Medicina

Caso clínico. Úlcera corneal

23 mayo 2025

AUTORES

Blanca Montori Lacámara. MsC. Óptico-Optometrista. ⁠Departamento de Farmacología y Fisiología, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España. Departamento de oftalmología, Hospital Real y Provincial de Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
Carla Sierra Santamaría. Óptico-Optometrista. Liince Óptica, Universidad de Zaragoza, España
Sara Marquina Martín. MsC. Óptico-Optometrista. ⁠Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España. Biotech Vision SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
Marta Sancho Larraz. MsC. Óptico-Optometrista.⁠ ⁠Biotech Visión SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
Aser Cebollada Martínez. MsC. Óptico-Optometrista. Biotech Visión SLP Spin off, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una paciente con antecedentes de cirugía de catarata complicada en el ojo izquierdo, que desarrolló edema corneal postoperatorio y progresión de distrofia de Fuchs en el ojo derecho. La evolución clínica llevó a la necesidad de un trasplante endotelial (DSAEK), logrando una mejoría visual y sintomática inicial. Sin embargo, un año después presentó queratitis fúngica por Candida, con mala respuesta al tratamiento antifúngico, requiriendo una queratoplastia penetrante. Tras estabilizarse, se programó la cirugía de catarata del ojo derecho debido a la baja agudeza visual. Este caso destaca la compleja evolución de la distrofia de Fuchs y la importancia del manejo quirúrgico secuencial en pacientes con patología corneal avanzada.

PALABRAS CLAVE

Queratoplastia endotelial con disección de descemet, queratitis, hongos, úlcera, córnea.

ABSTRACT

We present the clinical case of a patient with a history of complicated cataract surgery in the left eye, who developed postoperative corneal edema and progression of Fuchs’ dystrophy in the right eye. The clinical course led to the need for endothelial transplantation (DSAEK), initially achieving visual and symptomatic improvement. However, one year later, the patient developed fungal keratitis caused by Candida, with a poor response to antifungal treatment, requiring a penetrating keratoplasty. After stabilization, cataract surgery in the right eye was scheduled due to low visual acuity. This case highlights the complex evolution of Fuchs’ dystrophy and the importance of sequential surgical management in patients with advanced corneal disease.

KEY WORDS

Descemet stripping endothelial keratoplasty, fungal, keratitis, ulcer, cornea.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones fúngicas oculares, aunque menos frecuentes que las infecciones bacterianas o virales, representan un reto significativo en oftalmología debido a su evolución insidiosa, diagnóstico tardío y respuesta variable al tratamiento antifúngico. Dentro de este grupo, la Candida spp. es uno de los principales agentes etiológicos de la queratitis y endoftalmitis fúngicas, patologías que pueden comprometer seriamente la visión si no se manejan de manera adecuada. Estas infecciones pueden surgir en pacientes con factores predisponentes como el uso prolongado de lentes de contacto, traumatismos oculares, cirugías previas, inmunosupresión o enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus.

La Candida es un hongo oportunista que normalmente forma parte de la microbiota de la piel y las mucosas, pero bajo ciertas condiciones puede volverse patógeno y afectar diversas estructuras oculares. Entre las especies más comunes implicadas en infecciones oculares se encuentran Candida albicans y Candida parapsilosis, ambas con potencial para causar queratitis fúngica, una inflamación grave de la córnea que puede progresar a perforación corneal o endoftalmitis en casos avanzados. Los síntomas de la queratitis por Candida suelen ser inespecíficos en las etapas iniciales, incluyendo enrojecimiento ocular, fotofobia, dolor moderado a severo y disminución de la agudeza visual. Esto puede llevar a errores diagnósticos que retrasan el tratamiento adecuado, aumentando el riesgo de complicaciones.

El diagnóstico de la Candida ocular se basa en la combinación de la historia clínica, la exploración con lámpara de hendidura y pruebas microbiológicas, como cultivos y tinciones específicas, que permiten identificar el agente causal. Sin embargo, la confirmación microbiológica puede tardar varios días, lo que obliga a iniciar un tratamiento empírico precoz en casos sospechosos. El tratamiento de elección suele incluir antifúngicos tópicos como el voriconazol o la anfotericina B, aunque en infecciones más profundas se requiere tratamiento sistémico o incluso cirugía, como la queratoplastia en casos refractarios.

Dado el impacto potencialmente devastador de estas infecciones en la visión y la calidad de vida de los pacientes, es fundamental comprender los factores de riesgo, los mecanismos patogénicos y las estrategias terapéuticas más efectivas. Este ensayo busca analizar la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la Candida ocular, con especial énfasis en la importancia de un abordaje temprano y multidisciplinario para mejorar el pronóstico visual y reducir la morbilidad asociada a estas infecciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico corresponde a una mujer, 87 años, acude a urgencias por intenso dolor en el ojo izquierdo (OI), con sensación de cuerpo extraño y disminución de agudeza visual (AV).

Presenta antecedentes de cirugía de catarata complicada en el ojo izquierdo (OI), que evolucionó con edema corneal y diagnóstico de distrofia de Fuchs. Posteriormente, se evidenció neovascularización profunda, leucoma y desprendimiento de la membrana de Descemet, por lo que se realizó un trasplante endotelial (DSAEK) con éxito en diciembre de 2019. Durante 2020, la paciente presentó mejoría visual y resolución del dolor, aunque en noviembre acudió a urgencias por opacidad epitelial central, que se resolvió con limpieza y colocación de una lente de contacto terapéutica.

