Caso clínico: valoración de enfermería en el paciente geriátrico.

12 septiembre 2022

AUTORES

  1. Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza. Servicio Aragonés de Salud.
  2. Adriana Galindo Fago. Enfermera, Centro de Salud de Broto. Servicio Aragonés de Salud.
  3. César Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón. Servicio Aragonés de Salud.
  4. Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (Centro de Salud Alhama de Aragón). Servicio Aragonés de Salud.
  5. Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Abordaje holístico de un caso clínico de un paciente con Diabetes Mellitus tipo II desde la consulta de enfermería de Atención Primaria. El abordaje y la valoración del caso se han realizado basándose en el modelo de Patrones Funcionales de Marjory Gordon.

 

PALABRAS CLAVE

Valoración enfermera, diabetes mellitus, geriatría.

 

ABSTRACT

Holistic approach to a clinical case of a patient with type II diabetes mellitus from the primary care nursing consultation. The approach and assessment of the case have been carried out based on the Marjory Gordon modelo of functional patterns.

 

KEY WORDS

Nursing assesment, diabetes mellitus, geriatrics.

 

INTRODUCCIÓN

La valoración del caso está basada en el modelo de Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Los patrones funcionales son una configuración de comportamientos, similares en todas las personas, que contribuyen a mejorar su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, dándose de una manera secuencial a lo largo del tiempo.

Este modelo nos permite una valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene gran cantidad de datos relevantes del paciente de una manera ordenada, lo que facilita el análisis de los mismos. Nos proporciona una visión holística e integral tanto del paciente como de la familia y su entorno1-6.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 80 años, jubilado, era profesor de Biología en un instituto de Zaragoza. Ha enviudado recientemente, tiene dos hijos de 35 y 40 años. El mayor está casado y tiene tres hijos, viven en Barcelona, el pequeño no está casado, pero tiene pareja y vive en Madrid.

Su mujer era la que le ayudaba con el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo II, y le acompañaba a la consulta de enfermería para los controles rutinarios.

Acude a la consulta de enfermería porque los últimos controles de glucemia han salido alterados y le preocupa no saber manejar la situación.

Nos comenta que se siente débil, se levanta numerosas veces por la noche a orinar porque últimamente bebe muchos líquidos. Además, dice sentirse solo y decaído desde que no está su mujer.

El principal problema que observamos, sin profundizar demasiado, es la actitud decaída y la tristeza en el paciente, además del mal control y manejo de su enfermedad, sobre todo por falta de conocimientos e información.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Patrón 1 – Percepción y manejo de la salud:

El paciente padece DM tipo II desde hace tres años, viene a la consulta debido a un descontrol en los niveles glucémicos.

Le preguntamos qué información tiene sobre la enfermedad y su percepción de la misma. Nos dice que su mujer era la que controlaba todo lo relacionado con la diabetes. Sabe que no debe tomar ciertos alimentos porque influyen en la enfermedad, pero realmente no es consciente de porque, además de no saber desenvolverse adecuadamente en la cocina, ya que nunca se había preocupado de ello cuando estaba su mujer. Realmente no conoce lo que conlleva la enfermedad y las repercusiones que puede causar en su vida2,4.

Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos:

  • Operado de apendicitis a los 20 años.
  • Caída a los 60 años que provocó la rotura parcial de un tendón del hombro lo que le provoca dolores en ciertos periodos del año, además de una limitación de movimiento.
  • Operado hace 1 año de cataratas en el ojo izquierdo.
  • Larga historia de diabetes en la familia. Su padre y su abuelo padecían también DM tipo II.

Alergias: Penicilina y polen de gramíneas.

Hábitos tóxicos: no fuma ni bebe frecuentemente. Cuando queda con sus amigos se toma una o dos copas de vino, pero no se repite de forma habitual.

Medicación habitual: ANEXO 1.

Patrón 2 – Nutricional y metabólico:

Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos. Come solo, tiene prescrita dieta para diabéticos aunque no la lleva a cabo. Tiene poco apetito desde que falleció su mujer, pero refiere haber aumentado la ingesta de líquidos notablemente porque nota la boca seca. Síntoma de la hiperglucemia que presenta.

Desde que murió su mujer, dice, que no se preocupa de su alimentación y come lo que hay en la nevera, que suelen ser platos precocinados. En algunas ocasiones come comida casera (potajes, postres…) que le ofrece su vecina, amiga íntima de su mujer.

