AUTORES
- Silvia Carnicero Alonso. Enfermera de hospitalización en el Hospital Santa Bárbara, Soria, Castilla y León, España.
- Laura Abián Cebrián. Enfermera de Hospitalización en Hospital Ernest LLuch en Calatayud, Zaragoza, España.
- Elisa Rubio Hernández. Enfermera en Quirófano en Hospital Ernest LLuch, Calatayud, Zaragoza, España.
- Raquel Carmen Uriel Sánchez. Enfermera de hospitalización en el Hospital Santa Bárbara, Soria, Castilla y León, España.
- Estrella Santamaria Sanz. Enfermera en Atención Primaria en Centro de Salud Orcoyen, Pamplona, Navarra, España.
- Paula Molina Carrero, Enfermera de hospitalización en Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja, España.
RESUMEN
El shock séptico es un estado de hipoperfusión tisular en el contexto de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Puede dañar cualquier parte del cuerpo; el corazón, el cerebro, los riñones, el hígado, etc. Su principal manifestación es una vasodilatación excesiva. La sepsis ocasiona una elevada morbimortalidad, especialmente cuando se asocia a disfunción orgánica y/o shock. La respuesta fisiológica a la infección incluye la activación de mecanismos de defensa, liberación de mediadores inflamatorios, incremento de la permeabilidad endotelial y activación de la cascada de la coagulación. Los síntomas suelen ser inespecíficos, en cuyo cuadro clínico puede aparecer; taquipnea, palpitaciones, confusión, mareo, sensación distérmica y debilidad generalizada entre otros.
El tratamiento exige la reposición de volumen mediante la administración de fluidos por vía intravenosa y la administración de fármacos inotropos para normalizar el gasto cardíaco si este está disminuido, así como incrementar la presión de perfusión de los tejidos. También, se administran antibióticos o antifúngicos dirigidos a combatir la infección.
El principal objetivo se centra en identificar de forma precoz la fuente de infección, corregir la hipoxia y la hipotensión, así como la reanimación del paciente.
PALABRAS CLAVE
Shock séptico, sepsis, infección.
ABSTRACT
Septic shock is a condition of tissue hypoperfusion in the context of a systemic inflammatory response syndrome. It can damage any part of the body: heart, brain, kidneys, liver, etc. Its main manifestation is excessive vasodilation. Sepsis causes high morbidity and mortality, especially when it is associated with organ dysfunction and/or shock. The physiological response to infection includes activation of defence mechanisms, release of inflammatory mediators, increase of endothelial permeability, and activation of the coagulation cascade. The symptoms are usually nonspecific, in whose clinical picture appears tachypnea, palpitations, confusion, dizziness, dysthermic sensation and generalized weakness among others.
Treatment requires volume replacement by intravenous fluids and inotropic drugs to normalize cardiac output if it is decreased, as well as increase tissue perfusion pressure. Additionally, antibiotics or antifungals aimed at fighting the infection are administered.
The main objective is focused on early identification of the source of infection, correcting hypoxia and hypotension, as well as the patient’s revival.
KEY WORDS
Septic shock, sepsis, infection.
INTRODUCCIÓN
La sepsis grave y el choque séptico ocasionan un serio problema de salud a consecuencia del daño ocasionado por la respuesta inmunológica del huésped a una infección grave1.
Se estima que la prevalencia de sepsis a nivel mundial supera los 19 millones de casos anuales y se calcula que la mortalidad en los pacientes con sepsis es del 30%. Dicho porcentaje se ve aumentado en ancianos logrando el 40% y llegando a alcanzar el 50% en aquellos con choque séptico1.
El shock séptico implica una afección grave con un incremento significativo de la mortalidad, causado por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Esto se da cuando el síndrome es concomitante con un foco infeccioso1.