En enero de 2021, presentó un nuevo episodio de dolor ocular con hiperemia, edema corneal e infiltrados, diagnosticándose queratitis fúngica por Candida tras cultivo positivo. Debido a la falta de respuesta al tratamiento antifúngico y su intolerancia a múltiples fármacos, se optó por una queratoplastia penetrante, que resultó exitosa. A finales de 2021, la paciente se encontraba estable y se programó la cirugía de catarata en el ojo derecho (OD) debido a una visión muy reducida.

En enero de 2025, la paciente acude a urgencias por dolor en el OI. En la exploración con lámpara de hendidura se identifica una lesión blanquecina en la zona inferior de la córnea, acompañada de signos de alarma como enrojecimiento de la conjuntiva limbar y neovascularización corneal (figura 1). Para confirmar la presencia de una úlcera corneal, se realiza una tinción con fluoresceína, observándose captación del tinte en la lesión, lo que indica un daño epitelial (figura 2). Ante esta sospecha, se procede a tomar una muestra para cultivo con el objetivo de identificar el agente causal y establecer un tratamiento específico.

El estudio microbiológico, realizado 24 horas después, revela la presencia de colonias de Candida parapsilosis, hongo capaz de crecer formando pseudohifas y caracterizado por su rápido crecimiento en la muestra. Tres días después, en una nueva evaluación con lámpara de hendidura, se observa el crecimiento filamentoso del absceso, lo que confirma la progresión de la infección.

El plan de tratamiento consiste en la administración de voriconazol al 1 % cada hora, con un seguimiento diario en consulta para evaluar la evolución de la paciente.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La úlcera corneal producida por Candida parapsilosis es una infección micótica rara pero significativa que puede resultar en una alta morbilidad ocular y, en casos graves, ceguera irreversible. Aunque a nivel europeo las infecciones fúngicas corneales son poco comunes, representando solo el 3% de las úlceras corneales, la Candida es uno de los patógenos más relevantes en este contexto¹. Dentro de las especies de Candida asociadas a queratitis, C. parapsilosis es la que se presenta con menor frecuencia. Sin embargo, su aparición debe ser considerada seriamente debido a su potencial para causar daños visuales severos^2,3.

Candida parapsilosis es una levadura oportunista capaz de sobrevivir en entornos con pocos nutrientes y tiene la capacidad de formar pseudohifas, lo que contribuye a su virulencia. Clínicamente, las infecciones por este hongo se caracterizan por síntomas clásicos de queratitis, como ojo rojo, dolor, fotofobia, secreción y, en muchos casos, disminución de la agudeza visual⁴. En la exploración ocular, se observa una opacidad blanquecina o infiltrado en la córnea, generalmente asociado con un defecto epitelial, que es positivo al teñirse con fluoresceína⁵.

La incidencia de queratitis fúngica, incluidas las causadas por C. parapsilosis, ha aumentado en los últimos años debido a diversos factores predisponentes. Entre estos, se incluyen el uso prolongado de antibióticos y corticosteroides tópicos, que afectan la inmunidad local, así como la presencia de enfermedades inmunodeficientes o la debilidad general del paciente⁶. Además, los portadores de lentes de contacto y aquellos que se someten a cirugías corneales, especialmente queratoplastias penetrantes, son más susceptibles a desarrollar estas infecciones⁷. También se ha observado que los viajes a regiones tropicales, donde las condiciones ambientales de alta humedad, lluvia y viento favorecen la proliferación de hongos, constituyen un factor de riesgo adicional⁸.

El tratamiento de primera línea para la queratitis fúngica por Candida es el uso tópico de voriconazol al 1%, un antifúngico eficaz contra las infecciones por levaduras⁹. En casos graves o complicados, se puede asociar el tratamiento con voriconazol oral para mejorar la eficacia terapéutica. Además, el diagnóstico etiológico debe ser confirmado mediante raspado corneal, cultivo y antibiograma. La confirmación microbiológica es esencial, ya que permite aplicar el tratamiento adecuado y personalizado de manera rápida, lo que mejora significativamente el pronóstico visual del paciente¹⁰.

En el caso presentado, la paciente tiene varios factores predisponentes, como el uso previo de corticosteroides y antibióticos tópicos, así como antecedentes de cirugía ocular. La combinación de estos factores hace que la infección por C. parapsilosis sea aún más riesgosa, lo que resalta la importancia de un diagnóstico temprano y de una intervención rápida. El tratamiento con voriconazol 1% se administra cada hora, y la paciente es evaluada diariamente para monitorear su evolución clínica. Un tratamiento oportuno y un manejo adecuado son cruciales para prevenir la ceguera irreversible que puede resultar de esta infección fúngica ocular⁶.

Como conclusión podemos decir que la identificación temprana de una queratitis micótica y el tratamiento adecuado son fundamentales para prevenir complicaciones severas y preservar la visión. La miopatía de Candida parapsilosis sigue siendo un desafío diagnóstico y terapéutico, pero con el enfoque adecuado, se puede manejar exitosamente.

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