AUTORES
- Anna Ferrer Preixens. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Blanca Sandoval Ollo. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Elena Malo Navarro. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Javier José Bermúdez Cervilla. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España; Grupo de Investigación e Innovación Miguel Servet Oftalmología (GIMSO), Zaragoza, España.
- Pablo Juan Bermúdez Cervilla. Graduado en Medicina, Granada, España.
- Laura Latorre Rando. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La cirugía refractiva corneal y la cirugía de catarata han pasado de procedimientos con cuchilla a microcirugía guiada por imagen y datos con precisión de micras. Realizamos una revisión sistemática (enero 2015–julio 2025) en PubMed-MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane Library, ClinicalTrials.gov y literatura gris (ProQuest, actas ASCRS/ESCRS) sobre plataformas de láser de femtosegundo, aberrometría intraoperatoria, lentes intraoculares de rango extendido de foco (EDOF) y otras LIO premium, y sistemas de guiado digital aplicados a PRK, LASIK, SMILE y facoemulsificación de catarata. Los desenlaces principales fueron error refractivo residual (≤±0,50 D), independencia de gafas, calidad óptica (aberraciones de alto orden, sensibilidad al contraste), complicaciones (ectasia, disfotopsias, endoftalmitis) y calidad de vida relacionada con la visión. Los flaps de femtosegundo y la extracción de lentículo (SMILE) proporcionan interfaces más uniformes y menor alteración biomecánica frente a microquerátomos mecánicos; la cirugía de catarata asistida por femtosegundo produce capsulotomías reproducibles, menor energía de ultrasonidos y mejor centrado de LIO tóricas/EDOF. La aberrometría intraoperatoria ajusta poder y eje de la LIO en tiempo real, especialmente en ojos postquirúrgicos corneales. La tomografía/biomecánica corneal multimodal y la optimización de la superficie ocular reducen errores y riesgo de ectasia. Datos de registros sugieren descenso de eventos adversos graves con protocolos contemporáneos e infusión intracameral profiláctica. Innovaciones emergentes incluyen LIO ajustables por luz, refractive index shaping, planificación asistida por IA y estratificación genómica. La adopción integrada de estas tecnologías mejora precisión, seguridad y función visual con mayor independencia de corrección; se requieren estudios de costo-efectividad y seguimiento prolongado.
PALABRAS CLAVE
Cirugía refractiva, extracción de catarata, lentes intraoculares, queratomileusis in situ con láser, facoemulsificación, topografía de la córnea.
ABSTRACT
Technologic advances have transformed refractive corneal and cataract surgery from blade-based procedures into image-guided, data-driven microsurgery with micron-level precision. We conducted a systematic review (Jan 2015–July 2025) of PubMed-MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane Library, ClinicalTrials.gov and grey literature (ProQuest, ASCRS/ESCRS proceedings) evaluating femtosecond laser platforms, intraoperative aberrometry, extended depth-of-focus (EDOF) and other premium intraocular lenses (IOL), and digital image-guided planning in corneal refractive procedures (PRK, LASIK, SMILE) and phacoemulsification cataract surgery. Primary outcomes were residual refractive error (≤±0.50 D), spectacle independence, optical quality (higher-order aberrations, contrast sensitivity), complications (ectasia, dysphotopsia, endophthalmitis), and patient-reported vision-related quality of life. Femtosecond flaps and lenticule extraction provide more uniform stromal interfaces and lower biomechanical disruption versus mechanical microkeratomes; femtosecond laser–assisted cataract surgery yields reproducible capsulotomies, reduced ultrasound energy, and improved centration for toric/EDOF IOLs. Real-time intraoperative aberrometry refines IOL power and axis, particularly in post-keratorefractive eyes. Multimodal corneal tomography/biomechanics and ocular surface optimization reduce outliers and ectasia risk. Registry-scale data show declining serious adverse event rates with contemporary protocols and intracameral prophylaxis. Emerging refinements include light-adjustable IOLs, refractive index shaping, AI-supported planning, and genotype-informed risk stratification. Integrated adoption of these technologies supports higher accuracy, safety, and visual function with greater spectacle independence; cost-effectiveness, standardized metrics, and long-term outcomes warrant further study.
