Caso clínico: tratamiento de la artrosis lumbar con la técnica de diatermia

AUTORES

1. Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Eva Gloria Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Carlota Valenzuela Román. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

La artrosis es una enfermedad articular degenerativa¹, siendo el problema articular más frecuente a nivel mundial. Es considerada una enfermedad grave debido a la presencia de dolor y de disminución de capacidad funcional. Siendo el tratamiento base o de primera línea el no farmacológico, basado en educación y ejercicio físico.

La lumbalgia está considerada la principal causa de limitación de la actividad en personas menores de 45 años², y la patología musculoesquelética más prevalente en mayores de 65 años. Los enfermos con lumbalgia no pueden ser clasificados solamente en base a resultados encontrados en imágenes radiológicas, ya que los resultados clínicos del dolor están influenciados por la posición y actividad que realicen los pacientes.

En el tratamiento de la artrosis lumbar la fisioterapia ha demostrado ser capaz, en especial en casos de leve a moderado, de mejorar los síntomas del paciente. Mientras que la cirugía se reserva para casos severos.

Este caso práctico pretende servir de orientación en el tratamiento de esta patología a través de la técnica de la diatermia.

PALABRAS CLAVE

Columna lumbar, artrosis, fisioterapia.

ABSTRACT

Osteoarthritis is a degenerative joint disease¹, being the most common joint problem worldwide. It is considered a serious disease due to the presence of pain and decreased functional capacity. The base or first-line treatment being non-pharmacological, based on education and physical exercise.

Low back pain is considered the main cause of activity limitation in people under 45 years of age², and the most prevalent musculoskeletal pathology in people over 65 years of age. Patients with low back pain cannot be classified solely based on results found in radiological images, since the clinical results of pain are influenced by the position and activity carried out by the patients.

KEY WORDS

Lumbar spine, arthrosis, physiotherapy.

INTRODUCCIÓN

Según la OMS la artrosis es una enfermedad articular degenerativa, que en 2019 afectaba alrededor de 528 millones de personas en todo el mundo. Aproximadamente el 73% de la población con artrosis es mayor de 55 años, y el 60% son mujeres. Es el problema articular más frecuente a nivel mundial, siendo un motivo habitual de consumo y servicios sanitarios y causa de discapacidad. Además, su incidencia y prevalencia va en aumento debido al envejecimiento de la población y al aumento de las tasas de obesidad y traumatismos. Es considerada como una enfermedad grave por la presencia de dolor y disminución de capacidad funcional³.

Los cambios degenerativos en las pruebas de imagen están presentes en un alto porcentaje de la población general asintomática (sin dolor ni limitación funcional) y este porcentaje aumenta progresivamente con la edad. La región lumbar es la que más ha sido estudiada. Se estima que entre el 4-14% de los adultos menores de 40 años y entre el 19-43% de los mayores de 40 años asintomáticos presentan cambios en la resonancia magnética.

Se conoce que hay personas con cambios estructurales avanzados en las pruebas de imagen que no presentan síntomas; es decir, no hay siempre una correlación directa entre estos cambios y el dolor o la funcionalidad articular⁴.

El dolor es una experiencia personal compleja que responde a causas múltiples del entorno biopsicosocial. Es importante tener en cuenta que el uso generalizado y temprano de pruebas de imagen en la artrosis (excepto cuando se planeta el recambio articular) no es necesario para el diagnóstico ni para determinar el pronóstico y, tal y como se ha visto a nivel lumbar⁵, podría ser un nocivo, un factor que contribuya a la persistencia del dolor y la discapacidad asociada al mismo.

Como profesionales de la salud también debemos plantearnos la importancia de cómo se da la información a los pacientes, y cómo esta puede amplificar los síntomas o ser una causa de malestar o estrés⁶. Si le explicamos que la artrosis son cambios que aparecen con el paso del tiempo, con la edad, al igual que aparecen canas en el pelo o arrugas en la piel, que todos estos cambios van apareciendo progresivamente por lo que con frecuencia nos adaptamos bien a los mismos y que lo esperable es que el dolor desaparezca, quizá pueda evitarse el desarrollo de expectativas negativas en relación con la evolución de la artrosis⁷. Es importante usar las palabras e información adecuada en la consulta, puesto que esa información, y cómo se da, afecta a los circuitos neuronales asociados a las emociones y al dolor, pudiendo contribuir así a perpetuar o no el proceso⁸.

No existe en el momento actual un tratamiento curativo ni fármacos modificadores de la enfermedad, siendo el tratamiento de primera línea el no farmacológico, basado en educación y ejercicio físico. Según la guía NICE2⁹ no hay evidencia que respalde ofrecer electroterapia, cuando esta técnica no se realice como coadyuvante del ejercicio físico.