En los últimos meses ha perdido unos 4 kilos, nos dice que come poco porque se llena con facilidad y siente ardor tras las comidas.

Lleva dentadura postiza en la parte superior de la boca, pero no le impide la correcta masticación. Lleva un manejo adecuado de la misma y no le supone una molestia1,5.

Hábitos:

Realiza tres comidas al día de poca cantidad, sin embargo, picotea mucho entre horas.

No sigue una dieta saludable de acuerdo con su enfermedad, ya que no restringe los alimentos inadecuados para la diabetes.

Medición y valoración de datos antropométricos:

  • Peso: 69 kg.
  • Talla: 1,70 m.
  • BMT: 300.

Valoración de la piel y mucosas:

Observamos la piel seca y pálida sobre todo de las extremidades inferiores. Le preguntamos si ha tomado alguna medida respecto a ello, aplicarse algún tipo de crema etc.

Nos dice que el médico le sugirió hace años una crema muy nutritiva que se la aplica todos los días cuando sale de la ducha.

Higiene:

Le preocupa su imagen, pero manifiesta que desde que falleció su mujer se ha dejado un poco a sí mismo, refiriéndose a la elección de la ropa, el peinado etc. Sin embargo, se sigue duchando todos los días y preocupándose por su higiene personal.

Es muy estricto en cuanto a la higiene bucal ya que cuida mucho la dentadura postiza. Además, nos refiere cierto reparo en acudir al dentista, por ello, previene la aparición de problemas dentarios.6, 7, 8

Patrón 3 – Eliminación

En cuanto a la evacuación urinaria nos comenta que durante el día micciona de manera normal, pero por las noches se levanta dos o tres veces para ir al baño. Cree que es debido al aumento en su ingesta de líquidos, pero le preocupa ya que no le había ocurrido nunca.

Realiza una deposición diaria, pero nos dice que no es lo habitual en él. Además, nos comenta que al ir al baño tiene dolor y cree que puede ser por hemorroides ya que ha tenido otras veces. Le preguntamos qué medidas toma para evitar el estreñimiento y nos comenta que toma un vaso de agua con aceite caliente en el desayuno, tal y como le recomendó uno de sus amigos. Pero no toma ninguna otra medida.

Controla de manera correcta sus esfínteres y presenta una adecuada sudoración.5, 7

Patrón 4 – Actividad y ejercicio:

Valoración del estado cardiovascular:

  • Frecuencia cardíaca: 72x´.
  • PA: 125-80 mmHg.

Le preguntamos si realiza algún tipo de actividad o ejercicio. Nos comenta que con su mujer se iba a dar largos paseos con el perro que les regalaron sus hijos, y que lo sigue haciendo para distraerse y lo percibe como una manera de recordar a su mujer.

Los antecedentes cardiovasculares son buenos, no se muestran alteraciones importantes en los ECG realizadas.

En respuesta al ejercicio, muestra buena tolerancia de acuerdo con las modificaciones propias del envejecimiento. Aunque nos comenta que se siente más cansado cuando vuelve de los paseos, pero cree que es porque no descansa adecuadamente por las noches.

Valoración del estado respiratorio:

Saturación habitual O2: 98%.

No tiene ninguna enfermedad respiratoria importante, pero debido a su alergia al polen, en las épocas de primavera, siente dificultades para respirar y a veces presenta episodios de asma. Estos los controla con el tratamiento prescrito por el médico y es consciente de las medidas que tiene que tomar cuando se presentan.

Valoración de la movilidad y actividades cotidianas:

Se siente cansado, decaído y débil desde que no está su mujer.

Refiere dificultades para ciertas actividades de la vida diaria como cocinar, por ejemplo. Nos cuenta que de la casa se encargaba su mujer y ahora que se ha ido no sabe cómo llevar acabo las tareas domésticas.

Para saber su grado de dependencia frente a estas actividades, decidimos pasar la escala de Lawton y Brody.

Obtenemos una puntuación de 3, lo que indica que tiene una dependencia severa. Es incapaz de hacer muchas de las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria, como lavar la ropa, cuidar la casa, preparar la comida, responsabilidad sobre la medicación, entre otras.

Todo esto nos lleva a pensar que quizá no es capaz tampoco de realizar ciertas actividades básicas de la vida diaria por ello también le pasamos la escala de Barthel.