KEY WORDS
Refractive surgical procedures, cataract extraction, intraocular lenses, keratomileusis, laser in situ, phacoemulsification, corneal topography.
INTRODUCCIÓN
La evolución de la cirugía refractiva comenzó a mediados del siglo XX con los trabajos pioneros de José Ignacio Barraquer en Bogotá. Su queratomileusis in situ, que combinaba un corte manual con un crioláser rudimentario para esculpir la córnea, sentó las bases del concepto de remodelado corneal. Aquel procedimiento exigía microqueratomos de cuchilla y criostatos; sin embargo, demostró que la ablación selectiva del estroma podía reducir dioptrías con relativa predictibilidad. Durante las décadas siguientes, el pulido de la técnica mediante microqueratomos automatizados permitió cirugías fuera del laboratorio y abrió la posibilidad de tratar miopías moderadas con recuperación funcional en pocas semanas, algo impensable en la práctica oftalmológica de la época1.
El salto cualitativo llegó en 1983 cuando Srinivasan y, poco después, Trokel aplicaron el láser excímer de 193 nm sobre tejido corneal, constatando una ablación fotoquímica de micras de precisión sin daño térmico. El nacimiento de la fotoqueratectomía refractiva (PRK) supuso la primera intervención refractiva aprobada por la FDA y marcó el tránsito definitivo de la cuchilla al láser. Aunque la PRK inicial asociaba dolor y riesgo de opacidad subepitelial, sentó un precedente ineludible: la corrección óptica podía lograrse sin incisiones profundas, con perfiles ablativos controlados por ordenador y un margen de seguridad mayor que las osteotomías radiales, entonces en auge2.
A mediados de los noventa, la combinación de microqueratomo automatizado y láser excímer alumbró el LASIK, espectáculo revolucionario para pacientes y cirujanos. El fino colgajo corneal permitía una ablación estromal central con mínima inflamación superficial y una recuperación visual de 24 horas. Las series multicéntricas reportaron tasas de satisfacción superiores al 90 %, una reducción dramática de halos nocturnos respecto a la PRK y la posibilidad de corregir miopías de hasta –12 D y astigmatismos complejos, todo ello con una tasa de ectasia inferior al 1 % en córneas adecuadamente cribadas. LASIK consolidó la cirugía refractiva como subespecialidad y disparó la creación de unidades dedicadas en los grandes centros académicos3.
Sin embargo, la dependencia de la cuchilla para crear el colgajo seguía generando eventos de botón, diálisis lamelar o desplazamientos tardíos. La introducción del láser de femtosegundo para la creación del flap —Intralase®, 2001— desplazó definitivamente al microqueratomo mecánico. Controlando la energía fotodisruptiva y la morfología de la burbuja de gas, los flaps pasaron a ser de espesor homogéneo y margen biselado, reduciendo la incidencia de dry-eye y facilitando un perfil biomecánico más robusto. Con el mismo principio, los femtosegundos evolucionaron hacia el procedimiento de bolsillo corneal (ReLEx SMILE), que extirpa un lentículo intrastromal sin flap y preserva la arquitectura corneal anterior, minimizando la denervación y reduciendo la inducción de aberraciones de alto orden4.
En paralelo, la cirugía de cristalino refractivo abrazó la filosofía de precisión. Desde que Charles Kelman introdujo la facoemulsificación en 1967, la extracción de catarata migró de incisiones de 12 mm a microincisiones de 2,2 mm con ultrasonidos torsionales de alta eficiencia. La necesidad de implantación de lentes intraoculares (LIO) cada vez más sofisticadas —asféricas, tóricas y multifocales difractivas— exigió biometrías de interferometría óptica de coherencia parcial que mejorasen la predictibilidad refractiva por debajo de ±0,25 D. La integración de fórmulas de cuarta generación (Barrett Universal II, Olsen) redujo los errores de cálculo incluso en ojos post-LASIK, acercando la cirugía de catarata a una auténtica cirugía refractiva para presbiópicos5.
