Caso clínico. Utilización de la entrevista motivacional como herramienta para mejorar la adherencia terapéutica.

15 noviembre 2023

AUTORES

Noelia Hernández Vicente. Enfermera Especialista en Salud Mental. Máster en Especialización de Cuidados de Enfermería por la Universidad CEU. Unidad de Larga Estancia del C.R.P San Juan de Dios (Teruel).
Sara Morcillo Martínez. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de salud Mental de Alcantarilla.
Leticia Anadón Ruiz. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Corta Estancia de Psiquiatría. Hospital Obispo Polanco (Teruel).
Miriam Grimalt López. Enfermera Especialista en Salud Mental. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Centro de Salud de Teruel – Ensanche (Teruel).
Rocío Herrera Alegre. Enfermera Especialista en Salud Mental. C. R. P San Juan de Dios (Teruel).
Verónica Dalda Navarro. Enfermera Especialista en Salud Mental. C.R.P San Juan de Dios (Teruel).

RESUMEN

La falta de adherencia terapéutica puede considerarse como un problema de gran magnitud que afecta a la salud de los pacientes, resultando ser una de las principales causas de fracaso de los tratamientos en los mismos. A pesar de que queda claro que la consecución de la adherencia al tratamiento en el paciente con trastorno mental grave es un proceso multifactorial influenciado por diversos factores, lo que le confiere a su vez gran complejidad, existen estudios que evidencian y ponen de relieve la efectividad de las intervenciones motivacionales integradas para la adherencia al tratamiento para las personas que sufren trastorno psicótico.

A través de la exposición del presente caso clínico abordado mediante entrevista motivacional, se tratará de explicar las bases de este enfoque. La aplicación de este método resulta de utilidad en la consulta de enfermería ya que es relativamente breve y es una herramienta útil para abordar una tarea concreta como es la adherencia al tratamiento.

Se aplica la entrevista motivacional durante varias sesiones, mediante la utilización de preguntas abiertas para determinar las preocupaciones de la paciente. Se dedica bastante tiempo a realizar escucha reflexiva, prestando atención sin interferir, para intentar comprender y deducir las principales necesidades de la paciente, tratando de provocar afirmaciones de automotivación para el cambio mediantes preguntas evocadoras, además de sintetizar y devolver los aspectos más positivos que refuercen la disposición a cambiar.

En la consulta la paciente se compromete a cumplir disciplinadamente con sus citas en la consulta de enfermería para la administración del inyectable. Se aprovechan los resultados recibidos de la analítica para realizar promoción de hábitos de vida saludables, tomando como punto de partida el resultado de niveles de colesterol elevados en sangre, aportando nociones sobre alimentación equilibrada.

PALABRAS CLAVE

Entrevista motivacional, trastornos mentales, diagnóstico de enfermería, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

The lack of therapeutic adherence can be considered a major problem that affects the health of patients, turning out to be one of the main causes of treatment failure in them. Although it is clear that achieving treatment adherence in patients with severe mental disorders is a multifactorial process influenced by various factors, which in turn gives it great complexity, there are studies that demonstrate and highlight the effectiveness of integrated motivational interventions for treatment adherence for people suffering from psychotic disorder.

Through the presentation of this clinical case approached through motivational interviewing, an attempt will be made to explain the bases of this approach. The application of this method is useful in the nursing consultation since it is relatively brief and is a useful tool to address a specific task such as adherence to treatment.

Motivational interviewing is applied during several sessions, using open questions to determine the patient’s concerns. A lot of time is dedicated to reflective listening, paying attention without interfering, to try to understand and deduce the patient’s main needs, trying to provoke statements of self-motivation for change through evocative questions, in addition to synthesizing and returning the most positive aspects that reinforce the willingness to change.

In the consultation, the patient agrees to disciplinedly comply with her appointments in the nursing consultation for the administration of the injectable. The results received from the analysis are used to promote healthy lifestyle habits, taking as a starting point the result of high cholesterol levels in the blood, providing notions about a balanced diet.

KEY WORDS

Motivational interviewing, mental disorders, nursing diagnosis, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

La falta de adherencia terapéutica puede considerarse como un problema mundial de gran magnitud que afecta a la salud de los pacientes, resultando ser una de las principales causas de fracaso de los tratamientos en los mismos. Por este motivo, la falta de adherencia en los pacientes con enfermedad mental grave conlleva un aumento del riesgo de recaídas con ingresos hospitalarios frecuentes, un aumento del riesgo de suicidio tiene consecuencias en la calidad de vida de las familias y cuidadores e incrementa los costes sanitarios¹.