Obtenemos una puntuación de 95, que indica que tiene una dependencia leve,que sobre todo se manifiesta en aquellas actividades en las necesita hacer una fuerza superior a la normal con los brazos, pero como ya hemos indicado anteriormente, esto se debe a la rotura parcial del tendón3,6,8,9.

Patrón 5 – Sueño y descanso:

Ramón nos comenta que le cuesta mucho dormirse por las noches, ya que no puede dejar de pensar.

Cuando no puede dormirse siente ansiedad, y como ayuda suele tomarse un Orfidal. Cuando consigue dormirse, se levanta de dos a tres veces para orinar y eso le dificulta volver a conciliar el sueño. Nos comenta que se suele echar a la cama a las 23.30, cuando acaba la serie o película de la televisión que le gusta ver, pero no se duerme hasta la 1 ó 2 am. Se suele despertar a las 8 am. En total duerme unas 6 horas y no se levanta descansado.

Duerme todos los días una siesta de unas 2 horas, explicando, que como no tiene un sueño nocturno reparador, tiene mucho cansancio diurno.

Le preguntamos si tiene algún hábito concreto antes de echarse a la cama y nos comenta que suele leer algo antes de irse a dormir, intentando así relajarse y conciliar mejor el sueño1,3.

Patrón 6 – Cognitivo y Perceptual:

Ramón nos comenta que por las noches tiene malestar general con sensación de disnea, cree que debido a que se angustia si no puede dormir y no para de pensar. Tiene pesadillas y se despierta varias veces desorientado en mitad de la noche.

Además, explica que últimamente está muy irascible y frustrado. No puede quitarse a su mujer de la cabeza, además, tiene miedo de estar solo y que le pase algo. También echa mucho de menos a su familia, sobre todo a sus nietos.

Sobre todo, notamos en él angustia y temor a quedarse solo, a no tener nadie con el que hablar. Aunque tiene muchos amigos, no se siente con fuerzas de quedar con ellos. Para desconectar suele salir a la calle a dar paseos con su perro.

Incidimos también sobre los conocimientos que tiene a cerca de su enfermedad y observamos que no es consciente de lo que conlleva, ni de los hábitos que debe seguir para llevar para el control de la misma. Dice que la que se encargaba de todo era su mujer y que él realmente nunca se preocupó de ello7-10.

Patrón 7 – Autopercepción y autoconcepto:

El paciente se siente bastante deteriorado físicamente desde hace un par de meses, cuando murió su mujer. No valerse por sí mismo le produce mucha angustia.

Notamos al paciente algo deprimido y con ansiedad, porque encuentra dificultades para afrontar la vida diaria, además de no aceptar su nueva situación. Comenta que no puede contar con la ayuda de sus hijos tanto como le gustaría, ya que viven fuera, y por ello, se siente solo.

Para comprobar su grado de depresión, le pasamos el Test de Yesavage dándonos una puntuación de 9, mostrando que el paciente tiene una depresión moderada8,10.

Patrón 8 – Rol y relaciones:

Ramón vive con su perro Toby, y a pesar de tener su compañía, dice que se siente solo. Tiene buena relación con su familia,suele hablar todos los días por teléfono con sus hijos, aunque siente que no lo entienden y le gustaría tener más de apoyo por su parte, ya que apenas los ve una vez al mes.

Con sus amigos del barrio se ha distanciado un poco por todo lo que le ha pasado. No quiere relacionarse con ellos porque cree que le preguntarán acerca de su mujer y no le apetece hablar del tema. A veces acude a un centro de actividades recreativas, se distrae, pero apenas establece relaciones de amistad, y no se desahoga.

Expresa que desde que se murió su mujer no se siente el mismo. Antes era una persona alegre, que se enfrentaba con actitud positiva a los problemas, pero no se siente capaz de afrontar lo que le pueda ocurrir1,2,9.

Patrón 9 – Sexualidad y reproducción:

Debido a la muerte reciente de su mujer no profundizamos mucho en este patrón. Le preguntamos si ha tenido o tiene algún problema con respecto a la próstata, nos dice que no, y en su historia clínica tampoco encontramos referencia de ninguna alteración o enfermedad.

Patrón 10 – Adaptación y tolerancia al estrés:

Nos explica que no sabe afrontar esta nueva situación porque siempre contaba con el apoyo de su esposa, y ahora no puede.

Siente que es una carga para sus hijos y no quiere molestarlos, aunque los llama habitualmente, no quiere que se preocupen por él. También manifiesta haber perdido relación con sus amigos, a pesar de ello, sabe que son una fuente de apoyo y que se preocupan por él.