Puede ser causado por cualquier tipo de bacteria. Mayoritariamente es debida por bacilos gramnegativos o cocos grampositivos intrahospitalarios y son frecuentes en pacientes con sistema inmunitario débil o con patologías crónicas. Los focos de infección más comunes son los pulmones, las vías urinarias, biliares y digestivas. Habitualmente, la respuesta del cuerpo ante la presencia de infección se limita a la zona dañada. Por ejemplo, la clínica de una infección de las vías urinarias se concentra generalmente en la vejiga. Pero en la septicemia, la respuesta a la infección se generaliza a todo el cuerpo, una evolución denominada como respuesta sistémica2.
Al comienzo la clínica de sepsis puede ser discreta. La sintomatología característica se manifiesta normalmente con fiebre, taquicardia, sudoración y taquipnea. Conforme avanza el curso, las extremidades se tornan pálidas y con cianosis periférica2.
Se sospecha una sepsis cuando el paciente con una infección conocida desarrolla clínica sistémica de inflamación o de disfunción orgánica. Para su diagnóstico se ha de controlar las constantes clínicas (tensión arterial, frecuencia cardíaca y monitorización de oxígeno), sacar hemograma con recuento diferencial, panel de electrolitos, creatinine y lactato. Medición de presión venosa central invasiva (CVP), PaO2, y saturación venosa central de oxígeno (ScvO2), así como sacar hemocultivos, urocultivos y cultivos de otros sitios potenciales de infección2.
Se ha visto que un tratamiento precoz incrementa la supervivencia. Este debe ser dinámico. La terapia dirigida a metas tempranas es fundamental donde destacan las siguientes intervenciones; tratamiento antimicrobiano, resucitación hídrica, ventilación mecánica invasiva, así como lograr niveles óptimos de glucemia. El tratamiento de soporte debe incluir siempre que se requiere: apoyo ventilatorio, profilaxis antitrombótica, profilaxis para evitar lesiones gástricas por estrés, nutrición, control glucémico y sedación1.
El shock bacteriémico presenta una elevada tasa de mortalidad. Esta se ve relacionada con la edad del paciente, su estado de salud, el origen de la infección, la cantidad de órganos que manifiestan insuficiencia, etc. A mayores, pueden aparecer complicaciones como insuficiencia respiratoria, cardiaca o insuficiencia que ataque a cualquier otro órgano3.
Los pacientes de mayor edad, diabéticos y con un sistema inmunitario débil presentan un porcentaje elevado de sufrir sepsis urinaria. También afectan otros factores locales como la presencia de cálculos u obstrucción en el tracto urinario, vejiga neurogénica o exploraciones endoscópicas. El riesgo de septicemia aumenta en caso de pielonefritis y prostatitis bacteriana y se facilita por la presencia de obstrucción del tracto urinario, siendo Escherichia coli la enterobacteria más dominante. La mortalidad puede lograr valores del 20-40%4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Historia de Enfermería a un paciente.
Varón de 66 años, que tras sufrir un accidente traumático en febrero de 2018 quedó parapléjico. Fue ingresado en una unidad de cuidados intensivos, posteriormente estuvo ingresado en un hospital de parapléjicos y después fue trasladado a una residencia de ancianos. Ingresa en la planta de medicina interna, debido a un shock séptico secundario a úlcera de decúbito en zona sacra derecha e infección del tracto urinario por Escherichia coli y Morganella Morganii. Presenta disnea, febrícula, orina oscura y vómitos. También es diagnosticado de anemia, hipopotasemia, desnutrición proteica y coagulopatía. Debido a una colonización por SARM, se le aísla por contacto. A su ingreso, está consciente y orientado y sus variables clínicas fueron: Tensión arterial de 77/50 mmHg, una frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto, temperatura de 38.8ºC y saturación de oxígeno de 89%. Presenta colostomía por desgarro de meso con hematoma. Portador de sonda vesical nº 16 de forma permanente y catéter central de 3 luces en subclavia 16 G. Es intolerante al Tramadol.
