Dehiscencia de histerorrafia postcesárea: un reto diagnóstico en el puerperio patológico

AUTORES

1. Aida Revuelta López. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
2. Agustín Asensio Matas. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El parto por cesárea, aunque es una técnica segura, es el principal factor de riesgo para la endomiometritis puerperal. Una complicación postquirúrgica poco frecuente pero grave es la dehiscencia de la histerorrafia (apertura de la sutura uterina), que puede manifestarse como hemorragia tardía o sepsis.

Caso Clínico: Se presenta el caso de una paciente de 29 años sometida a una cesárea intraparto tras una inducción prolongada y desproporción pélvico-cefálica. Tras un postoperatorio inicial con fiebre tratada por E. coli en hemocultivos, la paciente reingresa al 15º día por persistencia de fiebre y anemia severa. Las pruebas de imagen iniciales sugirieron un hematoma infectado, pero la instilación de azul de metileno y una resonancia magnética (RMN) confirmaron una fístula y dehiscencia de la sutura de la cesárea. Se realizó una laparotomía exploradora, lavados peritoneales y nueva histerorrafia, con evolución posterior favorable.

Discusión: El diagnóstico de dehiscencia precoz es complejo debido a que los hallazgos radiológicos (ecografía, TAC, RMN) pueden confundirse con cambios postquirúrgicos normales. En este caso, la combinación de factores de riesgo (parto prolongado, extracción fetal dificultosa y anemia) favoreció la complicación.

Conclusiones: Ante una evolución tórpida de una infección puerperal que no responde a antibioterapia de amplio espectro, es imperativo realizar pruebas de imagen avanzadas para descartar defectos en la integridad de la pared uterina. Aunque se han estudiado diversas técnicas de sutura (monocapa vs. doble capa, distintos materiales), la prevención principal reside en la profilaxis antibiótica adecuada y la detección precoz de signos de alarma.

PALABRAS CLAVE

Cesárea, endometritis, periodo posparto, dehiscencia de la herida.

ABSTRACT

Introduction: Cesarean section delivery, while a safe technique, is the primary risk factor for postpartum endomyometritis. A rare but severe postoperative complication is hysterorrhaphy dehiscence (the opening of the uterine suture), which can manifest as late postpartum hemorrhage or sepsis.

Case Report: We present the case of a 29-year-old primigravida who underwent an intrapartum cesarean section following prolonged induction and cephalopelvic disproportion. After an initial postoperative period marked by fever treated for E. coli found in blood cultures, the patient was readmitted on the 15th postoperative day due to persistent fever and severe anemia. Initial imaging suggested an infected hematoma; however, methylene blue instillation and magnetic resonance imaging (MRI) confirmed a fistulous tract and dehiscence of the cesarean suture. An exploratory laparotomy was performed, including abdominal cavity lavage and a new hysterorrhaphy, leading to a favorable recovery.

Discussion: Diagnosing early dehiscence is challenging because radiological findings (ultrasound, CT, MRI) can be easily confused with normal postoperative changes. In this case, a combination of risk factors—prolonged labor, difficult fetal extraction, and anemia—contributed to the complication.

Conclusions: In cases of sluggish clinical evolution of a postpartum infection that does not respond to broad-spectrum antibiotic therapy, advanced imaging is imperative to rule out defects in the integrity of the uterine wall. Although various suture techniques have been studied (single-layer vs. double-layer, different materials), primary prevention relies on adequate antibiotic prophylaxis and the early detection of clinical warning signs.

KEY WORDS

Cesarean section, endometritis, postpartum period, surgical wound dehiscence.

INTRODUCCIÓN

El parto mediante cesárea es la cirugía abdominal mayor más común a nivel mundial. Actualmente estamos ante un aumento de la tasa de cesáreas, sobre todo en países desarrollados y por tanto mayores complicaciones tanto a corto como a largo plazo. Si bien es una técnica segura con la evolución de las condiciones de anestesia, asepsia y prevención de infecciones, la cesárea supone uno de los factores de riesgo más importantes de endomiometritis puerperal con una incidencia en torno al 1-6%. Otros factores de riesgo para desarrollar endomiometritis serían partos de duración prolongada, rotura prematura de membranas prolongada, múltiples tactos vaginales, cesáreas indicadas por desproporción o en situación de corioamnionitis o la ausencia de profilaxis antibiótica en la cesárea. La fiebre postparto, definido como temperatura >38ºC en más de una toma, es el signo clínico de presentación más frecuente de endomiometritis, a la que se suelen asociar los loquios malolientes o el dolor a la movilización cervical o a la palpación uterina.

