Caso clínico. Valoración de enfermería y plan de cuidados individualizado y a largo plazo en un paciente en proceso de rehabilitación tras accidente cerebrovascular

11 abril 2024

AUTORES

  1. Marina Torres Álvarez. Enfermera de Atención Primaria Centro de Salud de Aínsa. Huesca.
  2. Elsa María Garanto Palacín. Enfermera del Servicio de Pool del Hospital de Barbastro. Huesca.
  3. Lorena Ciutad Sopena. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
  4. Beatriz Arrazola Ciutad. Residente Enfermería Familiar y Comunitaria en Lleida.
  5. Gloria Bescós Silano. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
  6. Marta Morales Collada. Enfermera Atención Continuada Centro de Salud de Graus. Huesca.

 

RESUMEN

El Accidente Cerebrovascular (ACV) es una patología neurológica aguda que requiere de una rápida actuación en el tratamiento inicial de la enfermedad para así aumentar las tasas de supervivencia y disminuir las secuelas posteriores (físicas, psicológicas y sociales). Es una patología con gran incidencia de mortalidad y discapacidad y su prevalencia va en aumento debido al rápido envejecimiento de la población. La etiología es variable dependiendo de las causas que lo provocan; éstos se pueden clasificar en Ictus isquémicos o Ictus hemorrágicos. Se requiere de un largo periodo de tiempo hasta completar su rehabilitación parcial o total.

En este trabajo se ha elaborado un plan de cuidados integral e individualizado, siguiendo la metodología NANDA, NIC, NOC y teniendo en cuenta las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, para un paciente afectado por patología neurológica; en concreto un accidente cerebrovascular isquémico izquierdo en proceso de rehabilitación en un hospital de larga estancia.

 

PALABRAS CLAVE

Ictus, Ictus isquémico, rehabilitación de accidentes cerebrovasculares, Plan de cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Cerebrovascular Accident (CVA) is an acute neurological pathology that requires rapid action in the initial treatment of the disease in order to increase survival rates and reduce subsequent sequelae (physical, psychological and social). It is a pathology with a high incidence of mortality and disability and its prevalence is increasing due to the rapid aging of the population. The etiology is variable depending on the causes that cause it. These can be classified as ischemic strokes or hemorrhagic strokes. It is required a long period of time to complete partial or total rehabilitation.

In this essay, a comprehensive and individualized care plan has been developed, following the NANDA, NIC, NOC methodology and taking into account the 14 basic needs of Virginia Henderson for a patient affected by neurological pathology; specifically, a left ischemic stroke in the process of rehabilitation in a long-term hospital.

KEY WORDS

Stroke, ischemic stroke, stroke rehabilitation, nursing care plan.

INTRODUCCIÓN

El Accidente Cerebrovascular (ACV), o más comúnmente conocido como ICTUS, se define como un trastorno brusco de la circulación cerebral que provoca la alteración de la función de una determinada región del cerebro1. Este trastorno puede ser de causa hemorrágica (Ictus hemorrágico) o de etiología isquémica (Ictus isquémico).

Es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad en Europa2. La tendencia es que en las próximas décadas no disminuya su prevalencia sino que aumente significativamente debido a un rápido crecimiento de la población anciana.

Se estima que entre 2015 y 2035, es decir en 20 años, se producirá un aumento del 34% en el número total de accidentes cerebrovasculares en la Unión Europea, de 613.148 en 2015 a 819.771 en 20353. Y el número de muertes por ICTUS habrá aumentado un 45%3.

Entre un 20%-35% de los pacientes fallecen el primer mes tras el ICTUS, y aproximadamente un tercio de los supervivientes pierde su autonomía1.

Alrededor de un tercio de los pacientes de Ictus presentan discapacidad física, disminución de la capacidad cognitiva y una salud mental deficiente2; además de grandes problemas en comunicación y relaciones sociales.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 71 años institucionalizado en hospital de larga estancia para promover rehabilitación tras episodio de Accidente Cerebrovascular Agudo. Antecedentes personales: Hipertensión arterial (HTA), Dislipemia, ACVA isquémico izquierdo. No alergias medicamentosas conocidas. Dependiente total para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) en proceso de rehabilitación y mejora de su estado general. Presenta afasia motora, disartria y hemiparesia derecha residual. Estado basal: Independiente para las ABVD, buena calidad de vida.

