Caso clínico y proceso de enfermería en servicio de urgencias en paciente con infección del tracto urinario.

AUTORES

1. Esther Crespo Martín. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería Huesca. Experto universitario en geriatría y longevidad para enfermería. Experto universitario de enfermería ante actuaciones en urgencias y emergencias. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Sheila Navarro Gil. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Cervantes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Jorge Berdejo Hernández. Graduado universitario en enfermería, escuela universitaria de enfermería Huesca. Experto universitario de enfermería ante las actuaciones de enfermería ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Experto en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Experto universitario en cuidados de anestesia. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Marina Uruen Subías. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Experto en urgencias y emergencias. Máster en urgencias y emergencias Universidad Pontificia de Salamanca. Enfermera en Hospital Miguel Servet.
5. Beatriz Pobo Sanz. Graduada Universitaria en enfermería, escuela universitaria de enfermería Huesca. Experto universitario de enfermería ante situaciones de urgencias y emergencias. Enfermera en Hospital Miguel Servet.
6. Ana Isabel Herrero Gómez. Graduada en enfermería, escuela universitaria de enfermería Huesca. Máster universitario en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería por la universidad de Zaragoza. Enfermera en hospital universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

En las infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas a catéter vesical, las bacterias acceden a la vejiga durante su colocación, a través de ella o desde la zona que le rodea. La probabilidad de desarrollar una bacteriuria aumenta cuanto más tiempo esté colocada la sonda vesical (S.V). Los pacientes con S.V pueden tener síntomas diferentes a los de una ITU cualquiera, como son polaquiuria o disuria pero pueden sentir necesidad de orinar o dolor suprapúbico.

Los factores de riesgo tienen que ver con tiempo de colocación de la sonda, material del catéter, situación del paciente.

Las pruebas diagnósticas son el análisis de orina, urocultivos y antibiogramas para saber cuál es la bacteria que produce la ITU y poder administrar el antibiótico adecuado para combatirla. La bacteria E. Coli es el microorganismo más frecuente en las infecciones.

La medida de prevención más eficaz es evitar el cateterismo, así como retirar la sonda tan pronto como sea posible.

 

PALABRAS CLAVE

Infección tracto urinario, sondaje vesical, técnica aséptica, bacteriuria, urocultivo.

 

ABSTRACT

In urinary tract infections (UTI) associated with a bladder catheter, bacteria enter the bladder during placement, through it or from the area around it. The probability of developing bacteriuria increases the longer the urinary catheter (V.S) is in place. Patients with V.S. may have symptoms different from those of any UTI, such as frequency or dysuria, but they may feel the need to urinate or suprapubic pain.

The risk factors have to do with the time of placement of the tube, material of the catheter, and the patient’s situation.

Diagnostic tests are urinalysis, urine cultures and antibiograms to find out which bacteria are causing the UTI and to be able to administer the appropriate antibiotic to combat it. The E.Coli bacterium is the most common microorganism in infections.

The most effective preventive measure is to avoid catheterization, as well as to remove the catheter as soon as possible.

 

KEY WORDS

Urinary tract infection, bladder catheterization, aseptic technique, bacteriuria, urine culture.

 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones (pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga (cistitis), la uretra (uretritis) o la próstata (prostatitis).¹

Las bacterias acceden a la vejiga durante la colocación de una sonda, a través de la luz de ella o desde la zona que la rodea. Aun con cuidado aséptico minucioso de la sonda y de su inserción, las probabilidades de desarrollar bacteriuria son de un 3-10% por día de cateterización, siendo prácticamente universal después de los 30 días (cateterismo permanente o crónico). Se estima que entre un 10-25% de los pacientes con bacteriuria van a presentar síntomas de infección del tracto urinario (ITU).^2,3

El diagnóstico de ITU-SV es difícil ya que los síntomas muchas veces son inespecíficos, y se la diagnostica sobre la base de un cultivo de orina positivo. Se clasifican dos tipos de bacteriuria:

• Bacteriuria asintomática: presencia de >10×5 unidades formadoras de colonias de bacterias uropatógenas en el urocultivo en ausencia de síntomas urinarios en pacientes con cateterización uretral, suprapúbica o intermitente.
• Bacteriuria sintomática: presencia de >10×3 unidades formadoras de colonias de bacterias uropatógenas en urocultivo en presencia de síntomas o signos compatibles con infección urinaria, sin otro foco infeccioso identificable en el paciente con sondaje uretral (o en las 72 horas después de su retirada), cateterización suprapúbica o sondaje intermitente.^2,4,5

Los pacientes con infección urinaria asociada a catéter, pueden no mostrar algunos de los síntomas típicos de las infecciones urinarias (disuria, polaquiuria), pero pueden manifestar sentir la necesidad de orinar o una molestia suprapúbica. Sin embargo, esos síntomas de infección baja pueden también estar causados por una obstrucción de la sonda o el desarrollo de cálculos vesicales.²