En referencia a algunos de los pacientes que presentan un trastorno mental grave es de interés reseñar que, debido a la gravedad clínica del estado psicopatológico, se produce en la fase inicial de la enfermedad una ruptura brusca del autoconcepto de la persona y un aumento de la confusión que afecta a la autoestima y favorece la desintegración progresiva de la propia identidad². Las áreas de funcionamiento global quedan bloqueadas y muchas veces progresivamente deterioradas, por tanto, estos pacientes presentan en muchos casos dificultades para vivir de forma autónoma y para desempeñar sus roles familiares, sociales, académicos y laborales². En vista a todo lo descrito se hace difícil encontrar motivaciones para el cambio y aquí residen las principales dificultades del ejercicio terapéutico con pacientes que sufren esquizofrenia³.

A pesar de que queda claro que la consecución de la adherencia al tratamiento en el paciente con trastorno mental grave es un proceso multifactorial, lo que le confiere a su vez gran complejidad, existen estudios que evidencian y ponen de relieve la efectividad de las intervenciones motivacionales integradas para la adherencia al tratamiento para las personas que sufren trastorno psicótico⁴. Como se ha mencionado, los factores que influyen son variados y por ello las intervenciones a realizar son múltiples; posiblemente se requiera de la combinación de varias estrategias, así como de técnicas psicoterapéuticas cognitivo-conductuales y de entrevista motivacional, con objeto de poder mejorar la adherencia y tener mayor beneficio en el control de enfermedades crónicas⁵.

La Entrevista Motivacional fue descrita por primera vez por William R. Miller en 1983 a partir de su experiencia de intervención clínica con personas con adicción al consumo de alcohol, en los cuales es determinante la motivación de las mismas para cambiar sus hábitos. La Entrevista Motivacional no es un mero conjunto de habilidades para el profesional, ya que un uso honesto de esta técnica implica ser fiel a unos principios básicos, que los autores dividen en cuatro componentes⁶:

Colaboración: tratar de crear una atmósfera interpersonal positiva que conduzca al cambio, sin presionar.
Aceptación: implica apreciar el valor y potencial de cada persona sin juicios preconcebidos (valor esencial), con un interés activo y un esfuerzo por comprender el punto de vista del otro (empatía), respetando el derecho y la capacidad del otro para decidir qué dirección tomar, sin presionar (autonomía) y reconociendo sus capacidades y esfuerzos (afirmación).
Compasión: tratar de dar prioridad a las necesidades del otro, como buscar el bien de la persona.
Evocación: consiste en tratar de evocar y activar el proceso del cambio.

La entrevista motivacional es una forma de comunicación colaborativa, centrada en la persona y que guía hacia la conducta al cambio. Por tanto, podría ser una herramienta valiosa para usuarios con bajo o nulo nivel de adherencia terapéutica con TMG en el equipo multidisciplinar⁶.

A través de la exposición del presente caso clínico abordado mediante entrevista motivacional, se tratará de explicar la “filosofía” de este enfoque. La aplicación de este método resulta de utilidad en la consulta de enfermería ya que es relativamente breve y es una herramienta útil para abordar una tarea concreta como es la adherencia al tratamiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso clínico de una mujer de 54 años con diagnóstico previo de trastorno esquizoafectivo. Su historia en Salud Mental se remonta a su época como estudiante, a partir de entonces en seguimiento desde su Centro de Salud Mental de referencia, con dos ingresos a lo largo de los años. Actualmente es derivada a la consulta de enfermería para inicio de administración de antipsicótico inyectable y seguimiento. Reconoce haber pasado una temporada ansiosa especialmente por la situación epidemiológica del COVID- 19 y el inicio del conflicto bélico en Ucrania. Presenta dudas con respecto al nuevo ajuste de tratamiento, se muestra con cierta reticencia, además manifiesta desconocimiento y dudas con respecto al mismo. Previamente en tratamiento con antipsicóticos orales.

Se plantea una entrevista de enfermería con la paciente. Dicha entrevista se centra fundamentalmente en las bases de la entrevista motivacional. Comenzamos con preguntas abiertas, priorizando averiguar qué es lo que realmente preocupa a la paciente y sus principales necesidades, tras lo cual se aborda el tema de la adherencia al tratamiento. Durante este proceso se muestra colaboradora y con buena disposición. Reconocer haber estado ansiosa últimamente. Se muestra verborreica, destaca la aceleración y prolijidad de su discurso. Se percibe una respuesta emocional excesiva, inestable y fluctuante ante los estímulos.

