Caso clínico y proceso de atención de enfermería: resección intestinal en paciente con obstrucción intestinal

AUTORES

1. Cristina Martínez Lasarte. Graduada en enfermería. Cirugía General, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Marta Saldaña Millan. Graduada en enfermería. Salud, Aragón.
3. María Cásedas Tejada. Graduada en enfermería. Neurocirugía, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. María Ester Bona Gracia. Graduada en enfermería. Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
5. Delia María Pérez Sanz. Graduada en enfermería. Bloque quirúrgico del Hospital Universitario Miguel Servet.
6. María Alonso Cruz. Graduada en enfermería Salud, Aragón.

 

RESUMEN

La obstrucción intestinal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencia quirúrgicos. Se presenta el caso de una paciente intervenida quirúrgicamente de forma urgente por un cuadro de obstrucción intestinal debido a bridas.

PALABRAS CLAVE

Obstrucción intestinal, bridas, resección intestinal.

ABSTRACT

Intestinal obstruction is one of the most frequent reasons for consultation in surgical emergency services. We present the case of a patient who underwent urgent surgery for intestinal obstruction due to flanges.

KEY WORDS

Bowel obstruction, flanges, intestinal resection.

INTRODUCCIÓN

El intestino delgado es el sitio más frecuente de obstrucción, siendo la obstrucción intestinal por bridas el factor etiológico más importante¹.

El manejo clínico es variable dependiendo distintos factores que afecten a cada paciente: desde un paciente que requiere sólo descompresión por sonda nasogástrica, hidratación intravenosa y observación clínica hasta casos más extremos que requieren cirugía de urgencia debido a isquemia intestinal y peritonitis secundaria, asociándose a alta letalidad si la intervención quirúrgica es tardía o inadecuadamente realizada¹.

Si es obstrucción en intestino delgado completa con peritonitis y/o isquemia se inicia terapia con antibióticos y se lleva a laparotomía. Si es parcial se maneja con soluciones IV y sonda nasogástrica. Si no hay mejoría se lleva a laparotomía, pero si hubiera mejoría se hace cambio en dieta y se da tratamiento a la causa².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 89 años con antecedente de hernia crural en 2020. Ingresada desde hace 48 horas por cuadro suboclusivo (por vómitos, distensión abdominal y disminución del peristaltismo de tres días de evolución) y en tratamiento conservador a base de dieta absoluta y colocación de SNG en aspiración suave, tratamiento antibiótico y aporte de fluidos de manera intravenosa. Mala evolución del cuadro; tras dos días de tratamiento y a pesar de la SNG en aspiración comienza con vómitos fecaloideos y fuerte dolor abdominal que no cede a pesar de la analgesia iv pautada.

Datos clínicos:

Antecedentes médicos: HTA, ciática.

Antecedentes quirúrgicos: Hernia crural en marzo 2020, hernia umbilical.

Exploración física:

Tensión Arterial de 172/85 mmHg, frecuencia cardiaca de 110 p.m., temperatura de 36.5ºC axilar, saturación de oxígeno de 97%.

Paciente consciente, orientada y colaboradora.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre:

Bioquímica: PCR 279 Sodio 125 Potasio 3.32 Creatinina: 2.5

Hemogramas: Leucocitos 8000, plaquetas 142000, Hb 13.8, hto 40.4

Gasometría venosa: pH 7.40, pO2 63, pCO2 35, CO3H 22.7

TAC abdominopélvico con contraste urgente: Marcada dilatación de asas intestinales del intestino delgado con abundante contenido líquido. Presencia de líquido libre peritoneal de predominio en hemiabdomen derecho y edematización mesentérica. Hallazgos compatibles con cuadro oclusivo de intestino delgado con cambio de calibre, probablemente asociado a brida. Signos sugestivos de sufrimiento de asa intestinal.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR: Sin alteración.
2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: Náuseas y vómitos repetidos de características fecaloideas. En dieta absoluta desde hace dos días para tratamiento de cuadro de suboclusión intestinal. Con fluidoterapia iv con aporte de CLK.
3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: No ha realizado deposición desde hace 5 días. No hay eliminación de gases.
4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA: Paciente independiente en su vida diaria. Durante los días de hospitalización ha permanecido en reposo.
5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO: Alteración a causa del dolor abdominal, vómitos y nerviosismo.
6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Paciente autónoma.
7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Sin alteración.
8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: Sin alteración.
9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO: Paciente consciente, orientada y colaboradora.
10. NECESIDAD DE COMUNICARSE: Sin alteraciones.
11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES: Sin alteraciones.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Sin alteraciones.
13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Sin alteraciones
14. NECESIDAD DE APRENDER: Sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES (NIC)

• NANDA [00044] DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS M/P DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
• NOC [1102] CURACIÓN DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCIÓN.

