Cirugía robótica en oftalmología: estado actual en procedimientos vitreorretinianos y corneales

AUTORES

1. Luca Manuel Bueno Borghi. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Miguel Castillo Fernández. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Pablo Tejada González. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Javier Ramos Duarte. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Cristina Calvo Simón. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Carla Sánchez Remacha. Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Objetivo: Evaluar el estado actual y la evidencia clínica de la asistencia robótica en las subespecialidades oftalmológicas de vítreorretina y córnea, con énfasis en ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

Métodos: Revisión sistemática de la literatura en PubMed y Embase de los últimos cinco años. Se incluyeron ECA que compararon intervenciones oftalmológicas asistidas por plataformas robóticas frente a la técnica quirúrgica manual convencional.

Resultados: En el segmento vítreorretiniano se identificaron dos ECA (plataforma Preceyes). Ambos demostraron una viabilidad y perfil de seguridad equivalentes a la técnica manual en el peeling macular y las inyecciones subretinianas, evidenciando mayor precisión cinemática, aunque con incremento significativo del tiempo operatorio. En el segmento corneal, no existen ECA publicados en humanos hasta la fecha, limitándose la evidencia a estudios preclínicos (sistema Symani) que validan la regularidad geométrica de las suturas con mayor latencia temporal.

Conclusiones: La robótica en cirugía vítreorretiniana es factible y segura, pero actualmente no demuestra superioridad clínica en desenlaces funcionales o visuales frente al abordaje manual. En cirugía corneal, su traslación clínica sigue siendo incipiente. La integración rutinaria de estas tecnologías requiere optimizar la eficiencia temporal y desarrollar ensayos de mayor potencia estadística.

PALABRAS CLAVE

Procedimientos quirúrgicos robotizados, microcirugía, cirugía vitreorretiniana, procedimientos quirúrgicos refractivos.

ABSTRACT

Objective: To evaluate the current status and clinical evidence of robotic assistance in the vitreoretinal and corneal ophthalmic subspecialties, with an emphasis on randomized controlled trials (RCTs).

Methods: Systematic literature review in PubMed and Embase over the last five years. RCTs comparing ophthalmic interventions assisted by robotic platforms versus conventional manual surgical techniques were included.

Results: In the vitreoretinal segment, two RCTs were identified (Preceyes platform). Both demonstrated feasibility and safety equivalent to the manual technique in macular peeling and subretinal injections, evidencing greater kinematic precision, although with a significant increase in operative time. In the corneal segment, no RCTs in humans have been published to date, with evidence limited to preclinical studies (Symani system) that validate the geometric regularity of sutures with increased temporal latency.

Conclusions: Robotics in vitreoretinal surgery is feasible and safe, but currently does not demonstrate clinical superiority in functional or visual outcomes compared to the manual approach. In corneal surgery, its clinical translation remains incipient. Routine integration of these technologies requires optimizing time efficiency and developing trials with greater statistical power.

Key words

Robotic surgical procedures, microsurgery, vitreoretinal surgery, refractive surgical procedures.

INTRODUCCIÓN

La cirugía robótica en oftalmología ha emergido en los últimos años como una tecnología destinada a aumentar la precisión y la estabilidad en procedimientos microquirúrgicos extremadamente delicados. La microcirugía ocular impone exigencias técnicas únicas: los movimientos necesarios se sitúan en el rango micrométrico, los tejidos diana son de extrema fragilidad y el margen de error es mínimo. En este contexto, los sistemas robóticos ofrecen ventajas teóricas fundamentales, entre ellas la supresión activa del temblor fisiológico, la escalabilidad del movimiento y la posibilidad de integrar guía por imagen en tiempo real.

En el segmento vítreorretiniano, intervenciones como el peeling de membranas epirretinianas o la inyección subretiniana de fármacos exigen movimientos a escala micrométrica que pueden superar los límites fisiológicos del cirujano más experto. La implementación de sistemas robóticos podría mejorar la seguridad de estas maniobras complejas y abrir la puerta a procedimientos hasta ahora inviables, como la canulación de vasos retinianos o la administración focal de terapias génicas¹. En el segmento corneal, se ha propuesto la asistencia robótica para la ejecución de suturas y cortes precisos durante el trasplante, con el objetivo de reducir la variabilidad inherente al factor humano y el astigmatismo inducido².