El tratamiento farmacológico, según la guía NICE2, se puede considerar asociado al tratamiento no farmacológico y para favorecer el ejercicio físico, siempre en la menor dosis posible y el menor tiempo posible.

La técnica de diatermia es una de las herramientas que los fisioterapeutas tenemos a nuestro alcance en nuestra práctica profesional. A través de este caso clínico, hemos querido valorar la eficacia de la misma en el tratamiento de la patología de la artrosis lumbar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico que describiremos en este artículo se trata de una mujer, camarera de pisos de profesión, de 58 años. diagnosticada de Artrosis Facetaria Lumbar a nivel de L3-L4 por el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital de Jaca, mediante valoración de síntomas y signos clínicos durante los últimos 8 años, realización de Radiografía Lumbar y Resonancia Nuclear Magnética. La paciente presenta dolor articular en la región lumbar que se caracteriza por una rigidez matutina e incapacidad funcional para el desempeño de su profesión. El dolor aumenta a lo largo del día en su jornada laboral. Ha tomado AINES que han aliviado parcialmente sus síntomas, pero estos persisten. La paciente describe el dolor según la Escala EVA en un nivel 7 sobre 10. Presenta ligera limitación de la movilidad en los movimientos de flexión y extensión lumbar.

Podemos hablar en el caso de esta paciente, que el dolor se ha cronificado. Según las conclusiones a las que llegaron Hurley et al.¹⁰, cuando el dolor se cronifica afecta todos los dominios de la vida de las personas; las creencias de los pacientes acerca del dolor crónico forman sus actitudes y comportamientos, presentando confusión acerca de la causa del dolor y desconcierto en cuanto a su variabilidad y aleatoriedad. Sin la información y el asesoramiento adecuados por parte de los profesionales de la asistencia sanitaria, los pacientes no saben lo que deben y no deben hacer. Es conveniente, como explicación del dolor inicial, evitar la asociación generalizada del mismo con los cambios artrósicos objetivados en la radiografía.

La artrosis es la patología más común entre la población a partir de los 50 años, con el paso del tiempo el cartílago hialino que recubre nuestras articulaciones sufre un desgaste acumulativo que afectará especialmente a aquellas partes de nuestro cuerpo que han sufrido una carga biomecánica más elevada, en esencia: zona lumbar, rodilla y cadera. La afectación de la artrosis lumbar va a depender del grado de desgaste del cartílago, que puede ir de un leve desgaste a casi una completa desaparición del mismo. El cartílago protege el hueso subcondral, cuando disminuye su espesor o desaparece, el hueso se ve expuesto directamente a cargas que no puede soportar, surgen procesos inflamatorios, degenerativos y osteofitos, todo ello dará lugar  la aparición de dolor lumbar y a limitación de la movilidad, el déficit del rango articular de la columna lumbar conlleva con el tiempo la disminución de la fuerza muscular y por tanto a la  incapacidad de amortiguar los impactos, por lo que el proceso degenerativo se acelera. No debemos olvidar que las vértebras lumbares soportan continuamente una gran carga.

La lumbalgia está considerada la principal causa de limitación de la actividad en personas menores de 45 años, y la patología musculoesquelética más prevalente en mayores de 65 años. Los enfermos con lumbalgia no pueden ser clasificados solamente en base a resultados encontrados en imágenes radiológicas. Se considera que la lumbalgia es un proceso doloroso crónico cuando supera las últimas de 7 a 12 semanas¹¹. La lumbalgia está considerada la principal causa de limitación de la actividad en personas menores de 45 años y la tercera en mayores de 45 años, y la patología musculoesquelética más prevalente en mayores de 65 años¹².

Para valorarlo se habrá de tener en cuenta:

1. El diagnóstico del deterioro funcional en el momento de la valoración, determinado por:

– Síntomas: (subjetivo), fundamentalmente el dolor (valorar características del dolor), limitación subjetiva de la movilidad y parestesias.

– Exploración física: observación de la marcha, posturas antiálgicas o atrofias. Palpación de posibles contracturas musculares. En la exploración de la movilidad, valoración de arcos de movilidad (activa, pasiva y contra resistencia). La exploración neurológica, según territorio, valorará síntomas sensitivos o signos motores, reflejos, maniobras de estiramiento, etc.

– Exploraciones complementarias:

• Radiología simple: estáticas y dinámicas.

• TAC (Tomografía Axial Computarizada): para valoración de estructuras óseas.

• RMN (Resonancia Magnética): lesiones de partes blandas, hernias discales, fibrosis posquirúrgicas, etc.

• Gammagrafía.

• Termografía.

• EMG (Electromiografía) y ENG (Electroneurografía): valoración de radiculopatías y lesiones de plexos. Se evalúa intensidad, gravedad y actividad actual. Útil para control posquirúrgico.