Tratamiento actual:

  • Omeprazol 20 mg (1-0-0).
  • Atorvastatina 10 mg (0-0-1).
  • Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12,5 (1-0-0).
  • Adiro 100 mg (0-1-0).
  • Lorazepam 1 mg (0-0-1).

 

Exploración física:

Tensión Arterial: 160/96 mmHg.

Frecuencia Cardíaca: 98x´.

Saturación O2: 96% basal.

Frecuencia Respiratoria: 14 rpm.

Temperatura: 36,8ºC.

Consciente, Confuso y Colaborador. Normocoloreado, Normohidratado.

Escalas:

Glasgow: 11 (4-2-5). Apertura ocular espontánea, presenta afasia y disartria, hemiparesia derecha.

Ranking: 5 (Discapacidad severa, dependiente total, necesita cuidados continuos).

NIHSS: 19 (déficit importante).

Norton: 9 (Alto riesgo de aparición de úlceras por presión).

Downton: >2 (Riesgo elevado de caídas).

Barthel: 10 (Dependiente total).

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HERDERSON

  1. RESPIRACIÓN: Mantiene SatO2 96% sin precisar oxigenoterapia. No disnea ni trabajo respiratorio. Tendencia a Hipertensión arterial en tratamiento.
  2. COMER Y BEBER: No intolerancias alimenticias. Dependiente total para una correcta alimentación e hidratación. Presenta disfagia a sólidos y líquidos por lo que precisa de triturados y espesantes. Falta de piezas dentales. Mucosas orales íntegras e hidratadas. No pérdida de peso. Necesidad de suplementos alimenticios proteicos.
  3. ELIMINACIÓN: Incontinencia urinaria y fecal. Portador de pañal. Diaforesis normal. Estreñimiento ocasional.
  4. MOVILIDAD Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: Presenta hemiparesia derecha residual tras ACVA isquémico izquierdo. Movilidad limitada. Precisa ayuda total para la movilización (humana + silla de ruedas para desplazamientos). Gran parte del día encamado, por lo que se le realizan cambios posturales cada 2 horas. Realiza ejercicios de rehabilitación bajo supervisión de fisioterapeuta.
  5. DORMIR Y DESCANSAR: Somnolencia con dificultad para conciliar y mantener el sueño. Precisa de tratamiento farmacológico para descansar.
  6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Necesita ayuda total. Participa en la elección de la ropa.
  7. TERMOREGULACIÓN: Afebril
  8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL Y MUCOSAS: Dependiente total para la higiene y el aseo personal, aspecto cuidado. Norton 9 (alto riesgo de aparición de úlceras por presión). Presenta piel íntegra e hidratada, se aplican medidas de prevención úlceras por presión y se realizan cambios posturales.
  9. EVITAR PELIGROS: Alto riesgo de caídas (escala Dowton >2). Estado de depresión y baja autoestima. Se aplican medidas de prevención de caídas, prevención de UPP y medidas para el riesgo de aspiración.
  10. COMUNICARSE: afasia motora y disartria que le impiden una comunicación fluida y normal. Presenta deterioro cognitivo con presencia de episodios de desorientación y confusión aguda.
  11. CREENCIAS Y VALORES: Creyente, no practicante.
  12. REALIZACIÓN PERSONAL: Discapacidad total debido a su patología de base. Baja autoestima.
  13. RECREARSE: La situación de salud le ha modificado las actividades de ocio.
  14. APRENDER: Graduado en educación primaria. Comprensión de situación actual pero no aceptación de la misma.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA4, NOC5, NIC6

NANDA: Deterioro de la deglución (00103) r/c lesión cerebral (ACVA) m/p atragantamiento, cierre incompleto de los labios, tos tras deglución.

