Caso clínico: traumatismo craneal.

AUTORES

1. Alberto Jose Puyuelo Latorre. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Centro de Salud de Binéfar.
2. Sara Garcia Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Centro de Salud de Binéfar.
3. Carmen Monaj Otal. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Donosti.
4. Carmen Gabarre Garcia. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
5. Marta Diarte Oliva. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
6. Maria Leiva Fuertes. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital San Jorge.

 

RESUMEN

El traumatismo craneal se define como una lesión de las estructuras de la cabeza debida a una fuerza externa de origen mecánico¹.

El traumatismo craneal es la causa más frecuente de daño cerebral y es una lesión cerebral de origen traumático. El traumatismo craneal implica una afectación en encéfalo a causa de un traumatismo en el cráneo ².

La mayoría de los TC son leves (escala de Glasgow 14 o 15) con muy bajo riesgo de lesión traumática clínicamente importante¹.

En el TCE se han definido dos entidades ¹:

• Daño cerebral primario: ocurre en el mismo momento del traumatismo.
• Daño cerebral secundario: se puede tratar y anticipar. Secundario a la isquemia, hipoxia o presión intracraneal (PIC) elevada y sus consecuencias.

 

Los pacientes que consultan por traumatismo craneal son muy variados, por eso es muy importante una buena anamnesis, podemos obtenerla de la familia, acompañantes del paciente o del equipo extrahospitalario que lo atiende, siendo el dato más importante conocer cuál era la situación neurológica del paciente cuando fue encontrado (respiración, cansancio, verbalización y movilidad de las cuatro extremidades), así como cuál fue la asistencia inicial, el tiempo transcurrido, y las condiciones de traslado al Hospital.

La historia clínica debe ser detallada para facilitar la valoración, así como los signos vitales, una valoración neurológica realizando la escala Glasgow, también una exploración del traumatismo para detectar una posible fractura, así como una evaluación pupilar, movimientos oculares, reflejo corneal y función motora.

También se realizarán pruebas complementarias de carácter urgente una analítica sanguínea completa y una tomografía computarizada (TAC) ³.

El tratamiento del TCE leve puede no necesitar otro tratamiento más que reposo. Sin embargo, luego de un TCE leve es muy importante seguir las instrucciones del profesional de la salud de hacer reposo absoluto y retomar gradualmente las actividades normales dado de alta ⁴.

Podrá ser dado de alta con instrucciones específicas acerca de la vigilancia neurológica durante 48 horas si no posee ninguna de las siguientes características: disminución postraumática del nivel de conciencia, cefalea significativa, amnesia postraumática o focalidad neurológica, fractura craneal, sospecha de intoxicación, factores de riesgo (edad mayor o igual a 70 años, anticoagulación, hepatopatía, accidentes cerebrovasculares y/o TCE previos) ³.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneal, daño cerebral, plan de cuidados.

 

ABSTRACT

Head trauma is defined as an injury to the structures of the head due to an external force of mechanical origin ¹.

Head trauma is the most common cause of brain damage and is a traumatic brain injury. Head trauma involves damage to the brain as a result of trauma to the skull ².

Most TCs are mild (Glasgow scale 14 or 15) with very low risk of clinically important traumatic injury.

Two entities have been defined in the TCE ¹:

• Primary brain damage occurs at the same time as the trauma.
• Secondary brain damage: it can be treated and anticipated.
• Secondary to ischemia, hypoxia, or elevated intracranial pressure (ICP) and their consequences

 

The patients who consult for head trauma are very varied, that is why a good anamnesis is very important, we can obtain it from the family, the patient’s companions or the extrahospital team that cares for him, the most important information being to know what the patient’s neurological situation was when it was found (breathing, tiredness, verbalization and mobility of the four extremities), as well as what was the initial assistance, the time elapsed, and the conditions of transfer to the Hospital.

The clinical history must be detailed to facilitate the evaluation, as well as vital signs, a neurological evaluation using the Glasgow scale, also an exploration of the trauma to detect a possible fracture, as well as an evaluation of pupillary, eye movements, corneal reflex and motor function.

Complementary urgent tests will also be carried out: a complete blood test and a computed tomography (CT) ³.

Mild TC treatment may not need other treatment other than rest. However, after a mild CT it is very important to follow the health professional’s instructions to rest completely and gradually resume normal activities after being discharged ⁴.

You may be discharged with specific instructions about neurological monitoring for 48 hours if you do not have any of the following characteristics: post-traumatic decreased level of consciousness, significant headache, post-traumatic amnesia or neurological focality, skull fracture, suspicion of intoxication, factors of risk (age greater than or equal to 70 years, anticoagulation, liver disease, cerebrovascular accidents and/or previous TBI) ³.

 

KEY WORDS

Head injury, brain damage, care plan.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes:

Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, anemia ferropénica, gonartrosis, demencia mixta, incontinencia urinaria, depresión e infarto de miocardio.

Intervenciones quirúrgicas: no conocidas.