El tratamiento inicial de endomiometritis es antibioterapia de amplio espectro empírica a la espera de resultados de cultivos dirigidos, pero si existe una evolución desfavorable en las primeras horas deberíamos sospechar otros cuadros clínicos como la presencia de un absceso pélvico, tromboflebitis séptica o dehiscencia de histerorrafia para los cuales sería conveniente la petición de pruebas radiológicas complementarias para su diagnóstico.

La incidencia de dehiscencia de la cicatriz de cesárea es un hecho infrecuente, con una incidencia aproximada de un 0,3-1,9%^1,2 siendo lo más frecuente hallarlo en la siguiente gestación o bien por complicaciones a largo plazo de cesárea como sangrado uterino anormal, dolor pélvico crónico, dispareunia, dismenorrea, spotting intermenstrual o infertilidad^3,4,5. La dehiscencia de histerorrafia como evento agudo postquirúrgico puede también manifestarse como una hemorragia postparto tardía².

A continuación, presentamos un caso clínico en el que las complicaciones presentadas durante un puerperio quirúrgico patológico llevaron a un diagnóstico radiológico de una dehiscencia de histerorrafia y a una reintervención para su reparación.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 29 años primigesta con gestación espontánea de curso normal. En ecografía de primer trimestre se observa una tumoración ovárica derecha de 35x25x21mm de aspecto sólido con abundantes imágenes vasculares sin crecimiento durante el embarazo.

Ingresa en área de partos en la semana 41 por rotura prematura de membranas. Se inicia inducción del parto con prostaglandinas vaginales como método de maduración cervical. Se instaura profilaxis antibiótica estándar. Tras 24 horas de maduración cervical, se inicia protocolo de inducción con oxitocina.

Se instaura fase activa de parto en tiempos normales con progresión adecuada en la dilatación, alcanzando la dilatación completa a las 4 horas de la fase activa. Se deja una fase pasiva de una hora y una fase activa de pujos dirigidos de otra hora, posteriormente se diagnostica una desproporción pélvico-cefálica y se indica una cesárea intraparto.

La técnica quirúrgica se realiza de manera protocolaria, con dificultad en la extracción del polo cefálico, por lo que se realiza una extracción podálica reversa. Se realiza extracción de placenta por expresión uterina y revisión de cavidad normal. Histerorrafia monoplano con sutura trenzada reabsorbible con puntos hemostáticos de refuerzo. Como uterotónico se utiliza carbetocina. En la revisión de los genitales internos se objetiva una lesión indurada, amarilla, fija al ovario dependiente del parénquima. Se realiza quistectomía sin incidencias y hemostasia con puntos para cierre del parénquima ovárico.

El postoperatorio precoz es normal. En el control analítico rutinario presenta una anemia leve y leucocitosis con desviación izquierda. A las 36 horas postcirugía, aparece un pico febril de 38ºC que se maneja con medidas físicas, fármacos antipiréticos y control clínico. Ante nuevo pico febril sin foco aparente, se extraen hemocultivos e inicia antibioterapia empírica con mejoría clínica. El resultado del hemocultivo es una bacteriemia por E. Coli por lo que se instaura antibioterapia con ertapenem con mejoría clínica y afebril durante 48 horas. Finalmente es dada de alta con buena evolución.

La paciente reingresa al 15º día postquirúrgico por fiebre >38ºC y anemización con hemoglobina de 7,4 g/dl. Se reinicia antibioterapia con ertapenem y se solicita prueba de imagen mediante tomografía computarizada (TAC) que inicialmente se describe como útero puerperal de aspecto normal e imagen compatible con hematoma organizado que se dispersa por cavidad abdominal ocupando Douglas y extendiéndose hacia la cara anterosuperior del útero.