A partir de 2010, la automatización con láser de femtosegundo se trasladó a la catarata. El «femto-cataract» permite capsulorrexis circulares de 5 mm con desviaciones standard de 40 µm, fragmentación nuclear en patrón radial y paracentesis auto-sellantes, disminuyendo la energía ultrasónica necesaria y el trauma endotelial. La consistencia de la apertura capsular posibilita la colocación centrada de LIO multifocales y reduce el tilt, mejorando la calidad óptica postoperatoria. Aunque su adopción general se debate por costes, el femto ha demostrado beneficio tangible en casos infantiles, subluxados y en núcleos hipermaduros donde la cirugía manual es arriesgada6.
La seguridad en ambos campos vino impulsada por la expansión de tecnologías diagnósticas. La tomografía de coherencia óptica de segmento anterior y la topografía de elevación permitieron detectar ectasias subclínicas y mapear la biomecánica corneal mediante algoritmos de deformación dinámica. Factores de riesgo como paquimetría <500 µm o asimetría belinianas se cuantificaron con índice BAD-D, filtrando candidaturas LASIK potencialmente ectásicas. Del mismo modo, la microscopía especular y la densidad celular endotelial se incorporaron al protocolo de catarata, seleccionando técnicas de baja energía o viscodisectores en córneas con Fuchs temprano para prevenir descompensaciones tardías7.
El advenimiento de la aberrometría intraoperatoria Chirons y el ray-tracing de Purkinje facilitó ajustes en tiempo real del poder dióptrico y la rotación exacta de LIO tóricas, elevando la probabilidad de emetropía posquirúrgica. A su vez, las plataformas digitales de guidance (VERION, Catalys) proyectan overlays en el microscopio, minimizando el error humano en astigmatismos bajos, esenciales cuando el objetivo es prescindir por completo de gafas. El futuro inmediato apunta a robots cooperativos; el sistema PRECEYES demostró ya inyección subretiniana con precisión sub-micrométrica y su adaptación a la faco-femto puede homogeneizar la curva de aprendizaje entre cirujanos8.
En el terreno de la córnea, la adición de enlaces covalentes mediante crosslinking acelerado ha permitido tratar ectasia iatrogénica pos-LASIK combinando ablación tópica “Athens protocol”, reforzando el tejido y corrigiendo simultáneamente la dioptría. Más recientemente, la refractive index shaping (RIS) con láser de femtosegundo altera de manera fotoquímica la densidad óptica del estroma sin ablación, posibilitando microajustes de ±1 D en profundidad, útil para regresiones post-SMILE o para refinar pseudofáquicos sin reabrir el saco capsular9.
La presbicia, última frontera refractiva, avanza con implantes intracorneales de anillos difractivos y con LIO ajustables por luz (RXSight), cuya potencia puede modificarse un mes después de la cirugía mediante luz UV controlada. La integración de LIO de rango extendido de foco (EDOF) con difracción apodizada distribuye la energía lumínica de forma más fisiológica, reduciendo halos nocturnos y mejorando la tolerancia neuroadaptativa frente a las multifocales clásicas10.
Desde el punto de vista de la seguridad, los big-data provenientes de registries como el IRIS (American Academy of Ophthalmology) han permitido calcular tasas reales de endoftalmitis post-catarata (<0,04 %) y ectasia post-LASIK (0,053 %), mostrando una curva descendente separada de la experiencia individual del cirujano. El uso profiláctico intracameral de moxifloxacino y la adopción de colirios combo han reducido la carga antibiótica y la toxicidad corneal, mientras que las plataformas de inteligencia artificial identifican patrones de complicación temprana en flujos laminares de EHR, enviando alertas de seguimiento personalizado11.