A pesar del interés creciente, la evidencia clínica disponible sigue siendo limitada, con escasos ensayos clínicos aleatorizados publicados y una brecha notable entre las aplicaciones vítreorretinianas, más maduras, y las corneales, aún en fase preclínica. El presente trabajo sintetiza el estado actual de esta tecnología con el rigor metodológico necesario para orientar su valoración crítica en el contexto clínico.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es evaluar el estado actual de la asistencia robótica oftálmica en las subespecialidades de vítreorretina y córnea, con especial énfasis en la evidencia aportada por ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

Como objetivos secundarios se plantean: identificar las intervenciones concretas en las que la robótica ha demostrado beneficio clínico frente a la técnica manual convencional, analizar las ventajas cinemáticas y las limitaciones actuales de los sistemas disponibles, y describir las líneas de investigación en curso y las perspectivas de futuro de estas plataformas.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed y Embase, restringida a publicaciones de los últimos cinco años, sobre cirugía robótica en oftalmología. Se incluyeron exclusivamente estudios en humanos categorizados como ensayos clínicos aleatorizados (ECA) —incluyendo estudios piloto o diseños cruzados— que compararon una intervención con asistencia robótica (plataformas Preceyes, da Vinci adaptado, Symani u otras de relevancia) frente al estándar quirúrgico manual convencional.

Se excluyeron los procedimientos guiados por láser de femtosegundo u otras asistencias tecnológicas no robóticas, como la navegación quirúrgica. La búsqueda no se restringió por idioma y se consideraron artículos en prensa o de publicación anticipada (ahead of print) dentro del intervalo temporal definido.

Los desenlaces primarios incluyeron la mejor agudeza visual corregida (MAVC) postoperatoria y la tasa de éxito anatómico, junto con la incidencia de complicaciones mayores. Como desenlace secundario se recogió información relativa a precisión quirúrgica, tiempo operatorio, curva de aprendizaje y consideraciones de coste-efectividad. Además, se consultaron estudios observacionales y no aleatorizados de reciente publicación para identificar señales precoces de beneficio o viabilidad técnica aún no validadas mediante ECA (véase Tabla 2 en Anexos).

RESULTADOS

Cirugía robótica vítreorretiniana:

En la revisión de la literatura correspondiente a los últimos cinco años, se identificaron dos ECA que evalúan la viabilidad y seguridad de la cirugía robótica vítreorretiniana en pacientes humanos. Ambos estudios emplearon la plataforma de microcirugía robótica Preceyes Surgical System. Sus características metodológicas y resultados clínicos principales se presentan en la Tabla 1 (véase Anexos).

Rendimiento clínico:

Los ensayos analizados indican que la asistencia robótica aplicada a procedimientos maculares vítreorretinianos, incluyendo el peeling de la membrana epirretiniana (MER) y de la membrana limitante interna (MLI), así como el manejo de hemorragias subretinianas, logra resultados clínicos primarios comparables a la técnica manual convencional^3,4. No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en la MAVC postoperatoria ni en las tasas de éxito anatómico entre las cohortes robóticas y los grupos de control manual, confirmando un perfil de seguridad superponible al del abordaje estándar^3,4.

En el ECA centrado en hemorragias submaculares, la totalidad de los pacientes intervenidos con asistencia robótica y el 83% del grupo manual alcanzaron el desplazamiento efectivo del coágulo subretiniano sin eventos adversos, con trayectorias de recuperación visual equivalentes⁴. En el ECA sobre peeling macular, la cohorte robótica no registró complicaciones iatrogénicas estructurales, descartándose la inducción de hemorragias retinianas significativas o desgarros periféricos atribuibles a la cinemática del dispositivo³.

Precisión y ventajas técnicas:

Aunque los beneficios en los desenlaces clínicos definitivos aún no superan los resultados de la técnica manual, se observaron ventajas cinemáticas significativas. En el abordaje de la MER, el uso del robot permitió una reducción de aproximadamente el 27% en el recorrido total de la pinza intraocular respecto al método manual³. Asimismo, se documentó una disminución en las microfluctuaciones y el temblor fisiológico durante la manipulación retiniana, con una tendencia a menor incidencia de microhemorragias maculares, si bien esta diferencia no alcanzó significación estadística por limitación del tamaño muestral⁵.

La capacidad de la plataforma para filtrar los movimientos involuntarios del cirujano se considera un avance cualitativo relevante. Esta propiedad podría habilitar procedimientos que requieren precisión supraclínica sobre la retina, tales como la canulación de vasos retinianos de pequeño calibre⁸ o la administración de terapias génicas mediante inyecciones subretinianas altamente focalizadas⁵.

Tiempo operatorio y curva de aprendizaje:

Una desventaja consistente señalada por los ECA publicados es el incremento en el tiempo quirúrgico asociado a la asistencia robótica. Faridpooya et al. reportaron una media de 56 minutos frente a los 24 minutos del abordaje convencional³, mientras que el ensayo de Oxford documentó una prolongación aproximadamente cuatro veces superior respecto a la técnica manual⁵. No obstante, ambos grupos enfatizan la existencia de una marcada curva de aprendizaje: en el ensayo de Rotterdam se registró un descenso desde los 72 minutos en los casos iniciales hasta los 46 minutos en los casos finales³. Estos datos sugieren que la brecha en la duración podría atenuarse con la formación técnica específica.