En su manejo se propone una punción de la colección y lavados dada la situación clínica compatible con hematoma infectado. El servicio de radiología intenta la punción vía abdominal, pero al hallarse una colección organizada decide intentarlo con lavados y uroquinasa. En dicha técnica la paciente relata salida de líquido por vía vaginal, que se comprueba con instilación de azul de metileno por el drenaje.

En día 22 postquirúrgico se solicita una resonancia magnética (RMN) urgente donde se informa de colección de paredes hipercaptantes que comunica directamente con la cavidad endocervical a través de un trayecto fistuloso en la teórica localización de la sutura de la cesárea.

Se decide realizar laparotomía exploradora objetivándose dehiscencia de la cicatriz de cesárea. Se realizan lavados de cavidad abdominal y nueva histerorrafia. El proceso postquirúrgico cursa sin incidencias. Afebril desde la intervención y dada de alta al 5º día.

DISCUSIÓN

Dentro de los factores de riesgo clásicos de un cuadro infeccioso, como la rotura prematura de membranas, parto prolongado inducido con varios tactos vaginales, desproporción pélvico-cefálica con extracción fetal dificultosa, sangrado durante la histerorrafia que precisa puntos hemostáticos de refuerzo, nuestra paciente cumplía todos los factores para presentar la complicación, además de presentar un factor de riesgo hemorrágico como ha sido la quistectomía, lo que puede añadir el riesgo de formación de hematomas post-quirúrgicos. Tanto la presencia de material inerte (suturas, hemostáticos) como los lechos cruentos con potencial formación de hematomas son situaciones que facilitan las infecciones.

La endometritis postparto se debe a una infección de la decidua de causa más frecuentemente polimicrobiana caracterizada por fiebre superior a 38ºC, dolor a la palpación uterina y loquios malolientes. Desde el punto de vista analítico destaca la elevación de los reactantes de fase aguda, como presencia de leucocitosis con aumento de fórmulas jóvenes o desviación izquierda, trombocitosis o el aumento de la proteína C reactiva. Entre los patógenos causantes nos encontramos: Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus epidermidis, enterococcus faecalis, Escherichia coli y Proteus mirabilis. Si la infección se desarrolla en las primeras 48h debemos sospechar estreptococos A o B hemolíticos. Tras su diagnóstico se debe instaurar tratamiento antibiótico endovenoso empírico de amplio espectro, hasta obtención de resultados microbianos o mínimo hasta permanecer 48h afebril. La antibioterapia generalmente indicada sería clindamicina y gentamicina pudiendo añadirse ampicilina para la cobertura de enterococos⁶.

En torno a un 10% de las endometritis no tienen una respuesta adecuada al tratamiento empírico inicial. En estos casos el apoyo de pruebas radiológicas complementarias como la ultrasonografía, la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RMN) son clave, ya que es necesario descartar otras complicaciones postquirúrgicas como son la presencia de abscesos pélvicos, dehiscencia de la histerorrafia o tromboflebitis séptica pélvica^7,8. No obstante, es difícil diferenciar si los hallazgos radiológicos son cambios postquirúrgicos normales o alteraciones anormales que podrían explicar el cuadro clínico. Varios ejemplos de la dificultad en la interpretación radiológica de complicaciones agudas postcesárea lo encontramos en el artículo donde exponen dos pacientes con postoperatorios complicados de cesárea y cuyo hallazgo radiológico de dehiscencia de histerorrafia en la TAC no se demostró en una revisión quirúrgica posterior⁹.

La primera prueba radiológica a realizar sería la ultrasonografía ya que se puede hacer a pie de cama, es rápida e inmediata en la interpretación de los hallazgos. Tal y como describen Baker et al ¹⁰ y Koutsougeras et al ¹¹ si realizamos una ecografía transvaginal a una paciente en el postoperatorio inmediato normal de cesárea (2-3dias) podemos encontrar una zona oval entre vejiga y miometrio iso-hipoecoica, puntos hiperecogénicos que corresponden a la sutura y pequeños hematomas de menos de 2cm sin suponer ello ninguna relevancia clínica. No obstante, hallazgos ecográficos como colección líquida en el receso de peritoneo vesico-uterino de más de 5cm, bien delimitado, con residuos internos y focos ecogénicos de gas deben ser altamente sospechosos de complicación y correlacionados con la situación clínica de la paciente^12,.13. Estos casos se relacionan fuertemente con riesgo de dehiscencia y/o rotura de histerorrafia.