2. El diagnóstico evolutivo, determinado por:

– Etiología y antecedentes personales (como hobbies, patologías previas sistémicas o traumatológicas, tratamientos, etc.), laborales y familiares.

– Pronóstico.

– Tratamiento: posibilidades terapéuticas y respuesta a los tratamientos.

3. Diagnóstico de la Repercusión Ocupacional, determinado por:

– Limitación de la movilidad.

– Afectación neurológica.

– Requerimientos del puesto de trabajo: habrá contraindicación si las tareas implican sobrecarga del segmento afectado.

La mayoría de las lumbalgias crónicas tienen origen mecánico, como la artrosis facetaria, que es el caso de la paciente que describimos.

Las pruebas clínicas realizadas para realizar un diagnóstico fisioterápico que acompaña al diagnóstico médico han sido las siguientes¹³:

1. Prueba de relajación: el paciente se sitúa decúbito prono. El explorador flexiona la rodilla del paciente y trata de acercar el talón lo más posible al glúteo. Primero el paciente debe permitir de forma pasiva el movimiento de la rodilla, pero luego debe tratar de extender la pierna contra la resistencia ejercida por la mano del explorador. Durante la realización de la prueba en primer lugar se produce tensión sobre la articulación sacroilíaca, luego a nivel lumbosacro y por último en la columna lumbar. En el caso de nuestra paciente aparece dolor en la región lumbosacra durante la maniobra sin irradiación radicular. Esto nos puede hacer sospechar de lesión a nivel de la columna lumbar.
2. Signo del psoas: el paciente se encuentra en decúbito supino y eleva la pierna extendida. El explorador aplica una presión súbita sobre la cara anterior del muslo. Esta presión ejercida sobre el tercio distal del muslo produce una contracción refleja del músculo iliopsoas con tracción sobre las apófisis transversas de la columna lumbar. En el caso del paciente aparece dolor y esto nos indica una posible espondiloartrosis.
3. Prueba de caída de la pierna de Lasegue: paciente en decúbito supino. El explorador eleva la pierna del paciente en extensión de rodilla y flexión de cadera hasta que este sienta dolor. En ese momento se quita las manos y deja caer la pierna. La súbita e inesperada liberación de la pierna produce una contracción refleja de los músculos de la espalda y glúteo. En primer lugar, se produce una tensión sobre el músculo iliopsoas, que tracciona de las apófisis transversas de la columna lumbar. En el caso de nuestra paciente aparece dolor y esto puede indicar patología de la columna lumbar tipo espondiloartrosis.
4. Prueba de hiperextensión: paciente en decúbito prono. El explorador le sujeta las dos piernas y le pide que trate de levantar la parte superior del tronco. En la segunda fase de la exploración, el explorador realiza una extensión pasiva de la columna y añade un movimiento de rotación. La otra mano debe estar colocada sobre la columna lumbar y trata de determinar además de la movilidad de la columna lumbar, la altura del punto doloroso. La extensión activa de la columna lumbar en el caso de nuestra paciente, exacerba el dolor lumbar, y se produce una interrupción brusca del movimiento. Esto nos hace sospechar de patología de espondiloartrosis.

DESARROLLO Y TRATAMIENTO

El paciente acude a la consulta con el diagnóstico médico citado y el objetivo de disminuir su dolor, recuperar su funcionalidad y normalizar su vida cotidiana.

Realizamos una pauta de ejercicio terapéutico adecuada a su patología y se le enseñan ejercicios de estabilización lumbar¹⁴.

Aunque los fisioterapeutas disponemos de muchas técnicas físicas que nos permiten tratar el dolor, la eficacia de la Diatermia¹⁵ en el tratamiento de los síntomas de la misma es evidente. Ya que actúa como eficaz antiinflamatorio y analgésico al mismo tiempo, teniendo además un potente efecto regenerador si ello fuera posible. El estado de fiebre local obtenido en el tratamiento de la artrosis lumbar incrementa la viscoelasticidad de los tejidos tratados mejorando la movilidad lumbar.

Además del tratamiento con Diatermia es preciso que formemos al paciente para que evite en lo posible todo aquello que incide negativamente en su proceso de recuperación: evitar el sobrepeso y reducir las actividades que supongan una carga lumbar elevada. Por otro lado, se recomienda la realización de actividad física aeróbica como andar, nadar.

Al hablar de artrosis y su tratamiento utilizaremos la técnica resistiva, pues es la que tiene un efecto directo sobre aquellos tejidos que se resisten al paso de la corriente, en este caso el hueso; sin embargo, en este caso, nos encontrarnos con procesos inflamatorios o contracturas de la musculatura periarticular que exigirán un tratamiento combinado con la técnica capacitiva. Junto a la artrosis lumbar nos encontraremos con musculatura paravertebral contracturada, que habrá que relajar puesto que la tensión añadida aproxima aún más las carillas articulares y el dolor se exacerba.