Por último, la personalización genómica empieza a permear la cirugía refractiva: polimorfismos en COL5A1 y LOX se relacionan con mayor riesgo de ectasia, planteando la posibilidad de excluir candidatos mediante pruebas salivales rápidas. En catarata, mutaciones en CYP1B1 modulan la respuesta a esteroides posquirúrgicos y predisponen a hipertensión ocular; su detección permitirá anticipar regímenes antiinflamatorios. Estas interacciones, combinadas con simuladores de ray-tracing y realidad virtual, hacen que la planificación preoperatoria sea un proceso multidimensional. Así, la cirugía refractiva y la de catarata convergen en un paradigma de precisión, donde la seguridad se cifra en micras y la predictibilidad se apoya en datos genómicos, imagen multimodal y algoritmos de aprendizaje profundo12.
HIPÓTESIS:
Se plantea que el cuerpo de evidencia contemporáneo sobre cirugía refractiva corneal y cirugía de catarata de precisión —incluyendo láseres de femtosegundo, implantes intraoculares de última generación y plataformas guiadas por imagen— es amplio y de alta calidad científica. Se espera, además, que la práctica quirúrgica actual en centros de referencia incorpore de forma consistente estas innovaciones (biometría de coherencia óptica, aberrometría intraoperatoria, topografía de elevación y guías digitales), traduciéndose en resultados visuales más predecibles, tasas de complicaciones cada vez menores y una mejora significativa en la independencia de corrección óptica postoperatoria. Finalmente, se anticipa que la adopción integrada de estas tecnologías avanzadas impacte positivamente en la calidad de vida de los pacientes, al reducir la variabilidad refractiva residual y disminuir la necesidad de retoques oculares secundarios
OBJETIVOS
Examinar sistemáticamente la evidencia clínica y tecnológica relativa a los láseres de femtosegundo, la aberrometría intraoperatoria y las lentes intraoculares de rango extendido de foco, cuantificando su impacto en la predictibilidad refractiva y en la reducción de complicaciones frente a las técnicas convencionales de LASIK y facoemulsificación.
Identificar los factores anatómicos, biométricos y genómicos que condicionan la respuesta visual posquirúrgica, con el fin de delinear criterios de selección y métricas de éxito que optimicen la calidad de vida y la independencia de corrección óptica en pacientes sometidos a cirugía refractiva corneal o de catarata de precisión.
METODOLOGÍA
Para la presente revisión se consultaron las bases de datos PubMed-MEDLINE, Embase, Web of Science, Cochrane Library y ClinicalTrials.gov, complementadas con literatura gris indexada en ProQuest Dissertations & Theses y actas de congresos de la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) y la European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS).
Criterios de inclusión:
Tipos de estudio: metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales prospectivos o retrospectivos y series quirúrgicas comparativas, publicados desde enero de 2015.
Participantes: pacientes sometidos a cirugía refractiva corneal (PRK, LASIK, SMILE) o cirugía de catarata con facoemulsificación que incorporen al menos una de las siguientes innovaciones: láser de femtosegundo, aberrometría intraoperatoria, lentes intraoculares de rango extendido de foco (EDOF), o plataformas de guiado digital por imagen.
Resultados: precisión refractiva (error esférico residual ≤ ±0,50 D), tasas de independencia de corrección óptica, incidencia de complicaciones (ectasia, disfotopsias, opacidad capsular secundaria), métricas de calidad de visión (contrast sensitivity, aberraciones de alto orden) y cuestionarios estandarizados de calidad de vida relacionada con la visión.
Idioma: estudios en inglés o español, o traducidos a alguno de estos idiomas.
Criterios de exclusión
Publicaciones sin revisión por pares, cartas al editor, series de casos < 10 ojos o estudios que no describan de forma explícita la tecnología evaluada.