La localización más habitual de los abscesos postcesárea es en el ligamento ancho, fondo de saco de Douglas o entre la pared anterior uterina y vejiga. Su forma de presentación suele semejarse a una endomiometritis y deberemos sospecharlo ante una evolución tórpida tras 48 horas de tratamiento antibiótico empírico adecuado. Abscesos de más de 7 cm deberían ser evacuados bien radioguiados o bien drenajes quirúrgicos además de instauración de antibioterapia¹⁴.

En un segundo escalón de pruebas radiológicas tenemos la RMN y la TAC. La RMN es muy superior a la TAC para la visualización de las paredes uterinas y sus capas^7,8, no obstante, la TAC es más accesible, rápido, aunque menos coste-eficaz. Hallazgos por RMN de dehiscencia son la ausencia de coaptación de endometrio o serosa con líquido o sangre entre las capas de la zona de incisión. Los hallazgos por TAC tras una cesárea pueden ser muy inespecíficos y siempre habrá que relacionarlos con la clínica de la paciente pues nos pueden llevar a reintervenciones innecesarias. Se consideran normales la presencia de coágulos, líquido o pocas burbujas de gas en la cavidad endometrial^1,13. Un defecto del grosor de la pared miometrial en ausencia de síntomas puede no tratarse de una dehiscencia. La visualización por TAC de una brecha transmiometrial de espesor total con márgenes de la zona de incisión poco claros si es un hallazgo anormal tras una cesárea, y puede acompañarse de hematoma entre vejiga-pared anterior uterina⁸.

Se define dehiscencia de histerotomía como la rotura incompleta de la pared del útero implicando endometrio y miometrio con serosa integra. No obstante, esta definición no queda tan clara en situaciones de dehiscencia postquirúrgica precoz. En la literatura, no hay claro consenso sobre la prevalencia de dehiscencia de histerorrafia. En algunos casos se propone 0,3-1,9%, aunque puede estar infradiagnosticada ya que se estima que su prevalencia al realizar una ecografía en mujeres no embarazadas con cesárea previa podría llegar hasta el 24-70%. El hallazgo por ecografía en una paciente con antecedente de cesárea de un espacio hipoecoico triangular con base en la línea endometrial con una profundidad de al menos 2mm nos debe hacer sospechar una disrupción del miometrio y se denomina istmocele^15,16. Esto puede ser causa de complicaciones tardías de cesárea como infertilidad, gestación ectópica en cicatriz de cesárea, sangrado menstrual abundante, dismenorrea o spotting intermenstrual⁵. Para la visualización de istmocele la ultrasonografía se considera un método preciso, sin embargo, se han descrito otras técnicas más sensibles para su visualización como la histerosonografia.

En la literatura se describen varios factores que podrían producir defecto de la cicatriz de la cesárea como tabaquismo, diabetes y obesidad, número de cesáreas previas, cesárea intraparto, complicaciones intraoperatorias y sangrado abundante, anemia postparto, fiebre e infección postparto, localización cervical de histerotomía y la técnica de cierre de histerotomía¹⁶. De estos factores de riesgo descritos, la técnica quirúrgica es modificable por lo que se han llevado a cabo numerosos estudios orientados a esclarecer la mejor técnica de cierre de histerorrafia para evitar o disminuir los defectos de cicatriz de cesárea.

En un estudio prospectivo randomizado publicado en 2004 se incluyeron 78 gestantes nulíparas con parto mediante cesárea donde se compararon dos técnicas de sutura: en 40 pacientes se suturó la histerorrafia incluyendo todo el espesor de la pared uterina incluyendo la decidua y en 38 pacientes se excluyó la decidua de la histerorrafia. No hubo complicaciones postoperatorias en el grupo de estudio. Se les citó a los 40 días postparto para realizar una ecografía y medir el espesor miometrial. Se objetivo mayor grosor residual en el grupo que incluyó decidua en la sutura (p= 0,04)⁴.