El tratamiento capacitivo de la musculatura lumbar oscilará entre 15 y 20 minutos. Lo que va a constituir nuestro objetivo principal con la técnica capacitiva va a ser reducir la tensión de la musculatura paravertebral, músculos interespinosos, interapofisarios, en resumen: trataremos toda la musculatura que genera tensión sobre las vértebras lumbares. Para logran un potente efecto de relajación será preciso hacerlo trabajando con sensaciones térmicas elevadas, grado III, para alcanzar temperaturas de 41-42 grados. La sensación que experimente el paciente ha de ser de calor muy intenso, aunque cómodamente soportable, jamás con la percepción de que quema. Existe una zona de confort en la que se experimenta un calor fuerte pero que, al mismo tiempo, relaja. Pasar de esa temperatura hará que estimulemos el sistema simpático y en vez de aflojar la musculatura podemos lograr el efecto contrario.

Es muy probable que encontremos territorios en los que el paciente percibe más calor que en otros, y debemos insistir precisamente en esas zonas, podemos hacerlo con un movimiento más rápido del manípulo o disminuir ligeramente la potencia, para evitar la sensación de calor excesivo.

Aplicaremos el electrodo capacitivo activo en especial sobre toda la musculatura contracturada, en este caso ampliamos el tratamiento a la musculatura de toda la espalda para facilitar una relajación más intensa y duradera. Es recomendable que sigamos con la mano libre el recorrido del electrodo, proporcionando un suave masaje que al activar los receptores A-beta ocasionará una relajación más intensa.

Se recomienda colocar la placa pasiva lo más transversal posible, en relación al electrodo capacitivo activo. Trabajaremos con la frecuencia más baja que tenga disponible nuestro equipo, en este caso, 400 Hz.

En el tratamiento con radiofrecuencia resistiva de la artrosis lumbar el tiempo de tratamiento recomendable es entre 15 y 20 minutos. En este caso al tratarse de un proceso cronificado debemos lograr una sensación térmica grado III, que corresponde a un calor intenso, aunque aún dentro de los límites de lo agradable, nuestro objetivo es activar el sistema parasimpático y generar un efecto neuromodulador que reduzca el dolor, mejore la viscoelasticidad y active el riego sanguíneo tanto para aportar nutrientes, como para eliminar los catabolitos y reducir la hipoxia local.  Si el paciente se encuentra en un periodo agudo inflamatorio lo trataremos buscando una sensación térmica grado I, atérmico sobre todo el tejido afectado por la artrosis lumbar, aunque en los casos que se muestran resistentes al tratamiento (en el caso de nuestra paciente) recomendamos extendernos hacia la zona dorsal para provocar un efecto más intenso y menos local, para que la mejoría se prolongue en el tiempo. Una de las ventajas que nos ofrece la técnica resistiva es que podemos mantenerla fija sobre la zona en la que deseamos lograr un efecto mayor y mover el electrodo cuando la temperatura se va incrementando en exceso. Recomendamos siempre seguir con la mano libre el recorrido del electrodo resistivo para provocar un incremento en el efecto neuromodulador de reducción del dolor.

Se colocará la placa pasiva lo más transversal posible, en relación al electrodo resistivo activo. La frecuencia será de 400 Hz, la más baja que nuestro equipo nos pueda proporcionar, ello se percibirá rápidamente como una sensación agradable de calentamiento profundo.

Adoptaremos las sesiones de Diatermia a los síntomas del paciente: si la contractura es muy potente resultará imprescindible dedicar más tiempo a la técnica capacitiva, cuando la contractura ceda la técnica resistiva nos facilitará en la medida de lo posible la regeneración de los tejidos afectados y una reducción sustancial del síntoma dolor.

Se repite esta pauta de tratamiento durante 10 sesiones, 2 sesiones semanales. Tras las 10 sesiones, los síntomas de la paciente han mejorado significativamente.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

En el dolor persistente de años de evolución es posible que el dolor no desaparezca por completo, pero una mejoría en la funcionalidad va a proporcionar a los pacientes una mayor calidad de vida. Ha disminuido la sensación de rigidez matutina, ha mejorado la limitación de los movimientos de flexión y extensión lumbar, y su incapacidad funcional percibida es mejor durante su jornada laboral apenas aparecen síntomas y puede ejercer su profesión). En la Escala EVA la percepción del dolor es ahora de 3 sobre 10.

Por lo tanto, valoramos esta herramienta como técnica de fisioterapia eficaz en el tratamiento de la Artrosis Facetaria Lumbar. La paciente se encuentra satisfecha con el tratamiento y con los resultados del mismo.

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