Para intentar disminuir su tristeza y soledad, acude una vez por semana a un centro de actividades recreativas, dónde juega a la petanca y a las cartas, distrayéndose por un corto periodo de tiempo8,9.

Patrón 11 – Valores y creencias:

Ramón nos cuenta que la religión es algo importante en su vida. Es católico practicante y va todos los domingos a misa. Desde que falleció su mujer también suele acudir algún día entre semana.

Todos los sábados va a ponerle rosas a su mujer al cementerio.

 

ESCALAS DE VALORACIÓN Y COMPLEMENTOS8,10.

Valoración de Atención Primaria:

La valoración realizada se complementa con un informe del enfermero y del médico de atención primaria, que incluye todos los datos de interés para elaborar la historia clínica y continuar los planes de cuidados previamente establecidos. Estos informes serán la base de la hoja de derivación a urgencias y la de citas a especialistas.

Valoración psicocognitiva:

Realizada por el psicólogo del centro, utilizamos un resumen con los datos más relevantes para nuestro trabajo, según la valoración de la función cognitiva -por medio del test de Lobo, desarrollado a partir del Minimental State Examination (MMSE) de Folstein- y la afectiva -a través de la Geriatric Depression Scale (GDS) (test de Yesavage, versión reducida).

Valoración social:

Realizada por la trabajadora social, trata de evaluar la cantidad y calidad de las relaciones sociales, así como la red de apoyo familiar a través de la aplicación del test de Duke, complementado la información obtenida tras la valoración de la necesidad de comunicarse y expresar sentimientos

 

FUENTES:

Nuestra fuente principal ha sido Ramón, ya que como hemos indicado anteriormente, su familia vive fuera y nos ha sido difícil contactar con ella.

También nos hemos apoyado en la información recogida en su historia clínica y en la opinión que nos han dado otros profesionales que lo han tratado.

Los métodos utilizados principalmente han sido la entrevista, dentro de ella hemos podido observar actitudes, lenguaje no verbal y sentimientos, que nos han aportado gran cantidad de información. También hemos usado la exploración física para obtener datos respecto al estado físico general del paciente, y cómo le afectan a nivel fisiológico sus patologías y la situación de estrés y angustia que está atravesando actualmente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA11

Patrones de salud disfuncionales: diagnósticos NANDA propuestos. ANEXO 2.

FIJACIÓN DE PRIORIDADES

Tras realizar la valoración integral y proponer diagnósticos para los diferentes problemas encontrados, decidimos centrarnos en los que nos parecen de mayor relevancia para que el paciente alcance un nivel de bienestar adecuado.

Primero abordaremos los diagnósticos de soledad y depresión, ya que si el paciente no está motivado, no querrá seguir con su vida ni cumplir el tratamiento prescrito para tratar las demás patologías que sufre.

Después abordaremos la diabetes mellitus tipo II, debido a que puede ser muy peligroso que tenga la glucemia descompensada, sobre todo si no se toma su medicación correctamente, y sufre una hipoglucemia, además de otras complicaciones como el pie diabético. Lo consideramos un problema de colaboración en el que el médico también tiene un papel fundamental.

Finalmente, con apoyo del equipo de salud mental (psicólogo y psiquiatra), trataremos el duelo disfuncional, ya que este puede durar hasta 2 años sin considerarse patológico.