  • NOC: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008).
  • NIC: Manejo de la nutrición (1100). Actividades:
  • Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento.
  • Monitorizar tendencias de pérdida y aumento de peso.
  • NOC: Estado de la deglución (1010).
  • NIC: Terapia de deglución (1860). Actividades:
  • Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.
  • Colocarse de manera que el paciente pueda oír y ver al cuidador.
  • Evitar el uso de pajitas.
  • Colocar al paciente en posición erguida de 90º y cabeza flexionada hacia adelante en preparación para la deglución.
  • Mantener al paciente sentado por lo menos 30 minutos después de la ingesta.
  • Ayudar al paciente hemipléjico a sentarse con el brazo afectado hacia adelante sobre la mesa.
  • Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.
  • Proporcionar/comprobar la consistencia de los alimentos/líquidos en función de los hallazgos del estudio de deglución.
  • Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
  • Observar si hay signos o síntomas de aspiración.

 

NANDA: Riesgo de aspiración (00039) r/c deterioro de la deglución, disminución del nivel de consciencia, tos ineficaz.

  • NOC: Prevención de la aspiración (1918).
  • NIC: Precauciones para evitar la aspiración (3200). Actividades:
  • Evaluar la presencia de disfagia, según corresponda.
  • Colocación erguida de 90º o lo más incorporado posible.
  • Evita líquidos o utilizar agentes espesantes.
  • Romper o desmenuzar las pastillas antes de su deglución.

 

NANDA: Incontinencia Urinaria refleja (00018) r/c patología neurológica m/p ausencia de sensación de micción, incapacidad para inhibir voluntariamente la micción.

  • NOC: Eliminación urinaria (0503).
  • NIC: Cuidados de la incontinencia urinaria (0480.) Actividades:
  • Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia.
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
  • Obtener muestras de orina para un cultivo y antibiograma, si es necesario

 

NANDA: Incontinencia fecal (00014) r/c alteración de la función cognitiva m/p incapacidad para reconocer la repleción fecal.

  • NOC: Eliminación intestinal (0501).
  • NIC: Cuidados de la incontinencia fecal (0410). Actividades:
  • Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
  • Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
  • Realizar cambios de pañal con frecuencia.
  • Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces o sudor mediante una crema antihumedad.
  • Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infecciones.

 

NANDA: Riesgo de estreñimiento (00015) r/c actividad física diaria media es inferior a la recomendada según sexo y edad y deterioro neurológico.

  • NOC: Eliminación intestinal (0501).
  • NIC: Manejo del estreñimiento (0450). Actividades:
  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
  • Vigilar la existencia de peristaltismo.
  • Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, según corresponda.
  • Fomentar la ingesta de líquidos a menos que esté contraindicado.

 

NANDA: Deterioro de la movilidad física (00085) r/c trastorno neurológico m/p deterioro de la habilidad para ajustar la postura de uno o ambos miembros inferiores

  • NOC: Movilidad (0208).
  • NIC: Cambio de posición (0840). Actividades:
  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, según el programa específico.
  • Colocar los objetos de uso frecuente en el lado dominante.
  • NOC: Conocimiento: actividad prescrita (1811).
  • NIC: Terapia de actividad (4310). Actividades:
  • Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
  • Colaborar con los terapeutas ocupacionales y/o fisioterapeutas en la planificación y control de un programa de actividades, adaptado a la situación del paciente.
  • Ayudar en las actividades físicas habituales.
  • Utilizar programas de actividad con animales, según corresponda.
  • en la actividad de ejercicios.
  • Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios.