Otra de las incertidumbres clásicas ha sido la realización de histerorrafia en una o dos capas. En 2017 se lleva a cabo una revisión sistemática de ensayos clínicos randomizados sobre suturas en una o dos capas de histerorrafia. Finalmente se incluyen en el metaanálisis 9 ensayos clínicos con 3969 mujeres a las que se les practicó cesárea con histerotomía segmentaria transversa como finalización de parto en algunos casos con cierre en una capa y en otros casos en dos capas. Como hallazgo principal concluyen que existe similar incidencia de defectos de cicatriz de cesárea y dehiscencia y/o rotura uterina en próxima gestación tanto en histerorrafia en una o dos capas¹⁷. Si bien es cierto que existe mayor espesor miometrial en las pacientes con sutura a doble capa, aunque no parece clínicamente significativo. Los estudios incluidos en el metaanalisis son de alta calidad con bajo riesgo de sesgo.

Otro estudio controlado randomizado prospectivo publicado en 2018 compara el material de sutura utilizado y el grosor posterior de miometrio. Se incluyó pacientes con cesárea electiva de gestación única por encima de 38 semanas. En un grupo se utilizó sutura absorbible multifilamento sintético y en otro grupo sutura absorbible monofilamento sintético. En todas las pacientes la técnica quirúrgica fue la misma con sutura continua monocapa incluyendo decidua. Se realizó ecografía a los seis meses de la cirugía para valorar la cicatrización y observaron que el grosor miometrial residual fue mayor en el grupo de monofilamento (p=0,001) y el grosor miometrial total fue mayor en el grupo de monofilamento, pero estos resultados no fueron estadísticamente significativos¹⁸.

La cesárea es una técnica quirúrgica bien extendida y estandarizada si bien como hemos visto no está exenta de complicaciones. La infección del sitio quirúrgico y la endometritis son sus complicaciones más frecuentes ¹⁹. Interesa reducir los factores de riesgo modificables para disminuir su prevalencia y mejorar la evolución por lo que es importante la implementación de medidas basadas en la evidencia para disminuir las complicaciones postquirúrgicas. Estas medidas se basan en antibiótico preoperatorio como cefazolina previamente a la incisión en piel²⁰. La American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda 1 gramo de cefazolina endovenosa y en pacientes con índice de masa corporal > 30kg/m2 o más de 100 kg recomienda 2 gramos de cefazolina¹⁹. Otra medida importante es la asepsia con clorhexidina

alcohólica. Se ha descrito que el alumbramiento mediante la tracción de cordón umbilical en lugar de alumbramiento manual también reduce la posibilidad de infección postquirúrgica ¹⁹. En pacientes con tejido celular subcutáneo mayor a 2 cm está recomendado su sutura para disminuir el seroma y su posible sobreinfección posterior²⁰.

En cuanto a la técnica quirúrgica de cierre, a pesar de los numerosos estudios realizados para encontrar aquella en la que el defecto de cicatriz de cesárea sea menor, no existe consenso ni resultados significativos por el momento al respecto como hemos visto.

Como toda cirugía debemos asumir que existe el riesgo de complicación, aunque realicemos todas las medidas necesarias para su disminución, pues existen factores de riesgo no modificables. Es por ello que ante sospecha de endometritis o infección del sitio quirúrgico debemos actuar lo más precozmente con antibioterapia y vigilancia y en el caso de no mejoría precoz, solicitar pruebas complementarias radiológicas.

CONCLUSIÓN

La cesárea, a pesar de ser una intervención estandarizada, presenta riesgos postoperatorios que requieren una vigilancia estrecha. La dehiscencia precoz de la histerorrafia es una complicación infrecuente pero potencialmente grave que debe sospecharse ante un cuadro de infección puerperal o anemia de evolución tórpida que no responde al tratamiento convencional.

Este caso clínico subraya la importancia de la correlación clínico-radiológica; si bien la ecografía y la TAC pueden ofrecer resultados inespecíficos, la Resonancia Magnética (RMN) y el uso de contrastes como el azul de metileno resultan herramientas determinantes para confirmar el diagnóstico. Minimizar los factores de riesgo modificables y mantener un alto índice de sospecha son las mejores estrategias para reducir la morbimortalidad asociada a este defecto quirúrgico.

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