Caso clínico. Úlcera por presión

AUTORES

1. María Carmen Sobreviela Llop. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Matrona. Licenciada en Psicología, Esp. Clínica. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. María Marta Conte Gálvez. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Beatriz Terrazas Imaz. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Eva María Sanz Abós. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Alicia Duarte Carcas. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. María Pilar Logroño Lafuente. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Las úlceras por presión son un tipo de lesión que aparece en la piel al ejercer una presión prolongada en un área del cuerpo. Son consideradas un problema importante sobre todo en aquellos pacientes que, por su situación de salud, se encuentran inmovilizados. Normalmente, es necesaria la actuación de los profesionales de enfermería para alcanzar una curación completa.

Se presenta el caso de una mujer de 88 años que, tras estar ingresada en un hospital, sale de alta con una úlcera por presión en el talón derecho. Tras una valoración inicial, su enfermera planifica una pauta de curas, cuyo resultado es muy satisfactorio.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, prevención, hospitalización.

ABSTRACT

Pressure ulcers are a type of skin lesion that appears when prolonged pressure is applied to an area of ​​the body. They are considered a major problem, especially in patients who, due to their health condition, are immobilized. Normally, the intervention of nursing professionals is necessary to achieve complete healing.

The case is presented of an 88-year-old woman who, after being admitted to a hospital, is discharged with a pressure ulcer on her right heel. After an initial assessment, her nurse plans a treatment plan, the result of which is very satisfactory.

KEY WORDS

Ulcer, prevention, hospitalization.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son lesiones localizadas en la piel o tejido subyacente que aparecen cuando se produce una presión prolongada sobre una zona, habitualmente prominencia, del cuerpo.

Cuando una presión continuada supera los valores de presión capilar, se produce una oclusión del flujo sanguíneo capilar que provoca una isquemia local, y esta isquemia podría producir una necrosis si continúa la presión. Primero, aparece palidez cutánea en las zonas en las que se ejerce la presión, tras ella, siempre si continúa la presión, aparece el rubor o hiperemia reactiva normal que pasa a considerarse anormal, a consecuencia de una vasodilatación masiva con induración cutánea.

Existen dos tipos de fuerzas que provocan este tipo de lesiones: presión y cizallamiento. Con la primera, el daño se produce del exterior al interior. Con la segunda, se produce al contrario y, este tipo de fuerza es una combinación de presión y fricción.

Hay factores de riesgo que contribuyen a la aparición de úlceras por presión, algunos de ellos son intrínsecos en los que el paciente puede influir poco sobre ellos, y otros son extrínsecos, en éstos si es más fácil actuar sobre ellos para poder evitarlos. Los factores de riesgo extrínsecos más comunes son la humedad, la higiene no adecuada, no realizar cambios posturales, dispositivos clínicos, uso de productos inadecuados, etc. Mientras que los factores intrínsecos son la edad avanzada, raza, enfermedades con trastorno en la oxigenación, alteraciones inmunológicas, tratamiento farmacológico, alteraciones nutricionales, deterioro cognitivo y la inmovilidad. Siendo esta última el principal factor de riesgo.

La localización de las úlceras por presión normalmente se sitúa en las prominencias óseas, aunque también pueden aparecer sobre tejidos blandos, bajo la presión externa de materiales o dispositivos clínicos.

Existen 4 categorías para clasificar las úlceras por presión.

• Categoría I: Aparece un eritema no blanqueante en piel intacta, habitualmente en prominencias óseas. El paciente refiere dolor y escozor en la zona.
• Categoría II: Se produce pérdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y dermis.
• Categoría III: Afectación de todo el espesor de la piel, puede llegar incluso a la fascia muscular. Puede cursar como una placa necrótica o blanquecina. En este momento, normalmente el paciente no refiere dolor ya que las terminaciones nerviosas también se han visto afectadas.
• Categoría IV: Afectación de músculo, hueso y elementos de sostén.

Según la categoría en la que se clasifica la úlcera a tratar, la localización, la presencia o no de placa necrótica o escara, esfacelos, infección, etc. se procederá a usar unos productos sanitarios u otros para realizar una cura efectiva que produzca los resultados esperados^1-4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 88 años que, tras estar varias semanas ingresada en el hospital para ser tratada por fracaso renal causado por deshidratación, necesita curas en su domicilio por presentar una úlcera en el talón de la extremidad inferior derecha.

Datos clínicos:

No alergias conocidas.