Anamnesis:

Paciente de 79 años, con antecedentes de Hipertensión arterial, que acude por traumatismo craneal en residencia donde vive, tanto en la residencia como en la llegada a urgencias no refiere pérdida de nivel de consciencia, no presenta sangrados activos, tampoco presenta hipotensión, dificultad de anamnesis por el estado basal del paciente.

Exploración física:

• Tensión arterial: 125/75 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 84x’.
• Temperatura: 35.8 ºC.
• Saturación de oxígeno: 93%.

 

Exploración neurológica: PICNR, Glasgow 15, paciente consciente pero no responde órdenes, fuerza en las extremidades, moviliza las 4 extremidades. orientado, receptivo y perceptivo, Eupneico con oxígeno endonasal. Glasgow 15. buena perfusión.

Auscultación cardiaca: rítmica no se auscultan soplos.

Auscultación pulmonar: normofonesis.

Abdomen: blando, depresible, no dolor a la palpación de irritación peritoneal.

EEII: sin edemas ni signos de TVP. signos de insuficiencia venosa profunda.

Resumen de pruebas complementarias:

• Tomografía computarizada (TAC): Hematoma en los tejidos blandos extracraneales de la región frontal anterior izquierda. Signos de envejecimiento encefálico con microangiopatía (leucoaraiosis periventricular e infartos lacunares crónicos en ambas regiones estriato capsular y talamos). No se observan signos de obstrucción del flujo del LCR. estructuras encefálicas de line media centradas.

 

Conclusión hematoma en los tejidos blandos extracraneales de la región frontal anterior izquierda.

• Analitica:
  • Hemograma: hemoglobina 11.3, hematocrito 32.3, VCM 90.7, leucocitos 11.100/mm3, plaquetas 235.000/mm3, neutrófilos 8.71
  • Coagulación: fibrinógeno 541, TP 11.5, AP 100, INR 0.99, TPA 28.5.

 

Tratamiento en urgencias:

• Paracetamol 1g IV.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

• Respirar

Eupneico, paciente con saturación de oxígeno de 95%.

• Comer y beber

Buena alimentación e hidratación actualmente.

• Eliminación

Incontinencia urinaria, alteración del patrón de eliminación.

• Moverse

Dependiente para las movilizaciones y para las ABVD.

• Reposo/sueño

Descanso y sueño reparador.

• Vestirse

Dependiente ABVD.

• Temperatura

Normotermia actualmente.

• Higiene/piel

Dependiente para la higiene, integridad cutánea e higiene correcta.

• Evitar peligros/seguridad

Problemas de seguridad, paciente inestable.

• Comunicación

Presenta dificultades para expresarse con claridad, no obedece órdenes.

• Creencias/valores

No presenta creencias religiosas.

• Recrearse

Paciente institucionalizado en residencia con demencia mixta.

• Aprender

Paciente con demencia mixta.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Se realizan los diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA y sus correspondientes NOC y NIC para realizar un plan de cuidados.

(00024) Perfusión tisular inefectiva: cerebral 00024

NIC

• Monitorización neurológica (2620).

 

NOC

• Estado neurológico (0909).

 

(00032) Patrón respiratorio ineficaz.

NIC

• Manejo de las vías aéreas (3390).
• Monitorización respiratoria (3350).

 

NOC

• Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402).
• Estado neurológico (0909).

 

(00132) dolor agudo.

NIC

• Manejo del dolor (1400).
• Administración de analgésicos (2210).

 

NOC

• Nivel del dolor (2102).
• Control del dolor (1605).

 

EVOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se reevalúa la situación del paciente tras un periodo de observación, presentando estabilidad hemodinámica, Glasgow 15. Se decide mantener en observación al paciente durante más horas con posibilidad de alta en corto plazo si buena evolución.

El paciente tras varias horas en observación continúa presentando estabilidad hemodinámica, Glasgow 15, se comenta con familiares y se decide alta a residencia.

Recomendaciones:

• Tratamiento de Paracetamol 1g cada 8 horas si dolor.
• Control con su MAP con informe de alta.
• Realizar curas de la herida en región supraciliar.
• Reposo relativo.
• Sí empeoramiento regresar a urgencias para revaluación.
• Control con su MAP con informe de alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. González Balenciaga M. SEUP. [Online].; 2018.. Disponible en: https://seup.org/pdf_public/pub/protocolos/18_Traumatismo_craneal.pdf.
2. Anónimo. Institut Guttmann. [Online]; 2023. Disponible en: https://www.guttmann.com/es/especialidad/traumatismo-craneoencefalico.
3. Martín Roldán IL. NPunto. [Online]; 2020. Disponible en: https://www.npunto.es/revista/25/actualizacion-en-el-diagnostico-y-tratamiento-del-traumatismo-craneoencefalico.
4. Anónimo. NIH. [Online]; 2018. Disponible en: https://espanol.nichd.nih.gov/salud/temas/tbi/informacion/tratamientos.