Respecto al inicio del tratamiento inyectable considera que, ante la mejoría clínica, la disminución de la ansiedad y el buen rendimiento laboral, podría continuar tomando la medicación oral tal y como venía haciendo, ya que nunca le habían administrado inyectable de liberación prolongada, lo que le genera ciertas dudas y temor.

En la entrevista se dedica bastante tiempo a realizar escucha reflexiva, prestando atención sin interferir, para intentar comprender y deducir lo que la paciente quiere decir. El objetivo de la escucha reflexiva es que la paciente medite sobre su situación, para lo que además se utilizan diferentes técnicas: repetir (volver a decir la parte final de la frase utilizada por la paciente), refrasear (repetir lo que ha dicho empleando sinónimos o modificaciones aclaratorias), parafrasear (inferir lo dicho, expresándose con otra formulación para ampliar la perspectiva) y señalar sentimientos (se incorporan componentes emocionales a la narración).

Por otro lado, tratamos de provocar afirmaciones de automotivación para el cambio mediante preguntas evocadoras del tipo ¿Crees que el nuevo cambio de medicación podría contribuir a mejorar tu rendimiento laboral? ¿De qué forma esta situación resulta importante para ti? ¿Cómo te sientes con el nuevo ajuste de medicación? Se trata de sintetizar lo dicho por la paciente, devolviendo los aspectos más positivos que refuercen la disposición a cambiar determinados aspectos. Devolvemos información y consejo, tratando de sintonizar con la perspectiva y necesidades de la paciente, siempre y cuando se valore que acepta ser asesorada y tras pedir permiso para dar consejo.

Por tanto, las principales estrategias que guían la entrevista son las siguientes: se enfatiza el valor del tratamiento y sus efectos; escuchar las expectativas de la paciente y negociación del plan de tratamiento; utilización de recordatorios y refuerzos; mostrar accesibilidad, resolviendo todas las dudas y proporcionando información; y evitar el rol de experto.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Durante el ingreso por parte del equipo de enfermería se realiza la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Marjory Gordon⁷:

1. Percepción/mantenimiento de la salud:

Actitud afectiva ambivalente, con cierta tendencia a una respuesta emocional excesiva y fluctuante ante los estímulos externos.
Conciencia parcial de enfermedad, reconoce los síntomas, pero tiende a atribuir su presencia a aspectos diferentes a la propia enfermedad.
Conoce parcialmente su tratamiento, aunque presenta dudas con respecto al nuevo ajuste, muestra cierta reticencia a iniciar tratamiento inyectable, ya que manifiesta encontrarse más tranquila por lo que no sería necesario, además manifiesta desconocimiento y dudas con respecto al mismo.
Autónoma, activa, coherente y colaboradora en la entrevista.
No consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias tóxicas.
Respecto a su aspecto se puede decir que es adecuado, es independiente para la realización de ABVD.

2. Nutricional/metabólico:

Refiere apetito aumentado, con tendencia a consumo de alimentos entre horas.
Hábitos alimentarios desorganizados.
Le gusta cocinar, suele preparar bizcochos y otros dulces.
Reconoce la necesidad “de comer algo dulce”.

3. Eliminación: continente.

4. Actividad /ejercicio:

Afirma que últimamente sale regularmente a caminar durante una hora todos los días.
Activa.
Relaciones interpersonales satisfactorias.
Respecto a actividades lúdicas le gusta cocinar y jugar con sus sobrinos.

5. Sueño/descanso: buen descanso nocturno con ayuda de medicación.

6. Cognitivo/perceptivo

Consciente.
Orientada auto y alopsíquicamente.
No manifiesta alteraciones de la percepción, ni de la atención.
Pensamiento prolijo.
No alteraciones de la memoria.
Expresión del lenguaje: tendencia a enfatizar ciertas palabras para dar más impacto a su discurso.
No manifiesta ideación delirante durante la entrevista actual.
Disminución de la capacidad de introspección y de contacto con las propias emociones.
No alteraciones psicomotrices.
Labilidad afectiva.
Verborrea.