Antecedentes médicos: Hipertensión arterial, dislipemia, arritmia cardiaca por fibrilación auricular, disfunción sistólica severa (FEVI 25%) de probable origen valvular + taquimiocardiopatía, colelitiasis. Rotura de manguito de rotadores en ambos hombros.Intervenciones quirúrgicas: prótesis de cadera bilateral. Hemitiroidectomía por bocio. Catarata OD.

Tratamiento actual: Omeprazol 20 mg (1 comp/24h), prednisona 5 mg (1 comp/día), apixaban 5 mg (1/12 h), valsartán/sacubitril 24/26 mg (1 comp/12h), empagliflozina 10 mg (1 comp/día), espironolactona 25 mg (1 comp/día), deprax 100 mg (1 comp/día), furosemida 40 mg (2 comp/día), simvastatina 10 mg (1 comp/día), bisoprolol 2,5 mg (1 comp/día), digoxina 0.25mg (5 comp/semanal).

Exploración física: TA: 142/82 mmHg.

FC: 75 pulsaciones/ minuto.

Temperatura: 35.9ºC.

Norton: 14 Barthel: 45 Braden: riesgo moderado. Emina: Riesgo moderado.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. OXIGENACIÓN: Sin alteraciones.
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: Tiene sobrepeso (IMC= 28,9 kg/m2). Come de forma sana y equilibrada, pero engordó desde que su movilidad se vio disminuida.
3. ELIMINACIÓN: Sin alteraciones.
4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: Ha perdido mucha movilidad con el paso de los años, indica que desde que cayó y se lesionó el hombro ya no ha sido capaz de caminar y moverse como lo hacía. Con este último ingresó todavía ha perdido más movilidad. Se desplaza por el domicilio con un andador porque así se siente más segura.
5. DESCANSO/SUEÑO: Sin alteraciones.
6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS: Sin alteraciones.
7. TERMORREGULACIÓN: Normotermia.
8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Buen aspecto higiénico. Refiere tener una piel muy sensible y que tiende a cicatrizar lentamente y a veces con dificultad. Presenta úlcera por presión, de categoría III, en talón derecho: placa necrótica de 2 centímetros de diámetro aproximadamente. Comenta que, ya presentaba una zona enrojecida antes del ingreso que no dieron mucha importancia, pero ya en el hospital esa zona pasó a estar más amoratada, después negra. No refiere dolor. En el hospital realizaron curas con povidona yodada y vendajes o taloneras de protección.
9. EVITAR PELIGROS: Tras sus caídas, prefiere ser siempre precavida y usar dispositivos de ayuda para deambular, no se ducha si se encuentra sola en casa, etc. Conoce y comprende sus limitaciones físicas.
10. COMUNICARSE: Sin alteraciones.
11. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Sin alteraciones.
12. OCUPARSE Y REALIZARSE: Está soltera, vive con sus hermanos. Habitualmente los meses de invierno los pasa en la ciudad en casa de hermana y los de verano en el pueblo, en la casa familiar con su hermano. Le encanta leer y escuchar música. Mantiene y fomenta sus amistades, cuando no puede ser de forma física, lo hace a por vía telefónica.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: En estos momentos no puede salir de casa por su condición física por lo que se entretiene con la lectura y la música.
14. APRENDIZAJE: Se considera una persona con mucho interés en aprender, lee libros de todo tipo por ello.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC

Nanda (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c destrucción tisular m/p úlcera por presión, deterioro de la movilidad.

Nanda (00312) Lesión por presión en el adulto r/c presión sobre prominencia ósea m/p úlcera.

NOC: (1103) Curación de herida: por segunda intención. Indicadores: (110307) eritema cutáneo circundante, (110322) inflamación de la herida, (110308) edema perilesional, (110312) necrosis, (110317) mal olor de la herida. (1942) Control del riesgo: herida por presión (úlcera por presión). Indicadores: (194201) Identifica los factore de riesgo relacionados con el desarrollo de úlceras por presión, (194202) reconoce los factores de riesgo personales relacionados con el desarrollo de úlceras por presión, (194203) identifica los signos y síntomas de la úlcera por presión, (194204) verifica el enrojecimiento de las prominencias óseas, (194207) utiliza estrategias efectivas para el control de la humedad de la piel, (194212) identifica limitaciones de movilidad, (194213) cambia de posición al menos cada 2 horas, (194215) mantiene una dieta saludable. (1843) Conocimientos: manejo del dolor. (1101) Integridad tisular.

NIC: (3660) Cuidados de la herida, (3584) cuidados de la piel.

Actividades: Valoración de características de la úlcera, y, según ellas, se decide la pauta de cura. Limpieza y cura de la úlcera. Cuidado de la piel perilesional. Instruir a la paciente y la familia sobre cuidados para fomentar la cicatrización. Fomentar el ejercicio, dentro de las posibilidades de la paciente.