Los potenciales factores de riesgo y efectos nocivos de la bacteriuria de la sonda permanente están relacionados con:

• Tiempo de permanencia de la sonda.
• Localización del catéter o sonda.
• Material que compone el catéter (látex, silicona, etc.).
• Tipo de bacteria infectante.
• Estado de salud del aparato urinario drenado (radiaciones previas, tumores, etc.)
• Estado de salud previo del paciente antes de ser portador de la sonda (diabetes, inmunodeficiencia).
• Incidentes y manipulaciones de la sonda, tales como, obstrucciones, lavados o retirada de la misma.

La valoración de todos ellos, permite la posibilidad de aplicar estrategias de prevención en los episodios sépticos relacionados con la sonda permanente, estrategias que podrían ser individualizadas para una mayor eficiencia en las unidades hospitalarias. A pesar de estas medidas preventivas la infección motivada por la sonda permanente puede ocasionar episodios sépticos de extremada gravedad. La bacteriuria de la sonda permanente constituye hoy en día la mayor fuente de infección nosocomial y su prevención y tratamiento, una acción sanitaria de máxima importancia a nivel mundial en distintas edades de los pacientes.^2,5

Las pruebas diagnósticas son el análisis de orina y el urocultivo. Si se sospecha bacteriemia, se realiza un hemocultivo. Deben realizarse urocultivos, de preferencia después de cambiar la sonda (para evitar cultivar a las bacterias colonizantes), y luego por punción directa con aguja de la sonda, todo ello con técnica aséptica para minimizar su contaminación.

Los pacientes asintomáticos de bajo riesgo no son tratados. Los pacientes sintomáticos y con riesgo elevado son tratados con antibióticos y medidas de soporte. La sonda debe reemplazarse cuando se inicia el tratamiento. Posteriormente, se deben utilizar antibióticos con el espectro más estrecho posible de actividad, según el cultivo y el antibiograma. La duración óptima no está bien establecida, pero 7 a 14 días es un período razonable en pacientes que tuvieron una respuesta clínica satisfactoria, incluida la resolución de las manifestaciones sistémicas.^2,6

E. coli continúa siendo el microorganismo más frecuente en ITU de origen comunitario con sensibilidad a fosfomicina y nitrofurantoína superior al 95%. El tratamiento empírico de ITU en nuestro medio debería excluir amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, trimetoprim-sulfametoxazol y quinolonas. Fosfomicina puede emplearse de forma empírica en el tratamiento de cistitis no complicada.

La medida de prevención más eficaz es evitar el cateterismo, así como retirar la sonda tan pronto como sea posible. El seguimiento de una técnica aséptica correcta y el mantenimiento de un sistema de drenaje cerrado también reducen el riesgo. El sondaje intermitente conlleva menos riesgos que el uso de una sonda permanente, y debe ser utilizado en su lugar siempre que sea posible.^2,7

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 63 años portador de sonda vesical acude a urgencias por presentar desde esta mañana malestar generalizado, asociado a dolor en zona suprapúbica e hipogastrio. No náuseas, ni vómitos, ni tos, ni disnea. Vive solo en domicilio, con dificultad, refiere no poder asearse solo pero no tienen apoyo familiar. Tiene contratado servicio de comida a domicilio. Paciente consciente y orientado en tiempo y lugar, abdomen blando, depresible, molesto a palpación en hipogastrio, normohidratado y normocoloreado.

Antecedentes personales:

• Glaucoma y HTA.
• I.Q: Amigdalectomía y trasplante renal.

Exploración general:

• T.A: 163/98 mmHg.
• F.C: 91 p.m.
• Tª: 38.4 ºC.
• Sat. O2: 98%.

Pruebas complementarias:

Rx tórax no se observan infiltrados ni consolidaciones parenquimatosas que sugieran afectación pulmonar por COVID.

A.Sangre: hemograma y bioquímica sin alteraciones.

A.orina: nitritos ++, Sedimento: tira patológica, leucocitos: 50-100 por campo, cuerpos cetónicos: ++

Tratamiento recibido en urgencias: paracetamol, tramadol y primperan.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: Buenas constantes vitales, no disnea.
2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Paciente normohidratado, dice que bebe 1.5 litros de agua al día.
3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES: Tiene dolor y dificultad a la hora de orinar.
4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: Dificultad en la movilización por portar la sonda vesical.
5. DORMIR Y DESCANSAR: Descansa adecuadamente. Duerme 6-7h, sin necesidad de medicación.
6. ESCOGER ROPA ADECUADA: No procede.
7. MANTENER TEMPERATURA CORPORAL: Febril en el momento de la llegada 38,4ºC.
8. MANTENER HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD CUTÁNEA: Dificultad en su vida diaria de realizar las ABVD.
9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES: refiere disuria y polaquiuria por lo que se levanta por la noche, pudiendo caerse.
10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS: Vive solo en casa y no se relaciona con gente. No le gusta salir de casa.
11. VALORES Y CREENCIAS: No procede.
12. NECESIDAD DE TRABAJAR: Jubilado desde hace varios años por trasplante renal y dificultad para llevar una vida diaria normal.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Lo único que hace es verla televisión y hacer crucigramas.
14. NECESIDAD DE APRENDER: No procede.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)^8,9,10

