La aplicación de toxina botulínica en la espasticidad

AUTORES

1. Sandra Martín Aragón. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Alejandro García Pérez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. María Esteban Aldana. Fisioterapeuta de Residencia DomusVi.
4. Laura Groeneveld Larraz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Sara Fuertes Gimeno. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Alicia Ferrer Benito. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Introducción: La espasticidad se define como un incremento del tono muscular dependiente de la velocidad por una lesión de motoneurona superior que genera alteraciones a nivel muscular con aumento de tono e hiperreflexia. El tratamiento incluye fisioterapia, férulas para las alteraciones osteoarticulares y farmacología. Uno de estos tratamientos es la inyección de toxina botulínica que ayuda a disminuir la rigidez, el tono y mejorar el movimiento.

Objetivo: realizar una revisión bibliográfica sobre los estudios disponibles respecto a la efectividad de la aplicación de toxina botulínica en pacientes con espasticidad en diferentes patologías neurológicas.

Método: se analizaron artículos en varias bases de datos bibliográficas, incluyendo PubMed, Scielo, Science Direct, Elsevier y PEDro. Se utilizaron los descriptores “toxina botulínica” y “espasticidad”.

Resultados-Conclusiones: la aplicación de toxina botulínica sobre los músculos con espasticidad mejora la función motora y la fuerza muscular, además de tener una influencia positiva en la reducción del dolor y la mejora funcional.

PALABRAS CLAVE

Espasticidad muscular, toxina botulínica, rigidez muscular

ABSTRACT

Introduction: Spasticity is defined as a speed-dependent increase in muscle tone due to an upper motor neuron injury that generates alterations at the muscle level with increased tone and hyperreflexia. Treatment includes physiotherapy, splints for osteoarticular alterations and pharmacology. One of these treatments is the injection of botulinum toxin that helps decrease stiffness, tone and improves movement.

Objective: To conduct a bibliographic review of the available studies regarding the effectiveness of botulinum toxin application in patients with spasticity in different neurological pathologies.

Method: Articles in several bibliographic databases, including PubMed, Scielo, Science Direct, Elsevier and PEDro, were analyzed. The descriptors «botulinum toxin» and «spasticity» were used.

Results-Conclusions: The application of botulinum toxin on spasticity muscles improves motor function and muscle strength, in addition to having a positive influence on pain reduction and functional improvement.

KEY WORDS

Muscle spasticity, botulinum toxin, movement, muscle rigidity.

INTRODUCCIÓN

La espasticidad se puede definir como un incremento del tono muscular dependiente de la velocidad asociado a la hiperactividad del arco reflejo miotático. Esto es debido a una lesión del haz piramidal a causa de la afectación de la motoneurona superior (MNS) y suele estar asociada a parálisis y pérdida de movimiento selectivo, lo que explicaría la inactividad parcial o absoluta del sujeto con espasticidad. Se suele relacionar con hipertonía muscular, hiperreflexia e hiperactividad cinética.

Lo que caracteriza y determina la presencia de espasticidad en un músculo es la resistencia que manifiesta este al estiramiento pasivo debido a la hiperactividad del reflejo de estiramiento y la influencia de los cambios producidos en la unión músculo-tendón. Esta manifestación clínica de resistencia que la caracteriza se denomina signo de la navaja. La espasticidad puede verse aumentada con el movimiento voluntario y con ciertos estímulos nociceptivos.

A largo plazo, la espasticidad puede producir alteraciones no solo en los músculos, por disminución de sarcómeros, sino también defectos ortopédicos como rigidez articular e incluso luxaciones.

La espasticidad, como se ha dicho, es una lesión de MNS, y es frecuente su aparición en ciertas patologías como son la parálisis cerebral en el caso de la infancia, y el ictus, la lesión medular o el traumatismo craneoencefálico en el adulto, entre otros.

Según la localización de la lesión, la sintomatología puede variar:

• Lesión medular incompleta: espasticidad importante con predominio extensor.
• Lesión medular completa: variabilidad clínica.
• Lesión cortical, cápsula interna o tronco: espasticidad moderada con predominio extensor.