Se le realizan las escalas pertinentes al ingreso obteniendo una puntuación de 13 en la escala de Braden, lo que implica riesgo moderado en la formación de úlceras por presión. En la escala de Barthel con un total de 10 puntos lo que indica una dependencia total para las actividades de la vida diaria. Escala de riesgo de caídas, 1 punto (riesgo). No presenta riesgo social, por lo que no se derivada al trabajador social.
Antecedentes personales:
Dislipemia, migrañas, hipercolesterolemia, hallux valgus derecho, rotura manguito rotadores hombro izquierdo, lumbalgia crónica, hernias discales, estenosis del canal lumbar, escoliosis, disminución de la agudeza visual. Colangiografía transhepática percutánea (PTC), leucopenia, Infección del Tracto Urinario (ITU) por Staphylococcus Aureus (SARM), paraplejia por infarto isquémico medular de 6-10, osteopatía púbica.
Intervenciones quirúrgicas:
Drenaje de múltiples abscesos bilaterales ilio-psoas, nefrectomía izquierda, más colectomía parcial tras traumatismo severo, Prótesis total de cadera bilateral, colostomía.
Medicación al ingreso:
Omeprazol 20 mg (1-0-0); Atorvastatina 20 mg (0-0-1); Rifaldin 300 mg (1-0-1); Norfloxacino 400 mg (1-0-1); Paracetamol, Nolotil.
Tratamiento habitual:
Ferrosanol 100 (1-0-0); Almax Forte (1-1-1); Omeprazol 20 (1-0-0); Trazodona 100 mg (0-0-1/2) Paracetamol.
VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar normalmente:
Al ingreso presenta una respiración eupneica, profunda y diafragmática, con una frecuencia respiratoria regular de 15 rpm. No se aprecian ruidos respiratorios y muestra un reflejo tusígeno adecuado.
Mantiene saturaciones entre 96-97% por lo que no precisa de ayuda para esta necesidad. A su vez, presenta una coloración de la piel rosada, algo enrojecida en el pecho y las mejillas, las mucosas hidratadas y bien perfundidas, sin una producción excesiva de moco.
Es exfumador desde hace 8 años. Sin embargo, no repercutió sobre esta necesidad. La calidad del aire de su entorno es favorable, ya que vive en una residencia de un pueblo rodeado de naturaleza.
Necesidad de comer y beber adecuadamente:
Habitualmente come en el comedor de la residencia en la que habita, acompañado del resto de residentes. Sigue una dieta variada y equilibrada realizando cinco comidas diarias, durante su ingreso toma una dieta blanda.
Desde el accidente refiere no tener apetito y comer por obligación, sin darle mucha importancia a la comida. Expresa que prefería la comida de casa, sin ninguna preferencia por alguna comida en especial, “como lo que me pongan”.
Tiene los dientes en buen estado por lo que no requiere del uso de una prótesis dental. La mucosa bucal, la lengua y las encías son rosadas y húmedas, con éstas últimas bien adheridas a los dientes. Mastica la comida lentamente, con un reflejo de deglución adecuado y sin referir una mala digestión.
Bebe aproximadamente 2 litros de agua a lo largo del día, entre horas y en las comidas. Exponencialmente pide alguna coca cola o nestea cuando va al bar de su pueblo, nunca alcohol.
Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías corporales:
Tras el accidente traumático le realizaron una colostomía ascendente permanente y es portador de una sonda vesical del número 16, por lo que necesita cierta ayuda para cubrir esta necesidad.
Se le cambia la bolsa de la colostomía unas dos veces al día, según precise. Las heces son de color marrón, más suaves y líquidas que las evacuadas de forma natural, y con olor, normales para una colostomía en esa localización. La bolsa de orina también se le cambia aproximadamente dos veces al día. Elimina un litro y medio al día de orina, de color paja casi transparente.
A causa del shock séptico, presenta una sudoración abundante pero de olor débil.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
El paciente es parapléjico desde febrero del 2018, por lo que necesita mucha ayuda para cubrir esta necesidad. Cuando estaba en la residencia se movía con una silla eléctrica proporcionándole cierta libertad para movilizarse. Sin embargo, debido a la presencia de una úlcera en zona sacra, refiere mucho dolor al sentarse y permanece encamado todo el día.