7. Autopercepción- autoconcepto: muestra sentimientos, hacia sí misma, de inferioridad.

8. Rol-relaciones: apoyo social satisfactorio.

9. Sexualidad: menopausia.

10. Ansiedad/ tolerancia al estrés: ansiedad incapacitante.

11. Valores/creencias: sin alteración.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se elabora el plan de cuidados utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) 2021-2023⁸para la formulación de diagnósticos, se establecen los resultados empleando la 6ª edición de la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Clasification)⁹ y las intervenciones utilizando la 7ª edición de la clasificación de intervenciones de enfermería NIC (Nursing Interventions Classification)¹⁰. Los indicadores de resultados se acompañan de dos mediciones en el tiempo: una durante la valoración (PV) y otra al alta (PA). La puntuación se basa en una escala tipo Likert en la que 1 es la peor puntuación posible y 5 es la máxima puntuación posible.

Diagnóstico enfermero:

00276 Autogestión ineficaz de la salud.

Características definitorias:

Decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.
Exacerbación de los síntomas de enfermedad.
Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.

Factores relacionados:

Sentimientos negativos hacia el régimen terapéutico.
No aceptación de la enfermedad (falta de conciencia de la enfermedad).
Conocimiento insuficiente del régimen terapéutico.
Dificultad para gestionar un régimen terapéutico complejo.

NOC:

1623 Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

Indicadores:

160103 Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito. PV: 3; PA: 4.

NIC:

5618 Enseñanza: tratamiento.

Actividades

Entrevista motivacional.

Explicar el tratamiento.

EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Se aplica la técnica de la entrevista motivacional durante varias sesiones, mediante la utilización de preguntas abiertas para determinar las preocupaciones de la paciente, se objetiva déficit cognitivo discreto y cierta afectación en la organización y resolución de problemas. En la entrevista se dedica bastante tiempo a realizar escucha reflexiva, prestando atención sin interferir, para intentar comprender y deducir las principales necesidades de la paciente, tratando de provocar afirmaciones de automotivación para el cambio mediantes preguntas evocadoras, además de sintetizar y devolver los aspectos más positivos que refuercen la disposición a cambiar.

En la consulta la paciente se compromete a cumplir disciplinadamente con sus citas en la consulta de enfermería para la administración de inyectable. Se aprovechan los resultados recibidos de la analítica para realizar promoción de hábitos de vida saludables, tomando como punto de partida el resultado de niveles de colesterol elevados en sangre, aportando nociones sobre alimentación equilibrada.

Por tanto, en relación con los objetivos planteados en el plan de cuidados se han alcanzado niveles aceptables en la mayoría de ellos. Se recomienda la continuidad de cuidados de la paciente a través de su enfermera de salud mental.

BIBLIOGRAFÍA

Chien WT, Mui JHC, Cheung EFC, Gray R. Effects of motivational interviewing-based adherence therapy for schizophrenia spectrum disorders: a randomized controlled trial. Trials [Internet]. 2015;16(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s13063-015-0785-z.
Ridgway P. ReStorying psychiatric disability: Learning from first person recovery narratives. Psychiatr Rehabil J [Internet]. 2001 [citado el 11 de octubre de 2023]; 24(4):335–43. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11406984/.
Sevillano CP, Hernando NF, Andreu JC, Bernal JS. Las intervenciones motivacionales en el tratamiento psicoterapéutico de la fase inicial de la esquizofrenia. Pap psicól [Internet]. 2007 [citado el 11 de octubre de 2023]; 28(2):127–35. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2314802.
Zygmunt A, Olfson M, Boyer CA, Mechanic D. Interventions to improve medication adherence in schizophrenia. Am J Psychiatry [Internet]. 2002 [citado el 11 de octubre de 2023];159(10):1653–64. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12359668/.
Rodríguez MR, Varela A MT, Rincón-Hoyos H, Velasco P MM, Caicedo B DM, Fabián MP, et al. Prevalencia y factores asociados a la adherencia al tratamiento no farmacológico en pacientes con hipertensión y diabetes en servicios de baja complejidad. Rev Fac Nac Salud Pública [Internet]. 2015 [citado el 11 de octubre de 2023]; 33(2):192–9. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5107323.
Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing. Preparing people for change. 2nd ed: Guilford; 2002.
Gordon M. Manual de diagnósticos de enfermería. 11ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2007.
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021-2023. Barcelona: Elsevier; 2021.
Moorhead S, Johnson M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 6^a ed. Madrid: Elsevier; 2019.
Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.