Los patrones más comunes que se pueden encontrar en la espasticidad son: pies equinos, dedos en garra, cadera aducta, flexo o extensión de rodillas, aducción y rotación interna de hombro, flexo de codo y flexión de muñeca^1,2.

Para el tratamiento de la espasticidad, es fundamental saber de qué manera está influyendo la misma en la clínica del paciente, en la ejecución del movimiento voluntario y las actividades de la vida diaria. Incluso se puede determinar que en ocasiones la espasticidad puede ayudar a mantener la estabilidad articular o favorecer ciertos movimientos. Es ideal realizar un trabajo multidisciplinar, siempre de forma individualizada^2,3.

Los tratamientos que han demostrado según la evidencia científica ser los más efectivos son la fisioterapia desde las fases iniciales de la lesión, utilización de órtesis y el tratamiento farmacológico, incluyendo toxina botulínica (TB). A esto habría que añadir también terapia ocupacional y psicología entre otros abordajes multidisciplinares².

Como tratamiento farmacológico se ha demostrado efectivo, siempre analizando cada caso de forma específica. El baclofeno es uno de los fármacos más utilizados de manera generalizada provocando inhibición de transmisores. Sin embargo, también hay otros fármacos de administración local, como es el caso de la toxina botulínica².

La toxina botulínica es producida por el bacilo Clostridium botulinu, gram negativo y anaerobio. Bloquea la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que produce una denervación química transitoria. Además, puede funcionar como analgésico al inhibir la liberación de neurotransmisores nociceptivos. Esta actúa solo sobre los músculos sobre los que se aplica, sin afectar al resto, por lo que actúa de manera específica.

Tiene siete serotipos, siendo el A el más utilizado. Los efectos comienzan a los 2-3 días, se desarrollan hasta la expresión máxima de su efecto al mes, durante hasta los 3-4 meses, a partir de cuando el efecto no es muy visible debido a que van creciendo nuevas terminaciones nerviosas y contactan con las membranas postsinápticas. Se puede determinar que sus efectos secundarios son mínimos ya que no tiene influencia general sistémica.

La aplicación de la toxina se realiza por una inyección por vía intramuscular o subcutánea en el músculo afectado^2,4.

OBJETIVOS

Objetivo principal: revisar la bibliografía existente en la que se aplique toxina botulínica para el tratamiento de la espasticidad en diferentes patologías neurológicas.

Objetivos secundarios: Estudiar la efectividad de la técnica para favorecer el tratamiento de rehabilitación de los pacientes con espasticidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Para la elaboración de este trabajo se ha llevado a cabo una investigación de la literatura científica existente al respecto. Se ha realizado una búsqueda sistemática en las principales bases de datos: PubMed, PEDro, Scielo, ScienceDirect, Elsevier, seleccionando artículos con las palabras clave “toxina botulínica” y “espasticidad”, utilizando como operador booleano “AND”.

RESULTADOS

Se obtuvieron multitud de artículos de los cuales se seleccionaron 5 por criterios de inclusión y exclusión de nuestra revisión bibliográfica. Entre ellos estudios clínicos aleatorios y un estudio descriptivo retrospectivo.

Según Palazón-García R. et al, se encontraron mejoras en cuanto al tono, la goniometría y el dolor en los músculos espásticos inyectados con toxina botulínica tanto de miembros superiores como de miembros inferiores. Además casi el 100% de los pacientes relataron haber conseguido sus metas funcionales después de la inyección⁵.

Kaya Cs. et al., en su artículo sobre la toxina botulínica para el manejo de la espasticidad en la parálisis cerebral, abordan gran cantidad de características clínicas que se ven mejoradas gracias a la inyección de la misma. Entre ellas una disminución en la rigidez, la reducción de la resistencia al estiramiento pasivo o la mejora de la fuerza muscular pasiva. Incluso se ha demostrado que la aplicación de toxina botulínica produce cambios en la estructura muscular que persisten más allá de la desaparición del efecto farmacológico⁶.

El torque, que representa el efecto de giro de una fuerza aplicada sobre un objetivo, también se ha visto disminuido tras la aplicación de toxina botulínica, siendo más destacada la disminución de espasticidad en los componentes reflejos del músculo que en los no reflejos⁷.