Ensayos con seguimiento < 6 meses o que no reporten resultados refractivos cuantitativos.
Trabajos anteriores a 2015 o duplicados de cohortes ya incluidas.
RESULTADOS
La incorporación del láser de femtosegundo al LASIK transformó la creación del colgajo de un paso mecánico a uno fotodisruptivo controlado por software. Este cambio ofrece bordes más regulares y espesores uniformes que preservan mejor la biomecánica corneal y reducen la incidencia de irregularidades ópticas. Además, el proceso totalmente guiado por imagen disminuye la manipulación manual, lo que se traduce en tiempos de recuperación más cortos y una mayor estabilidad refractiva a largo plazo en comparación con los colgajos efectuados con cuchilla13.
En cirugía de catarata, el mismo principio fotodisruptivo se aplica para ejecutar capsulotomías perfectamente circulares y fragmentar el núcleo antes de la facoemulsificación. Al estandarizar estos pasos críticos, el láser de femtosegundo facilita el centrado y la alineación de la lente intraocular y reduce la energía ultrasónica necesaria. Esta menor agresión endoteliocorneal y el sellado preciso de las incisiones mejoran la seguridad global del procedimiento, especialmente en ojos con núcleos densos o características anatómicas complejas14.
La aberrometría intraoperatoria añade una capa de personalización al medir la refracción residual y la alineación de la lente en tiempo real. Con estas lecturas, el cirujano puede ajustar el poder dióptrico o la rotación de una lente tórica antes de cerrar la incisión, incrementando la probabilidad de alcanzar la emetropía prevista. Esta capacidad de corrección inmediata reduce la necesidad de retoques posoperatorios y sostiene la satisfacción del paciente en situaciones donde la biometría preoperatoria resulta menos fiable, como en ojos previamente sometidos a cirugía corneal15.
Las lentes intraoculares de rango extendido de foco amplían la profundidad de campo sin dividir la luz en focos discretos, ofreciendo independencia de gafas para visión lejana e intermedia con mínimos efectos secundarios fotópicos. Su diseño óptico se beneficia de una cápsula perfectamente centrada y de un eje visual bien alineado, condiciones que se logran con mayor consistencia cuando se emplean láser de femtosegundo y guías digitales. En conjunto, estas lentes representan un avance importante hacia la restauración funcional completa de la visión en pacientes que desean prescindir de correcciones externas16.
La integración de estas tecnologías —láser de femtosegundo, aberrometría intraoperatoria y lentes de última generación— se potencia gracias a plataformas de planificación guiadas por imagen y a protocolos basados en inteligencia artificial. Al combinar datos topográficos, biométricos y aberrométricos, los sistemas digitales facilitan una toma de decisiones más precisa y coherente entre diferentes cirujanos y entornos clínicos, consolidando un nuevo estándar de precisión y seguridad en la cirugía refractiva y de catarata17.
El espesor y la biomecánica corneal son determinantes primarios de la respuesta visual tras procedimientos ablativos y lamelares. Una paquimetría central inferior a 500 µm, combinada con un índice de deformación corneal elevado, se asocia a una mayor susceptibilidad a ectasia post-LASIK y a regresión refractiva en PRK; por ello, la caracterización topográfica de elevación, la elastografía por OCT y las pruebas de resistencia corneal dinámica se han convertido en filtros obligatorios. Al mismo tiempo, el perfil asférico de la córnea previa —expresado por el Q value— condiciona la inducción de aberraciones de alto orden tras la ablación: córneas hiprólicas requieren perfiles optimizados que preserven la asfericidad fisiológica y minimizan halos nocturnos. Estas variables anatómicas se incorporan hoy a plataformas láser que ajustan el tratamiento en tiempo real para individualizar el resultado visual18.
