo habitual de consumo refiere la necesidad de afrontar no sentirse adecuadamente atendida a nivel emocional, por sus familiares y amigos. Su madre relata episodios esporádicos -tres en el último año- de «ausencias» de un par de minutos de duración, en los que se queda con los ojos en blanco, sin reaccionar a estímulos, en ausencia de convulsiones. La paciente refiere que en ocasiones siente como se le paralizan distintas zonas del cuerpo (brazos, manos, piernas), con remisión espontánea posterior. Desde adolescente se ha caracterizado por presentar una irritabilidad excesiva al contradecirle, estado de ánimo lábil y excesivamente teatral al manifestar sus emociones. Refiere haberse abandonado en su cuidado físico, su madre comenta que le gustaba arreglarse mucho y que era bastante seductora. Durante el último mes 2 episodios de hetero agresividad hacia su madre por no querer ducharse, e insistencia de la misma. La paciente cree que su madre es la culpable de toda su situación. Fue una hija muy deseada después de varios abortos, el modo de educarla en el entorno familiar fue muy permisivo, más aún por su padre que por su madre. En paro desde hace 5 años, varios trabajos de baja cualificación y por cortos periodos de tiempo. No le da especialmente importancia al tema laboral.

Antecedentes médicos: Intervención quirúrgica por Fx de muñeca izquierda en contexto de embriaguez.

No antecedentes familiares psiquiátricos. La primera valoración la realiza la enfermera y posteriormente pasa a la consulta del psiquiatra. La enfermera le comenta al facultativo los problemas detectados, posteriormente les asignará el NANDA, NOC y NIC correspondientes, realizando el plan de cuidado.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Patrón de percepción y manejo de la salud: La paciente ha abandonado completamente su cuidado físico. Presenta hábitos tóxicos, con un consumo diario de 8-10 unidades de bebida estándar (UBEs) de alcohol y un paquete diario de tabaco. Se observan conductas temerarias como episodios de agresividad hacia su madre. Refiere episodios de «ausencias», donde se queda con los ojos en blanco y sin reacción ante estímulos, en ausencia de convulsiones. También ha experimentado parálisis de distintas zonas del cuerpo, con remisión espontánea posterior.

2. Patrón nutricional y metabólico: Consumo elevado de alcohol, lo cual puede afectar su estado nutricional y metabólico. No se dispone de más información específica sobre su dieta o hábitos alimentarios.

3. Patrón de eliminación: No se dispone de información sobre este patrón.

4. Patrón de actividad y ejercicio: Ha presentado episodios de heteroagresividad hacia su madre. Se desconoce si realiza actividad física, pero se presume que no, dado su estado general de abandono y pasividad.

5. Patrón de sueño y descanso: No se dispone de información suficiente para valorar este patrón adecuadamente.

6. Patrón cognitivo y perceptivo: Se han observado experiencias psicóticas, como las ausencias de corta duración (alrededor de dos minutos), lo que puede indicar alteraciones neurológicas o psiquiátricas.

7. Patrón de autopercepción y autoconcepto: La paciente manifiesta no sentirse emocionalmente atendida por su entorno cercano. Muestra irritabilidad excesiva cuando se le contradice, un estado de ánimo lábil y una expresión emocional exagerada o teatral.

8. Patrón de rol y relaciones: Soltera, con cinco relaciones sentimentales previas que terminaron de forma conflictiva. Existe una clara necesidad de llamar la atención y una relación conflictiva con su madre, con la que convive. Ha sido criada en un entorno muy permisivo, especialmente por su padre. No le da especial importancia al ámbito laboral.

9. Patrón de sexualidad y reproducción: No se dispone de información suficiente.

10. Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés: Utiliza el consumo de sustancias (alcohol y tabaco) como principal mecanismo de afrontamiento ante la tensión emocional y el malestar psicológico.

11. Patrón de valores y creencias: No se dispone de información suficiente para valorar este aspecto.

PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS:

• [00069] Afrontamiento ineficaz r/c sensación de control inadecuada m/p uso inadecuado de sustancias.
• [00188] Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/C autoeficacia baja m/p tabaquismo.
• [00108] Déficit de autocuidado en el baño r/C disminución de la motivación m/p dificultad para reunir los suministros del baño.
• [00193] Descuido personal r/c uso inadecuado de sustancias m/p higiene personal inadecuada.
• [00251] Control emocional inestable m/p alteración emocional excesiva m/p expresión de emociones incongruentes con el factor desencadenante.
• [00222] Control de impulsos ineficaz r/c trastorno del estado de ánimo m/p conducta peligrosa.
• [00052] Deterioro de la interacción social r/c habilidades sociales inadecuadas m/p expresa dificultad para establecer relaciones interpersonales recíprocas satisfactorias.
• [00073] Afrontamiento familiar incapacitante m/p conductas agresivas.

 

Diagnósticos de riesgo:

• [00038]Riesgo de traumatismo físico r/C alteración emocional excesiva.
• [00173]Riesgo de confusión aguda r/c uso inadecuado de sustancias.
• [00054]Riesgo de soledad r/C aislamiento social.