Por otro lado, mantiene una adecuada movilidad de los miembros superiores, lo que le permite ayudar cuando se le realizan las movilizaciones y los giros al cambiarle. También puede realizar otras actividades de la vida diaria o acciones importantes como comer sin ayuda o llamar al timbre de asistencia si lo requiere, todo ello dejando lo que precise a su alcance.
Necesidad de dormir y descansar:
Duerme 6 o 7 horas por la noche, con facilidad para conciliar el sueño. Sin embargo, se despierta varias veces a lo largo de la misma, contándole después recuperar el sueño de nuevo. Refiere no sentirse muy descansado al despertar, por lo que se suele echar una siesta de 1 o 2 horas después de comer.
El resto del día se muestra despierto y sin sensación de cansancio.
Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:
En la residencia lleva ropa limpia y adecuada según la temperatura y la estación del año en la que se encuentre. Sobre todo utiliza ropa deportiva y que sea cómoda, le da más importancia a la comodidad que al aspecto que pueda transmitir. Los domingos y festivos le gusta arreglarse para acudir a misa. Precisa de ayuda para vestirse y desvestirse a causa de la paraplejia que presenta.
Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:
Acude a la unidad con una temperatura de 38,8°C, sudoración profusa, enrojecimiento de pecho y mejillas. El origen es sugestivo a su patología de origen (shock séptico) o motivado por otra causa (insuficiencia sistémica), pendiente de determinar.
Durante su vida diaria no es caluroso ni friolero, mantiene esta necesidad cubierta sin necesidad de medios externos.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Ingresa en la unidad con una úlcera por presión en región glútea derecha en estadío IV, la cual es probablemente la causa de la febrícula. La extensión de la úlcera es de 3x4cm y su profundidad alcanza el tejido muscular. Es de forma circular y presenta cavitaciones alrededor, aspecto de granulación y abundante exudado. La piel perilesional tiene un aspecto enrojecido e irritado.
El estoma localizado en la zona abdominal derecha es de color rojizo, aspecto húmedo, forma circular y con una elevación de 1-2cm. La unión con la piel adyacente está intacta, y ésta, presenta una adecuada integridad y turgencia.
En el resto de zonas presenta una piel de aspecto normal, rosada, elástica, hidratada, lisa y sin manchas cutáneas.
En el ingreso se le realiza la escala de Braden para predecir el riesgo de úlceras por presión, obteniendo una puntuación de 13, es decir, riesgo moderado. El factor de riesgo que influye sobre todo en este resultado es la inmovilidad por ser un paciente parapléjico encamado las 24 horas del día.
Es aseado diariamente por el personal tanto de la residencia como en el hospital. No tiene la costumbre de usar cremas hidratantes. La mucosa bucal es rosada y húmeda, sin olor y con un adecuado estado de las piezas dentales. Se cepilla los dientes después de comer y de cenar.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
El paciente no acude a revisiones periódicas, tan solo cuando presenta problemas y necesita ayuda del profesional sanitario. Tampoco se autoexplora regularmente. Sin embargo, sí que mantiene el calendario vacunal actualizado y toma precauciones ante las enfermedades de transmisión sexual.
El cambio funcional y corporal que ha sufrido le ha afectado mucho ya que era un hombre muy activo y expresa echar de menos el poder valerse por sí mismo. Toma trazodona, un antidepresivo pautado por el médico para sentirse mejor.
Le cuesta adaptarse a los cambios y está cansado de los ingresos en el hospital y la residencia. Por otro lado, no le cuesta tomar decisiones. Sin embargo, a causa de la gran dependencia en las AVD no precisa de opciones entre las que elegir.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones:
Se comunica adecuadamente con las personas de su alrededor, comprende lo que se le dice y se expresa con claridad.