En cirugía de catarata, la profundidad de la cámara anterior y el grosor del cristalino definen los límites de seguridad del facoemulsificador, pero también influyen en el cálculo de la lente intraocular. Ojos con cámaras estrechas y ángulos estrechos requieren fórmulas biométricas que contemplen la efectiva posición de la lente (ELP) con mayor precisión. La conjunción de interferometría de coherencia parcial y biómetro por OCT de segmento anterior ha mejorado la exactitud axial en ojos largos o cortos, donde errores milimétricos provocan desvíos refractivos significativos. A estos factores se añade el astigmatismo corneal posterior, ahora medible de forma rotacional con topografía Scheimpflug y fundamental para seleccionar la potencia de lentes tóricas y asegurar independencia de gafas19.
El fenotipo de la superficie ocular —densidad glandular meibomiana, estabilidad de la película lagrimal y sensibilidad corneal— cobra importancia porque influye en la precisión de las medidas preoperatorias y en la calidad visual posoperatoria. Una película lagrimal inestable distorsiona la aberrometría y la topografía, introduciendo error en la ablación láser y en la selección dióptrica de la lente. Pacientes con ojo seco evaporativo presentan mayor dispersión de luz intraocular y menor satisfacción subjetiva después de la implantación de lentes multifocales o EDOF. La identificación y el tratamiento proactivo de la disfunción glandular, mediante pulsación térmica o ciclos cortos de antiinflamatorios tópicos, son pasos esenciales para optimizar la agudeza visual funcional20.
La dimensión genética añade una capa de predicción. Polimorfismos en genes relacionados con la matriz extracelular (LOX, COL5A1) se han vinculado a menor resistencia biomecánica corneal y, por ende, a riesgo aumentado de ectasia; variantes en CYP1B1 y FOXC1 moduladoras del metabolismo esteroideo se correlacionan con mayor incidencia de hipertensión ocular posfaco. En el ámbito refractivo, variantes en genes de colágeno pueden predisponer a regresión hiperémica pos-ablación; en cristalino, polimorfismos que afectan la opalescencia cortical aumentan la probabilidad de opacificación capsular posterior pese al uso de lentes de borde afilado. El cribado genómico salivar, cada vez más accesible, podría incorporarse a la selección de candidatos y a la elección de perfiles ablativos o de lentes específicas21.
La integración de estos factores anatómicos, biométricos y genómicos requiere métricas de éxito que trascienden la simple agudeza visual. Parámetros como el error refractivo absoluto, la sensibilidad al contraste fotópica y mesópica, la independencia de corrección óptica y los índices de calidad de visión (OSI, Strehl ratio) proporcionan una visión más holística del resultado. Combinados con cuestionarios validados de calidad de vida —NEI VFQ-25, Catquest-9SF—, permiten cuantificar el impacto funcional real de la intervención. Estos indicadores, enlazados con datos genéticos y de imagen, alimentan modelos predictivos que evolucionan hacia la personalización plena de la cirugía refractiva y de catarata22.
CONCLUSIONES
La convergencia de estas innovaciones ha elevado el listón de los resultados quirúrgicos, no sólo al reducir complicaciones y variabilidad, sino también al ofrecer un nivel de personalización antes inalcanzable. Al proporcionar herramientas que permiten adaptar intraoperatoriamente el procedimiento a las características ópticas de cada ojo, se establece un camino hacia algoritmos terapéuticos verdaderamente individualizados que optimizarán la preservación y la calidad funcional de la visión a largo plazo13–17.
La evidencia sugiere que la optimización de la respuesta visual posquirúrgica depende de una valoración multidimensional que englobe la morfología corneal y cristalina, la estabilidad de la superficie ocular y la predisposición genética del paciente. Evaluar conjuntamente estas variables permite delinear criterios de selección más refinados y establecer métricas de éxito centradas en la independencia visual y la calidad de vida. El futuro inmediato pasa por sistemas de apoyo a la decisión quirúrgica que integren, en tiempo real, topografía dinámica, biometría OCT y perfiles genéticos, configurando un nuevo estándar de precisión y seguridad en la cirugía refractiva corneal y de catarata de alta tecnología18–22.
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