Nanda (00004) Riesgo de infección r/c solución de continuidad cutánea.

NOC: (1942) Control del riesgo: herida por presión.

NIC: (6550) Protección contra infecciones, (3590) Vigilancia de la piel.

Actividades: Observación y vigilancia de la úlcera, posibles signos de infección.

Nanda (00047) Riesgo de deterioro de integridad de la piel r/c factores mecánicos.

NOC: (3209) Conocimiento: manejo de heridas.

NIC: (3590) Vigilancia de la piel.

Actividades: Observación y vigilancia de la piel. Instruir a la paciente en medidas preventivas: cambios posturales, cambio frecuente de pañal (si se usa) para evitar humedad, uso de dispositivos antiescaras, hidratación de la piel.

Nanda (00085) Deterioro de la movilidad física r/c limitación de habilidades motoras m/p disminución de la fuerza, control o masa muscular.

NOC: (0208) Mejora de la movilidad.

NIC: (5612) Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades: Evaluar el nivel de ejercicio de la paciente, evaluar limitaciones fisiológicas y psicológicas de la paciente, ayudar a la paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio, enseñar a la paciente a realizar el ejercicio prescrito y llevar un diario de las actividades.

TRATAMIENTO:

En la primera visita domiciliaria, se aprecia que la placa necrótica fluctúa y desprende mal olor, por lo que se decide a realizar desbridamiento mediante curetaje. Previamente se realiza lavado de la lesión mediante irrigación de suero salino fisiológico. Tras el desbridamiento se procede a realizar cura con apósito de plata, alginato y apósito hidrocelular de protección. El primero de ellos se usa con el fin de luchar contra la posible infección, el segundo para controlar el exudado excesivo si lo existe, y el tercero para proteger la zona y mantener el ambiente húmedo que es necesario para la cura. Se protege la piel perilesional con crema de protección barrera con óxido de zinc. Se decide realizar curas cada 48 horas. La evolución es favorable, no siendo necesario realizar ningún tipo de desbridamiento. Tras realizar varias curas, y al desaparecer los signos de infección se decide prescindir de los apósitos de plata. El tejido de granulación va creciendo poco a poco, hasta que llega el momento de que tan solo falta la piel, entonces se decide aplicar apósitos con colágeno que favorecen la cicatrización. Y finalmente se consigue la prácticamente plena cicatrización de la úlcera. Durante todo el proceso se ha instruido, tanto a la paciente como al familiar, a llevar a cabo medidas preventivas para la aparición de nuevas úlceras, así como favorecer la buena evolución de la úlcera ya presente, mediante el uso de colchón antiescaras, cambios posturales frecuentes, control de la humedad, etc.

CONCLUSIÓN

La valoración, elección del tratamiento y prevención de este tipo de lesiones son los pilares fundamentales en los que el profesional de enfermería se centra para la curación de las úlceras por presión. Como siempre, el papel tanto del propio paciente como de su familia también es primordial, ya que son ellos los que pueden realizar las acciones para prevenir la aparición de úlceras o, si lamentablemente ya están, para que su evolución sea favorable. Estas medidas preventivas tienen mayor importancia cuando existen problemas de movilidad en los pacientes, ya que, debido a ellos, la probabilidad de que el paciente acabe ulcerado aumenta muy considerablemente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lama, Jaime, Rodrigo Rodríguez, and Jesús Rojas-Jaimes. Úlceras por presión en el paciente hospitalizado. Revista Médica Herediana 32.1 (2021): 59-60.
2. Rodríguez-Renobato R, Esparza-Acosta GR, González-Flores SP. Conocimientos del personal de enfermería sobre la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Rev Enferm IMSS. 2017;25(4):245-256.
3. Torra-Bou Joan Enric, Verdú-Soriano José, Sarabia-Lavin Raquel, Paras-Bravo Paula, Soldevilla-Ágreda J. Javier, García-Fernández Francisco P. Pressure ulcers as a safety patient problem. Gerokomos [Internet]. 2016 dic [citado 2024 Dic 10]; 27(4):161-167. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2016000400007&lng=es
4. López-Casanova Pablo, Verdú-Soriano José, Berenguer-Pérez Miriam, Soldevilla-Agreda Javier. Prevención de las úlceras por presión y los cambios de postura. Revisión integrativa de la literatura. Gerokomos [Internet].2018[citado 2024 Dic 10]; 29(2):92-99. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000200092&lng=es.