 

00007 Hipertermia r/c proceso infeccioso m/p aumento temperatura corporal.

• NOC 1922 Control del riesgo: Hipertermia.

Indicadores:

192202 Identifica signos y síntomas de la hipertermia.

192293 Identifica problemas de salud que aceleran la producción de calor.

• NIC 6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

Monitorizar si hay cianosis central y periférica.

• NIC 3900 Regulación de la temperatura.

Actividades:

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.

Observar el color y la temperatura de la piel.

Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

 

 

Riesgo de infección r/c portador de sondaje vesical.

• NOC 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.

Indicadores:

192426 Identifica los factores de riesgo de infección.

192401 Reconoce los factores de riesgo personales de infección.

192402 Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.

• NIC 6540 Control de infecciones.

Actividades:

Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.

Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

Utilizar un sondaje intermitente para reducir la incidencia de infección de la vejiga.

 

00016 Deterioro de la eliminación urinaria r/c infección del tracto urinario m/p la clínica.

• NOC 503 Eliminación urinaria.

Indicadores:

050301 Patrón de eliminación.

050302 Olor de la orina.

050303 Cantidad de orina.

050304 Color de la orina.

• NIC 0590 Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

Control periódico de la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, si procede.

Enseñar al paciente a beber ¼ l. de líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.

Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

• NIC 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.

Actividades:

Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia.

Proporcionar intimidad para la evacuación.

Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.

Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

 

CONCLUSIÓN

Paciente pasa a sala de observación con analgesia y antibiótico. Se avisa a urología para que vengan a valorarlo y se decidirá si ingresa en planta.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Talha H. Imam, Introducción a las infecciones urinarias, Maual MSD, [internet], Febrero 2020 [citado 2021 25 abril], Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-urogenitales/infecciones-urinarias/introducci%C3%B3n-a-las-infecciones-urinaria
2. Talha H. Imam, Infecciones urinarias asociadas con catéter, Manual MSD, [internet], Febrero 2020, [citado 2021 25 de abril], Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-urogenitales/infecciones-urinarias/infecciones-urinarias-asociadas-con-cat%C3%A9ter-iuac
3. Cristina Pedrosa Fraga,Santiago Taboada Rivas, Raquel Gómez Méndez, Eva Romay Lema, Elena Rodríguez Ameijeiras, Juan Carlos Piñeiro Fernández, Infección urinaria con sonda vesical, Fisterra, [internet], 2018, [citado 2021 abril 24], Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/infeccion-urinaria-con-sonda-vesical/
4. Wanda cornistein, Alberto cremona, Ana l. chattas, Alejandro luciani, Lucía daciuk, Paula a. juárez, et all, Infección del tracto urinario asociada a sonda vesical, actualización y recomendaciones intersociedades, [internet], 2018, Revista medicina Buenos Aires, ISSN 1669-9106 (Buenos Aires), [citado 2021 abril 25], Disponible en: https://laboratoriosmar.com.ar/Material_Infecto_Mayo19/%202018-INFECCION%20DEL%20TRACTO%20URINARIO%20ASOCIADA_A_SONDA_VESICAL.pdf
5. Erick Gabriel Villacreses Vásquez, David Armando Chiriboga Ramírez, Ruth Lissette Torres Vélez, Infección del tracto urinario por sonda vesical, Revista científica de investigación actualización del mundo de las ciencias, [internet], 2019, págs. 115-131, [citado 2021 abril 24], Disponible en: https://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/399
6. José A Martíneza, Josep Mensa, Infección urinaria asociada a catéteres urinarios en la comunidad, Enfermedades infecciosas y microbiología clínica, Elsevier, [internet], vol.3, 2005, [citado 2021 abril 20], Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-infeccion-urinaria-asociada-cateteres-urinarios-13091449
7. A. Aguinaga, A. Gil-Setas, A. Mazón Ramos, A. Alvaro, J.J. García-Irure, A. Navascués, et al, Infecciones del tracto urinario. Estudio de sensibilidad antimicrobiana en Navarra, Anales del sistema sanitario de Navarra, [internet], vol. 41, 2018, [citado 2021 abril 22], Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272018000100017
8. Nanda International Herdman THed. KamitsururSed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.
9. Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
10. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.