No obstante, en el hospital pasa la mayor parte del tiempo solo al estar aislado y tener a sus familiares y amigos en su pueblo. Su hermana y su hermano le hacen una visita semanal en la cual se muestra muy animado y comunicativo. A su vez, en la residencia no se siente integrado, refiere cansarse de estar rodeado de gente más mayor que él, por lo que evita relacionarse con el resto de residentes. Le gusta salir a pasear y al bar del pueblo cuando le hacen alguna visita los amigos del pueblo.
Con el personal del hospital se muestra pasivo y sin interés, le cuesta expresar sus sentimientos y emociones, y refiere costarle compartir sus problemas incluso con las personas más cercanas. Por otro lado, está acostumbrado a pedir ayuda cuando la requiere.
Necesidad de vivir de practicar sus creencias:
El paciente mantiene sus valores y creencias a pesar de la situación en la que se encuentra. Sobre todo, le da importancia al respeto y a la igualdad. Es cristiano practicante, acude a misa todos los domingos que puede y considera la religión como un gran apoyo personal.
Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona:
Trabajaba en la serrería de su pueblo y tuvo que dejar el trabajo repentinamente tras el accidente traumático. Actualmente vive en la residencia, no realiza ninguna actividad que le haga sentirse realizado y no muestra interés por buscar algo para realizar que se adapte a sus habilidades y capacidades personales actuales, expresa no valer para nada.
Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas:
Las actividades de ocio que le agradan son leer, ver la tele, hacer cálculos, cuentas y cálculos, pintar y pasear. Antes pasaba mucho tiempo en el campo, lo cual lo echa de menos. Sin embargo, en el hospital no realiza ninguna de las actividades mencionadas, se muestra apático y pasa las horas sin hacer nada, mirando por la ventana.
Explica que le gustaría tener la posibilidad de hacer ejercicio adaptado a sus capacidades como lo hacía en el gimnasio del hospital de rehabilitación para parapléjicos de Toledo.
Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud:
No presenta dificultades en el aprendizaje, no obstante, nunca ha mostrado mucho interés por los estudios y dejó de estudiar en cuanto acabó la secundaria obligatoria. Actualmente tampoco muestra mucho interés por aprender ni por su estado de salud. Conoce la medicación que toma, cómo tomarla y cuándo, así como el efecto de la misma.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA5
1. Diagnóstico: Aflicción crónica (00137):
Aflicción crónica r/c discapacidad crónica m/p sentimientos negativos que interfieren en el bienestar personal y social.
Definición: situación en que la persona (enfermo, familiar o cuidador) que sufre una pérdida continua o una enfermedad o incapacidad crónica experimenta de forma repetida un sentimiento abrumador de tristeza o pena que puede ir en aumento.
Objetivo general: El usuario identificará situaciones que le preocupen durante su estancia hospitalaria.
NOC: [1208] Nivel de depresión:
Indicadores
[120801] Estado de ánimo deprimido 2-5 durante su estancia hospitalaria.
[120802] Pérdida de interés por actividades 3-5 en 2 semanas.
[120807] Expresión de sentimientos de indiferencia 2-5 durante su estancia hospitalaria
[120814] Tristeza 2-5 durante su estancia hospitalaria
[120821] Nivel de actividad alterada 2-4 durante su estancia hospitalaria.
NIC: [5330] Control del estado de ánimo.
Actividades:
-Valorar el estado anímico del usuario observando su conducta cada vez que entre a la habitación.
-El profesional fomentará la higiene del sueño del usuario por medio de terapias de relajación antes de acostarse.
-La enfermera permitirá que el usuario realice y colabore en aquellas actividades en las que sea válido.
– Animar al paciente a expresar sus sentimientos y emociones ante cualquier cambio de su estado de ánimo mostrando una relación de confianza.
-Enseñar al usuario nuevas técnicas de afrontamiento, recursos disponibles al paciente y estrategias ante la aparición de nuevos problemas.
