Cetoacidosis diabética euglucémica asociada al tratamiento con iSGLT2: un diagnóstico infrecuente con implicaciones clínicas relevantes

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.61.62.002

AUTORES

1. Lorena Plano Puyal. C.S. Almozara. Zaragoza, España.
2. Lucía Romo Mayor. C.S. Almozara. Zaragoza, España.
3. María Trancón Diez. C.S. San Pablo. Zaragoza, España.
4. Jose Evert Andrade Carrillo, C.S. Delicias Norte. Zaragoza, España.
5. Antonio Pérez Erlac. C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
6. Carla Pérez Gil. C.S. Almozara. Zaragoza, España.

RESUMEN

La cetoacidosis euglucémica es una entidad clínica infrecuente caracterizada por la presencia de acidosis metabólica con aumento de cuerpos cetónicos y cifras de glucemia normales o discretamente elevadas. En los últimos años, su incidencia ha aumentado en relación con el uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Presentamos el caso de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con iSGLT2 que desarrolló cetoacidosis euglucémica tras un periodo de disminución de la ingesta, que desencadenó una descompensación metabólica con clínica inespecífica y glucemias dentro de rangos aparentemente normales, destacando la dificultad diagnóstica de esta entidad y la relevancia de mantener un alto índice de sospecha clínica en el ámbito de la atención primaria para un diagnóstico y manejo precoces.

PALABRAS CLAVE

Cetoacidosis diabética, inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa, diabetes mellitus tipo 2.

ABSTRACT

Euglycemic diabetic ketoacidosis is an infrequent clinical entity characterized by the presence of metabolic acidosis with elevated ketone bodies and normal or mildly increased blood glucose levels. In recent years, its incidence has increased in association with the use of sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors (SGLT2i). We present the case of a patient with type 2 diabetes mellitus treated with an SGLT2 inhibitor who developed euglycemic diabetic ketoacidosis following a period of reduced oral intake, leading to metabolic decompensation with nonspecific symptoms and blood glucose levels within apparently normal ranges. This case highlights the diagnostic challenge posed by this condition and underscores the importance of maintaining a high index of clinical suspicion in the primary care setting to ensure early diagnosis and appropriate management.

KEY WORDS

Diabetic ketoacidosis, sodium-glucose transporter 2 inhibitors, diabetes mellitus, type 2.

INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica grave habitualmente asociada a hiperglucemia marcada. No obstante, existe una variante menos frecuente, conocida como cetoacidosis euglucémica, en la que los niveles de glucosa plasmática permanecen inferiores a 250 mg/dL ¹. El empleo de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) ha supuesto un avance significativo en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, con beneficios cardiovasculares y renales demostrados². Sin embargo, estos fármacos se han relacionado con un mayor riesgo de cetoacidosis euglucémica, especialmente en situaciones de estrés metabólico³. Debido a su presentación clínica inespecífica y a la ausencia de hiperglucemia significativa, el diagnóstico puede retrasarse, lo que aumenta el riesgo de complicaciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años que acudió a consulta de Atención Primaria por malestar general, náuseas persistentes, dolor abdominal difuso y astenia progresiva de aproximadamente 48 h de evolución. Refería además disminución de la ingesta oral en los días previos debido a un cuadro respiratorio leve autolimitado, sin fiebre ni vómitos.

Entre sus antecedentes personales destacaban diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente, diagnosticada hacía ocho años, hipertensión arterial y dislipemia. No presentaba antecedentes de consumo de alcohol ni episodios previos de descompensación metabólica.

El tratamiento habitual incluía metformina 850 mg cada 12 h y empagliflozina 10 mg diarios, iniciada 6 meses antes, además de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y estatinas.

En la exploración física, se encontraba consciente y orientado, con ligera sequedad de mucosas y signos de deshidratación leve. Las constantes vitales eran normales: tensión arterial de 125/75 mmHg, frecuencia cardíaca de 88 lpm, saturación de oxígeno del 98%. La glucemia capilar realizada en consulta fue de 136 mg/dL.

Dada la sintomatología inespecífica y el antecedente de tratamiento con iSGLT2, se solicitó analítica sanguínea, que mostró acidosis metabólica con pH 7,28, pCO₂ 30 mmHg, bicarbonato 15 mmol/L, anión GAP de 21 mmol/L, β-hidroxibutirato de 4,8 mmol/L y lactato normal. La glucemia plasmática fue de 142 mg/dL; en cuanto a la función renal la creatinina fue de 0,98 mg/dL y el filtrado glomerular estimado >60 mL/min/1,73 m² . Se objetivó cetonemia positiva y cetonuria ++. No se identificaron alteraciones electrolíticas significativas ni datos analíticos sugestivos de infección activa.