El estudio clínico aleatorizado llevado a cabo por Duarte E. et al, demostró mejoras en la función motora, tono muscular y capacidad funcional del miembro superior tras la aplicación de TB en ictus crónico. También estudiaron la aplicación de un programa de electroestimulación neuromuscular sin ver beneficios adicionales en las mismas características de función motora y tono muscular valoradas⁸.

Por último, un estudio de Muller F. et al, demostró que a pesar de que el 88% de los pacientes observaron mejoras tras la aplicación de TB, hubo un pequeño porcentaje de pacientes (2 casos) que tras la aplicación de la misma observaron disconfort, excesiva fatiga y pérdida de fuerza muscular, que se resolvieron tras un tiempo⁹.

CONCLUSIÓN

En rasgos generales se puede determinar que la toxina botulínica tiene efectos beneficiosos en los pacientes que presentan espasticidad cuando esta es aplicada sobre la totalidad de la musculatura afectada. Incluso siendo más específicos, se ha visto que las mejoras son ligeramente superiores en el miembro superior.

Los beneficios se pueden observar en las mejoras que se producen en la rigidez, la oposición al estiramiento pasivo, la fuerza muscular y la función motora. Esto va a generar que, durante el tiempo de acción de la toxina en el cuerpo, los pacientes tengan mayor capacidad funcional y posibilidad de desarrollo de la movilidad voluntaria para conseguir mejoras significativas en cuanto a sus capacidades físicas, con el objetivo de mantener estos cambios en el organismo el mayor tiempo posible y conseguir así mejorar su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. García E. Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y métodos. Fisioterapia. 2004;26(1):25-35.
2. Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J, Miguel-Rodríguez F, de Miguel-León I, Martínez-Garre MC et al. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. Rev Neurol 2007; 45:365-75.
3. Sepúlveda P, Bacco JL, Cubillos A, Doussoulin A. Espasticidad como signo positivo de daño de motoneurona superior y su importancia en rehabilitación. Rev CES Med [Internet]. 2018 [citado el 8 de julio de 2024];32(3)259-269. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-87052018000300259
4. Pérez Pérez H, Rubio C, Pozuelo MR, Revert C, Hardisson A. Botulismo y toxina botulínica. Revista de Toxicología. 2003;20(1):8-12.
5. Palazón-García R, Alcobendas Maestro M, Esclarín-de Ruiz A, Benavente-Valdepeñas AM. Treatment of spasticity in spinal cord injury with botulinum toxin. The Journal of Spinal Cord Medicine [Internet]. 2019 [citado el 8 de julio de 2024];42(3):281-287. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/325584562_Treatment_of_spasticity_in_spinal_cord_injury_with_botulinum_toxin
6. Kaya Keles CS, Ates F. Botulinum Toxin Intervention in Cerebral Palsy-Induced Spasticity Management: Projected and Contradictory Effects on Skeletal Muscles. Toxins [Internet]. 2022 [citado el 9 de julio de 2024];14(11):772. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/365201796_Botulinum_Toxin_Intervention_in_Cerebral_Palsy-Induced_Spasticity_Management_Projected_and_Contradictory_Effects_on_Skeletal_Muscles
7. Chen YT, Zhang C, Liu Y, Magat E, Verduzco-Gutierrez M, Francisco GE et al. The Efects of Botulinum Toxin Injections on Spasticity and Motor Performance in Chronic Stroke with Spastic Hemiplegia. Toxins [Internet]. 2020 [citado el 9 de julio de 2024];12:492. Disponible en: https://www.mdpi.com/2072-6651/12/8/492
8. Duarte E, Marco E, Cervantes C, Díaz D, Chiarella SC, Escalada F. Efectos de la toxina botulínica tipo A y electroestimulación en la espasticidad flexora distal de la extremidad superior en el ictus. Ensayo clínico aleatorizado. Rehabilitación. 2011;45(3):194-201.
9. Muller F, Cugy E, Ducerf C, Delleci C, Guehl D, Joseph PA et al. Safety and self-reported efficacy of botulinum toxin for adult spasticity in current clinical practice: A prospective observational study. Clin Rehabil. 2011;26(2):174-9.