 

NANDA: Desatención unilateral (00123) r/c lesión cerebral m/p hemiplejía derecha a causa de accidente cerebrovascular,

  • NOC: Atención al lado afectado (0918).
  • NIC: Manejo de la desatención unilateral (2760). Actividades:
  • Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos sensitivos, visuales y auditivos.
  • Evaluar el estado mental, la comprensión, la función motora, la función sensorial, las respuestas afectivas y el periodo de atención basal.
  • Realizar el cuidado personal de una forma consistente, con explicaciones detalladas.
  • Animar al paciente a que toque y utilice la parte corporal afectada.
  • Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta y segura.
  • Adaptar el ambiente al déficit centrándose en el lado no afectado durante el periodo agudo.
  • Colocar los objetos personales, de higiene y alimentos en el lado no afectado.
  • Aproximarse al paciente para la realización de los cuidados por el lado no afectado.
  • Consultar con el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta el tiempo y estrategias para facilitar la recuperación de las partes corporales anuladas y su función.

 

NANDA: Confusión aguda (00128) r/c accidente cerebrovascular m/p alteración de la respuesta a estímulos, alteración progresiva de la función cognitiva.

  • NOC: Estado neurológico: consciencia (0912).
  • NIC: Monitorización Neurológica (2620). Actividades:
  • Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Vigilar el nivel de consciencia. Escala de Glasgow, Escala NIHSS.
  • Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha.
  • Monitorizar la simetría facial.
  • Monitorizar la protusión lingual.
  • Vigilar las características del habla: afasia, dificultad para encontrar palabras.
  • Comprobar la respuesta a estímulos: verbal, táctil y lesivos.
  • Observar si hay parestesias.
  • NOC: Orientación cognitiva (0901).
  • NIC: Estimulación cognitiva (4720). Actividades:
  • Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
  • Orientar con respecto al tiempo, espacio y lugar.
  • Proporcionar estimulación ambiental y sensorial.
  • Mostrar sensibilidad por parte del cuidador.
  • Hablar con el paciente.
  • Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente.

 

NANDA: Trastorno del patrón del sueño (00198) r/c inmovilidad m/p cambios en el patrón de sueño.

  • NOC: Sueño (0004).
  • NIC: Mejorar el sueño (1850). Actividades:
  • Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón del sueño.
  • Ajustar el ambiente para favorecer el sueño (cama, sábanas, temperatura, luz).
  • Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertarse.
  • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

 

NANDA: Déficit de autocuidado (00109) r/c alteración de la función cognitiva m/p deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa, deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo, deterioro de la habilidad para comer por sí solo de manera aceptable.

  • NOC: Autocuidados: actividades básicas de la vida diaria (0300).
  • NIC: Ayuda en el autocuidado (1805). Actividades:
  • Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
  • Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un autocuidado independiente.
  • Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria adaptadas a su nivel de capacidad.
  • NOC: Autocuidados: comer (0303).
  • NIC: Ayuda con el autocuidado: alimentación (1803). Actividades:
  • Controlar la capacidad de deglutir del paciente.
  • Identificar la dieta prescrita.
  • Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y deglución.
  • Colocar la comida en el lado dominante del paciente.
  • Proporcionar utensilios adaptados para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo.
  • NOC: Autocuidados: higiene (0305)
  • NIC: Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801). Actividades:
  • Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
  • Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
  • Proporcionar los objetos personales deseados en el lado dominante.
  • Proporcionar intimidad y respeto.
  • NOC: Movilidad (0208).
  • NIC: Ayuda con el autocuidado: transferencia (1806). Actividades:
  • Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas al paciente.
  • Determinar la cantidad y el tipo de ayuda necesaria.
  • Utilizar la mecánica corporal adecuada durante los movimientos.
  • Mantener la alineación corporal del paciente durante los movimientos.
  • Levantar y mover al paciente con una grúa hidráulica, si es necesario.
  • Al final de la transferencia, evaluar en el paciente la alineación adecuada del cuerpo, que las sondas no están ocluidas, la ropa de cama sin arrugas, la piel expuesta innecesariamente, el nivel adecuado de comodidad del paciente, la barandillas laterales de la cama levantadas y el timbre de llamada al alcance.
  • NOC: Autocuidados: vestir (0302).
  • NIC: Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal (1802). Actividades:
  • Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
  • Estar disponible para ayudar en el vestir y aseo.
  • Mantener la intimidad del paciente mientras se viste.
  • Ayudar con los cordones, botones o cremalleras, si es necesario.
  • Facilitar la ayuda de un barbero o esteticista, si es necesario.