Ante estos hallazgos, se estableció el diagnóstico de cetoacidosis euglucémica secundaria al tratamiento con iSGLT2, favorecida por la disminución de la ingesta y la deshidratación. Se procedió a la suspensión inmediata de empagliflozina y se derivó al paciente a urgencias hospitalarias, donde se inició tratamiento con fluidoterapia intravenosa, perfusión de insulina a dosis bajas asociada a suero glucosado y monitorización estrecha. La evolución fue favorable, con normalización progresiva del equilibrio ácido‑base y resolución completa del cuadro clínico, siendo dado de alta a los pocos días sin complicaciones.

DISCUSIÓN

La cetoacidosis euglucémica asociada a iSGLT2 constituye un reto diagnóstico debido a su presentación clínica poco específica y a la ausencia de hiperglucemia significativa¹^,⁴. El mecanismo fisiopatológico implica un aumento de la glucosuria inducida por estos fármacos, lo que conlleva una reducción de la insulina circulante y un incremento relativo del glucagón, favoreciendo la lipólisis y la producción de cuerpos cetónicos³^,⁴^,⁶.

El diagnóstico diferencial de la cetoacidosis diabética euglucémica debe plantearse ante cualquier paciente con acidosis metabólica con aumento del anión GAP y presencia de cuerpos cetónicos. Entre las principales entidades a considerar se encuentran la cetoacidosis alcohólica, generalmente asociada a consumo crónico de alcohol y episodios recientes de abstinencia o reducción de la ingesta; la cetoacidosis por ayuno prolongado, que suele cursar con elevaciones más discretas de cetonas y menor grado de acidosis; y la acidosis láctica, especialmente en pacientes con hipoperfusión tisular, sepsis o tratamiento con metformina. Asimismo, deben descartarse otras causas de acidosis metabólica con anión GAP elevado, como determinadas intoxicaciones o el fracaso renal avanzado. En el caso presentado, la ausencia de antecedentes de consumo de alcohol, la normalidad de los niveles de lactato, la preservación de la función renal y la presencia de cetonemia significativa junto con acidosis metabólica compatible permitieron excluir estas entidades. Además, el antecedente de tratamiento con iSGLT2 y la existencia de factores precipitantes, como la disminución de la ingesta oral y la deshidratación, orientaron el diagnóstico hacia una cetoacidosis diabética euglucémica asociada al uso de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

Factores desencadenantes como ayuno prolongado, infecciones intercurrentes, deshidratación o reducción de la ingesta oral incrementan el riesgo de desarrollar esta complicación, por lo que desde el punto de vista de Atención Primaria, conviene informar a los pacientes tratados con iSGLT2 que deben suspender temporalmente el tratamiento durante episodios agudos que cursen con disminución de la ingesta, deshidratación, vómitos, cirugía o enfermedad intercurrente. En este contexto, el papel del médico de familia es clave para la detección precoz, ya que suele ser el primer punto de contacto del paciente con el sistema sanitario. La identificación temprana de la cetoacidosis euglucémica permite instaurar un tratamiento adecuado de forma precoz, basado en la retirada del iSGLT2, el aporte de líquidos, la administración de insulina y glucosa, evitando así la progresión a formas más graves de acidosis metabólica³^,⁴^,⁶.

La literatura reciente enfatiza que, a pesar de ser infrecuente, esta complicación puede presentarse de forma grave y que la educación del paciente y la vigilancia estrecha son esenciales para la prevención y el manejo eficaz^1,7,8.

CONCLUSIONES

La cetoacidosis euglucémica asociada al tratamiento con iSGLT2 constituye una complicación poco frecuente pero potencialmente grave. Los valores de glucemia dentro de rangos normales o discretamente elevados pueden enmascarar la gravedad del cuadro, provocando retrasos en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento. Esta presentación atípica representa una verdadera paradoja clínica³^,⁴^,⁶.

Este caso pone de manifiesto la necesidad de mantener un alto índice de sospecha ante síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, dolor abdominal o astenia en pacientes en tratamiento con iSGLT2, especialmente en presencia de factores precipitantes como infecciones intercurrentes, ayuno o disminución de la ingesta oral³^,⁴^,⁶.

Asimismo, resalta el papel fundamental del médico de Atención Primaria en la detección precoz de esta entidad, siendo clave la identificación del tratamiento farmacológico como posible desencadenante y la solicitud dirigida de pruebas que incluyan cetonemia y gasometría, más allá de la simple determinación de glucemia capilar²^,⁴.

Desde una perspectiva de seguridad del paciente, resulta imprescindible proporcionar educación sanitaria a los pacientes tratados con iSGLT2, informándoles sobre los signos de alarma y las situaciones de riesgo en las que debe considerarse la suspensión temporal del fármaco. Los pacientes tratados con iSGLT2 deben suspender temporalmente el tratamiento durante episodios agudos que cursen con disminución de la ingesta, deshidratación, vómitos, cirugía o enfermedad intercurrente³^,⁴^,⁶.

En definitiva, el reconocimiento temprano de la cetoacidosis euglucémica y la instauración rápida del tratamiento adecuado permiten evitar complicaciones graves, destacando la importancia de integrar el conocimiento farmacológico y la sospecha clínica en la práctica diaria¹^,³^,⁷.

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