Tras poner solución a todos ellos, nos centraremos en la alimentación y los problemas del sueño (aunque estos se verán reducidos o desaparecerían, tratando lo anteriormente dicho), ya que ambos son importantes para poder llevar una vida saludable.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Solano JJ, López E (1998): Envejecimiento y sistemas de clasificación de pacientes. Rev. Revista Española de Geriatría y Gerontología 33(6).
  2. Verdugo M.A. y Urries J. (2001) Apoyos, autodeterminación y calidad de vida. Salamanca. Amaru.
  3. Sancho Castiello M. Miguel Polo JA (2001). II Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. (abril 2002). Envejecer en España. IMSERSO. Madrid.
  4. Casado D, López i Cassanovas (2001) «Vejez, dependencia y cuidados de larga duración»: Colección Estudios Sociales Núm. 6. Fundación Caixa.
  5. Rubenstein, LZ. Joseph T. Freeman Award Lecture: Comprehensive Geriatric Assessment: From Miracle to Reality. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59:M473-M477
  6. Baztán JJ, González-Montalvo JI, Solano JJ y Hornillos M. Atención sanitaria al anciano frágil: de la teoría a la evidencia científica. Med Clin 2000;115:704-17.
  7. Fizhugh G.A patient completed screening instrument for functional disability in the elderly. Am J Med 1991; 90: 320-7.
  8. Rodríguez Rodríguez JR, Zas Tabares V, Leyva Salermo B, Hierrezuelo S. Valoración geriátrica integral como componente básico en la aplicación del método clínico en adultos mayores. GEROINFO. 2011;6(2). Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/gericuba/
  9. Rodríguez Gutiérrez DR, Fraga Martínez A, Gómez Leysa M, Pardillo Rodríguez C. Longevidad Satisfactoria. Etapa de reto actual. Revista Salud.com. 2009;5(17). Disponible en: http://www.revistaesalud.com
  10. Llanes Betancourt C. Evaluación funcional y anciano frágil. Disponible en: http://www.meiga.info/escalas/Valoracion Funcional del Anciano. pdf.
  11. Herdman TH. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Ed. Elsevier; 2013.

 

ANEXOS

ANEXO 1

Desayuno Comida Cena Dormir Si precisa
Starlix 1 (antes) 1 (antes) 1 (antes) Si no come, se la puede no tomar sin riesgo de hipoglucemia.
Orfidal (1mg) 1 En momentos de ansiedad.
Ventolin Crisis asmáticas.
Ebastel (10mg) 1 Cuando se note síntomas alérgicos (en primavera sobretodo).
Nolotil En los periodos que sufre dolor intenso en el brazo.

Fuente: elaboración propia.

 

ANEXO 2

Patrón funcional Observaciones Diagnósticos NANDA
Patrón I: Percepción.

D3e la salud.

Manejo inadecuado de la

Enfermedad.

No sigue las pautas adecuadas y prescritas.

No es consciente de lo que

conlleva la enfermedad.

Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos m/p el paciente explica que no sabe cómo llevar el tratamiento.

Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos m/p el paciente explica que no sabe cómo llevar el tratamiento.

Patrón II: Nutricional-

metabólico.

No sigue una dieta adecuada a su enfermedad.

No tiene apetito.

Pérdida importante de peso.

Déficit de autocuidado: alimentación r/c disminución o falta de motivación m/p dice no tener apetito además de no saber qué hacer con las comidas.
Patrón III: Eliminación. Cambios en la alimentación.

Presencia de hemorroides.

Riesgo de estreñimiento r/c cambios ambientales recientes.
Patrón IV: Actividad – ejercicio. Fallecimiento de su mujer la cual se encargaba de la casa.

Lesión en el brazo derecho, con episodios dolorosos.

Deterioro en el mantenimiento del hogar r/c falta de conocimientos m/p el paciente expresa no saber cómo llevar a cabo las actividades domésticas.
Patrón V: Sueño – descanso. Elevado número de micciones durante la noche.

Situación actual de duelo.

Deprivación del sueño r/c malestar psicológico m/p el paciente no tiene un sueño nocturno reparador.
Patrón VI: Cognitivo – perceptual. Humor cambiante.

Sentimientos de angustia y temor.

Preocupación ante el manejo de su enfermedad.

Ansiedad r/c cambio de rol m/p el paciente expresa angustia por no saber enfrentarse a su nueva situación.

Duelo r/c pérdida potencial percibida de alguien significativo m/p el paciente no sabe cómo sobrellevar el fallecimiento de su mujer

Patrón VII: Autopercepción – autoconcepto.
Patrón VIII: Rol – relaciones. Abandono de su vida social por no tener ganas de hablar.

Miedo de ser una carga para sus hijos.

Miedo a quedarse solo.

Aislamiento social r/c alteración del estado de bienestar m/p al paciente no le apetece quedar con sus amigos.

Riesgo de soledad r/c deprivación afectiva.

Patrón X: Adaptación y tolerancia al estrés. No sabe cómo manejar las situaciones que se le presentan. Afrontamiento ineficaz r/c crisis situacional m/p el paciente se siente incapaz de superar el fallecimiento de su esposa.
Patrón XI: Valores – creencias. Se apoya en la religión para superar la muerte de su mujer. Sufrimiento espiritual r/c muerte de su mujer m/p observamos al paciente decaído.

Fuente: elaboración propia.

 

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