 

NANDA: Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c accidente cerebrovascular m/p dificultad para expresar pensamientos verbalmente (afasia).

  • NOC: Comunicación: Expresiva (0903).
  • NIC: Mejorar la comunicación: déficit del habla (4976). Actividades:
  • Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados con las capacidades del habla.
  • Monitorizar a los pacientes para detectar la aparición de frustración, ira, depresión u otras respuestas a la alteración de las capacidades del habla.
  • Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.
  • Instruir al paciente para que hable despacio.
  • Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión.
  • Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no, sabiendo que los pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas.
  • Coordinar las actividades del equipo de rehabilitación.

 

NANDA: Riesgo de caídas (00155) r/c deterioro de la movilidad, enfermedad neurovascular.

  • NOC: Conducta de prevención de caídas (1909).
  • NIC: Prevención de caídas (6490). Actividades:
  • Identificar los déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar las posibilidades de caídas en un ambiente dado.
  • Identificar factores y conductas que afectan al riesgo de caídas.
  • Bloquear las ruedas de la silla, camas o camillas en la transferencia del paciente.
  • Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
  • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
  • Colocar la cama mecánica en la posición más baja.

 

NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c humedad, inmovilidad física.

  • NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
  • NIC: Cuidados de la piel. (3584). Actividades:
  • Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.
  • Humedecer los labios y la mucosa oral.
  • Realizar cambios de pañal frecuentes.
  • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas.
  • Aplicar protecciones en los talones, sacro y zonas de prominencias óseas en caso necesario
  • Mantener la piel bien hidratada y aplicación de AGHO en caso necesario.

 

NANDA: Aflicción crónica (00137) r/c discapacidad crónica m/p tristeza recurrente.

  • NOC: Resolución de la aflicción (1304).
  • NIC: Manejo ambiental confort (6482). Actividades:
  • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
  • Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de frío o calor.
  • Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
  • Vigilar la piel y evitar exponerla a factores irritantes.
  • Permitir visitas familiares.
  • Implicar a la familia en el proceso.
  • Proporcionar apoyo durante la negación, ira, y aceptación de las fases de duelo.
  • NOC: Potenciar la autoestima (1205).
  • NIC: Potenciación de la autoestima (5400). Actividades:
  • Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene la enfermedad sobre el autoconcepto.
  • Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, según corresponda.
  • Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
  • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
  • Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
  • Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
  • Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

 

CONCLUSIONES

Las secuelas del Ictus determinan un importante desequilibrio en la vida de la persona afectada a nivel multifactorial; ya sea en el ámbito físico, funcional, psíquico o social.

Actualmente el tratamiento de estos pacientes se centra en la patología aguda pero no en las secuelas y en la rehabilitación a largo plazo.

Existen pocas investigaciones y estudios que apoyen a los pacientes y a las familias a superar la patología y las secuelas asociadas a un ACV tras recibir el alta de los servicios especializados.

Es necesario crear protocolos y guías de práctica clínica integrales, personalizadas y multidisciplinares para así cubrir todas las necesidades básicas afectadas y mejorar el proceso de rehabilitación.

En este plan de cuidados, centrado en la atención integral al paciente en proceso de rehabilitación tras sufrir un ACV, se han tenido en cuenta todos los patrones funcionales afectados según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  2. Soto A, Guillén F, Morales G, Muñoz S, Aguinaga I, Fuentes R. Prevalence and incidence of ictus in Europe: systematic review and meta-analysis. An Sist Sanit Navar [Internet]. 2022 Apr (citado 24 enero 2024);28;45(1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10114054/
  3. Norrving B, Barrick J, Davalos A, Dichgans M, Cor-donnier C, Guekht A et al. Action plan for stroke in Europe 2018-2030. Eur Stroke J [Internet]. 2018 Dec (citado 24 enero 2024); 3: 309-336. Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2396987318808719
  4. Hermand TH, Kamitsuru S. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  5. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona. Elsevier; 2014.
  6. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.

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