 

Indicadores:

[110201] Aproximación cutánea.

[110203] Secreción serosa de la herida.

[110214] Formación de cicatriz.

• NOC [1101] INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS.

 

Indicadores:

[110101] Temperatura de la piel.

[110102] Sensibilidad.

[110113] Integridad de la piel.

• NIC [3660] CUIDADOS DE LAS HERIDAS.

 

Actividades:

• Despegar los apósitos y el esparadrapo.
• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico.
• Administrar cuidados del sitio de incisión.
• Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
• Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
• Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

NANDA [00266] RIESGO DE INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO

NOC [1924] CONTROL DEL RIESGO: PROCESO INFECCIOSO.

 

Indicadores:

[192401] Reconoce los factores de riesgo personales de infección.

[192405] Identifica signos y síntomas de infección.

[192426] Identifica los factores de riesgo de infección.

 

NIC [3590] VIGILANCIA DE LA PIEL.

Actividades:

• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas
• Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
• Vigilar el color y la temperatura de la piel.
• Observar si hay infecciones.
• Documentar los cambios en la piel y las mucosas.

 

NIC [2300] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
• Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente

 

NANDA [00146] ANSIEDAD R/C DOLOR M/P EXPRESA PREOCUPACIÓN.

NOC [1211] NIVEL DE ANSIEDAD.

Indicadores:

[121117] Ansiedad verbalizada.

[121134] Exceso de preocupación.

NIC [5820] DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD.

Actividades:

• Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Escuchar con atención.
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

NANDA [00132] DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS M/P EXPRESIÓN VERBAL Y GESTICULAR DE DOLOR.

• NOC [2305] RECUPERACIÓN QUIRÚRGICA: POSTOPERATORIO INMEDIATO.

 

Indicadores:

[230502] Presión arterial sistólica.

[230503] Presión arterial diastólica.

[230522] Dolor.

• NOC [2102] NIVEL DEL DOLOR.

 

Indicadores:

[210201] Dolor referido.

[210206] Expresiones faciales de dolor.

[210214] Sudoración.

• NOC [1605] CONTROL DEL DOLOR.

 

Indicadores:

[160504] Utiliza medidas de alivio no analgésicas.

[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.

• NIC [2210] ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS.

 

Actividades:

• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.
• Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales.

 

CONCLUSIÓN

Dada la mala evolución de nuestra paciente manteniendo un tratamiento conservador y ante los hallazgos en imagen de brida en flanco derecho que condicionaba la importante dilatación de asas de intestino delgado, y a isquemia de un tramo de intestino delgado, se procedió a la realización de una laparotomía media supra – infraumbilical, con sección de brida y resección intestinal.

Se llevó a cabo la colocación de un catéter venoso central con abordaje yugular izquierdo y comprobación radiológica previo al inicio de tratamiento con NPT.

El manejo en planta consistió en dieta absoluta y aporte de fluidoterapia, antibióticos y analgesia iv y nutrición parenteral total (NPT), contabilización diaria de contenido drenado por SNG y drenajes quirúrgicos y cura diaria de herida quirúrgica y zonas de inserción de drenajes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Quezada S N, León F F, Llera K J de la, Funke H R, Gabrielli N M, Crovari E F, et al. Tratamiento laparoscópico de la obstrucción intestinal por bridas. Rev Chil Cir [Internet]. 2014 [citado el 31 de mayo de 2023];66(5):437–42. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262014000500007&script=sci_arttext&tlng=pt
2. Silva RA. Revista médica sinergia. Rev Medica Sinerg [Internet]. 2016 [citado el 31 de mayo de 2023];1(10):3–7. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/46
3. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 31 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/