-Fomentar los puntos fuertes y capacidades personales del paciente de forma positiva para mejorar su autoestima ante momentos depresivos.
-Animar al usuario a realizar actividades recreativas con familiares y amigos.
2. Diagnóstico: Riesgo de infección (00004):
Riesgo de infección m/p úlcera en estadío IV en zona glútea derecha
Definición: estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.
Objetivo general: El usuario mostrará interés por conocer los signos y síntomas de una infección.
NOC: [11063] Curación de la herida: por segunda intención.
Indicadores:
[110321] Disminución del tamaño de la herida 1-3 en 1 mes.
[110304] Secreción serosa 2-4 en 1 mes.
[110307] Eritema cutáneo circundante 2-5 en 1 mes.
[110311] Piel macerada 3-5 durante su estancia hospitalaria.
[110315] Excavación 1-3 en 1 mes.
NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión.
Actividades:
– Observar y describir las características de la úlcera diariamente al realizar la cura.
-Mantendrá limpia la piel perilesional con agua y jabón de pH neutro diariamente.
-El profesional prestará atención a signos y síntomas de infección de la úlcera al realizar la cura diariamente.
-Realizar cambios posturales al paciente cada 2 horas.
– Fomentará el estado nutricional del paciente a través de una dieta con alto contenido proteico y calórico de acuerdo a las necesidades del paciente.
3. Diagnóstico: Riesgo de infección (00004):
Riesgo de infección m/p procedimiento invasivo en subclavia izquierda.
Definición: estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.
Objetivo general: El paciente mostrará interés por conocer los signos y síntomas de la infección.
NOC: [1902] Control de riesgo.
Indicadores:
[190203] Controla los factores de riesgo personales. 3-5 en 1 semana.
[190204] Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas. 3-5 en 1 semana.
[190220] Identifica los factores de riesgo. 3-5 en 1 semana.
NIC: [6540] Control de infecciones.
Actividades:
-El profesional se lavará las manos adecuadamente antes y después de tratar con el paciente y emplea guantes en cada intervención.
-La enfermera usará un agente antibacteriano apropiado para limpiar la piel del paciente.
-Explicará cómo realizar un adecuado lavado de manos tanto al paciente como a sus acompañantes.
-Instruir al paciente acerca de los signos y síntomas característicos de una infección para notificar al personal en caso de aparición.
-La enfermera garantizará una manipulación de forma aséptica de todas las vías intravenosas
-Se mantendrá la zona de inserción del catéter limpia, protegida y alejada de posibles focos de infección.
-La enfermera cambiará los sitios de las vías intravenosas. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centers for disease control and prevention (CDC).
4. Diagnóstico: deterioro de la integridad cutánea (00046):
Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea y m/p alteración de la integridad de la piel, úlcera de estadío IV.
Definición: El deterioro de la integridad cutánea es el estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas.
NOC: [1103] Curación de la herida: por segunda intención.
Indicadores:
[110321] Disminución del tamaño de la herida 1-3 en 1 mes.
[110304] Secreción serosa 2-4 en 1 mes.
[110307] Eritema cutáneo circundante 2-5 en 1 mes.
[110311] Piel macerada 3-5 durante su estancia hospitalaria.
[110315] Excavación 1-3 en 1 mes.
NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión.
Actividades:
-Observar y describir las características de la úlcera diariamente al realizarle la cura.
-La enfermera mantendrá limpia la piel perilesional con agua y jabón de pH neutro diariamente.
-Prestar atención a signos y síntomas de infección de la úlcera al realizar la cura diariamente.
-Realizar cambios posturales al paciente cada 2 horas.
-Fomentar el estado nutricional del paciente a través de una dieta con alto contenido proteico y calórico de acuerdo a las necesidades del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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- Manuales MSD. Ecografía rápida para el examen del shock y la hipotensión (RUSH). 2022 [citado el 7 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/sepsis-y-shock-s%C3%A9ptico/sepsis-y-shock-s%C3%A9ptico
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- NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 3 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