 

Problemas de colaboración:

• Parálisis secundario a uso inadecuado de sustancias [6200] Cuidados en la emergencia

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2-5

Diagnóstico NANDA [00222] – Control de impulsos ineficaz.

• Relacionado con: trastorno del estado de ánimo.
• Manifestado por: conducta peligrosa.

 

Características definitorias:

Patrón de reacciones rápidas, no planeadas, ante estímulos internos o externos, sin tener en cuenta las consecuencias negativas de estas reacciones para la persona impulsiva o para los demás.

NOC [1410] – Autocontrol de la ira.

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir intensos pensamientos, sentimientos y conductas hostiles.

Indicadores:

• [141003] Identifica signos precoces de ira. Escala 13 (2. Raramente demostrado)
• [141007] Asume la responsabilidad de las conductas personales. Escala 13 (1. Nunca demostrado)
• [141008] Utiliza habilidades efectivas de resolución de conflictos. Escala 13 (1. Nunca demostrado)

 

NIC [5330] – Control del estado de ánimo.

Definición: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.

Actividades:

• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
• Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia).
• Ayudar con el autocuidado, si es necesario.

 

Diagnóstico NANDA [00069] – Afrontamiento ineficaz:

• Relacionado con: sensación de control inadecuada.
• Manifestado por: uso inadecuado de sustancias.

 

Características definitorias:

• Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar.

 

NOC [1301] – Afrontamiento de problemas:

• Definición: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

 

Indicadores:

• [130211] Identifica múltiples estrategias de superación. Escala 13 (1. Nunca demostrado)
• [130214] Verbaliza la necesidad de asistencia. Escala 13 (1. Nunca demostrado)
• [130207] Modifica el estilo de vida para reducir el estrés. Escala 13 (2. Raramente demostrado)

 

NIC [4370] – Entrenamiento para controlar los impulsos:

Definición: Ayudar al paciente a controlar la conducta impulsiva mediante la aplicación de estrategias de solución de problemas a situaciones sociales e interpersonales.

 

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar el problema o situación que requiera una acción meditada.Instruir al paciente a reflexionar sobre sus propios pensamientos y sentimientos antes de actuar impulsivamente.
• Ayudar al paciente a determinar cómo se podrían haber evitado los resultados insatisfactorios si se hubieran elegido conductas diferentes.
• Utilizar un plan de modificación de la conducta para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado, según sea apropiado.

 

Diagnóstico NANDA [00193] – Descuido personal:

• Relacionado con: uso inadecuado de sustancias.
• Manifestado por: higiene personal inadecuada.

 

Características definitorias:

• Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocuidado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar socialmente aceptables.

 

NOC [2006] – Estado de salud personal:

Definición: Funcionamiento físico, psicológico, social y espiritual en conjunto de un adulto de 18 años de edad.

Indicadores:

• [200619] Salud mental. Escala 01: 1 (Gravemente comprometido)
• [200622] Capacidad para el afrontamiento. Escala 01: 1 (Gravemente comprometido)
• [200625] Relaciones sociales. Escala 01: 1 (Gravemente comprometido)

 

NIC [1800] – Ayuda con el autocuidado

• Definición: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

 

Actividades:

• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
• Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

 

PROBLEMAS COLABORACIÓN:

NANDA:Parálisis / Ausencias secundario a uso inadecuado de sustancias.

NIC [6200] – Cuidados en la emergencia

Definición:

Realizar la evaluación y aplicar medidas terapéuticas en situaciones urgentes.

Actividades:

• Activar el sistema de urgencia médica.
• Evaluar a los pacientes que no respondan a estímulos para determinar la acción apropiada.
• Buscar signos y síntomas de compromiso neurológico (por ejemplo, parálisis, parestesia, incontinencia fecal o urinaria).

 

CONCLUSIÓN

El caso clínico presentado evidencia una compleja interacción entre factores psicológicos, conductuales y sociales, que impactan significativamente en el estado de salud de la paciente. El consumo crónico de sustancias, el deterioro del autocuidado, la impulsividad y la inestabilidad emocional requieren un abordaje multidisciplinar centrado en la persona. La valoración enfermera ha permitido identificar múltiples diagnósticos NANDA prioritarios, guiar la planificación de cuidados individualizados mediante NOC y NIC, y establecer intervenciones centradas en la mejora del afrontamiento, la regulación emocional y la promoción del autocuidado. La intervención temprana y continua será clave para lograr una evolución favorable y sostenida en el tiempo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades para Estadísticas de Mortalidad y Morbilidad, 11.ª edición (CIE-11). Ginebra: OMS; 2022. Disponible en: https://icd.who.int
2. Herdman TH, Kamitsuru S, Takao Lopes C. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. 12.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. NOC: Clasificación de resultados de enfermería. 6.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
4. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner C. NIC: Clasificación de intervenciones de enfermería. 7.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2022.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). 5.ª ed., texto revisado. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2022.