Costes y viabilidad económica:

Los sistemas robóticos oftálmicos actuales constituyen plataformas de alta inversión. No se ha publicado hasta la fecha ningún análisis formal de coste-beneficio en el marco de un ECA. El próximo ensayo clínico GRACE en Francia incorporará una evaluación económica estructurada al comparar el trasplante corneal asistido por robot frente a la técnica manual⁶, lo que aportará información crucial para evaluar la viabilidad de implementación en los sistemas sanitarios.

Cirugía robótica corneal:

La revisión sistemática no identificó ningún ECA que evalúen la aplicación de la asistencia robótica en cirugía corneal en humanos. La evidencia disponible se limita a estudios preclínicos. Savastano et al. evaluaron la ejecución de suturas en trasplantes lamelares sobre ojos porcinos empleando el sistema Symani⁷. Los resultados determinaron que la precisión paramétrica y la regularidad geométrica de las suturas asistidas por robot resultaron equivalentes a las obtenidas en el brazo manual, si bien el tiempo de ejecución fue superior en el abordaje robótico⁷.

Como precedente empírico, en 2007 se documentó la adaptación de la plataforma da Vinci para la reparación de una laceración corneal en modelo animal porcino, evidenciando las limitaciones de resolución espacial de los sistemas macroscópicos (~1 mm de precisión)¹. Las plataformas micromecánicas de nueva generación, como el sistema Symani, integran rangos de movimiento calibrados en el orden de los micrómetros, superando por primera vez estas restricciones cinemáticas.

El ensayo clínico GRACE (Microsurgical Robot-assisted Corneal Transplant) en Francia evaluará de forma pionera la viabilidad del sistema Symani para la ejecución de fases críticas de una queratoplastia penetrante —aproximación tisular y colocación de suturas mediante control telemanipulado— integrando simultáneamente un análisis del impacto económico⁶. La asistencia robótica ha sido propuesta también para el manejo del pterigión, la disección en queratoplastias lamelares y la reparación de heridas corneales, con el objetivo biomecánico de minimizar el astigmatismo inducido y la variabilidad técnica interobservador.

DISCUSIÓN

La evidencia empírica analizada demuestra la factibilidad técnica y el perfil de seguridad de la asistencia robótica en procedimientos microquirúrgicos intraoculares de alta complejidad. Los ECA disponibles han reportado resultados anatómicos y funcionales de no inferioridad respecto a la técnica manual en el peeling macular y la inyección subretiniana de fármacos^3,4. El beneficio primario de la plataforma robótica se circunscribe, a día de hoy, a ventajas cinemáticas intraoperatorias —atenuación activa del temblor y optimización de la precisión espacial—, sin evidenciarse superioridad estadísticamente significativa en parámetros de alto impacto funcional como la MAVC postoperatoria.

El incremento en el tiempo operatorio constituye la limitación más relevante de los sistemas actuales. Aunque la curva de aprendizaje conduce a una reducción progresiva de los tiempos³, la eficiencia temporal de la robótica sigue siendo inferior a la manual, lo que condiciona la productividad quirúrgica y el coste-oportunidad. Este aspecto deberá abordarse en el diseño de las plataformas de próxima generación.

La proyección terapéutica más prometedora se sitúa en procedimientos donde los límites fisiológicos humanos imponen una barrera técnica real: la canulación de venas retinianas obstruidas⁸, la administración intraocular de vectores génicos en distrofias hereditarias⁵ o la disección de tracciones en estadios avanzados de proliferación vítreorretiniana. En estos escenarios, la precisión submicrométrica del robot podría traducirse en beneficios clínicos tangibles que la técnica manual no puede ofrecer.

En cirugía corneal, la ausencia de ECA en humanos impide extraer conclusiones clínicas definitivas. Los estudios preclínicos disponibles validan la regularidad geométrica de las suturas robóticas⁷, pero el ensayo GRACE⁶ representará la primera prueba de concepto in vivo. La variabilidad en la tensión de sutura y el astigmatismo inducido son los desenlaces clínicamente más relevantes en este contexto, y su evaluación rigurosa determinará si la robótica puede aportar un beneficio real sobre la técnica manual en manos expertas.

Este trabajo presenta limitaciones inherentes al diseño de revisión narrativa. El reducido número de ECA disponibles, sus tamaños muestrales pequeños y la heterogeneidad en los criterios de éxito limitan la extrapolabilidad de los resultados. Asimismo, el rápido avance tecnológico en este campo hace que parte de la evidencia pueda quedar desactualizada en plazos breves.

CONCLUSIONES

La cirugía robótica en el segmento vítreorretiniano ha demostrado ser factible y segura en ensayos clínicos aleatorizados, con resultados anatómicos y funcionales comparables a la técnica manual. Sus ventajas se concentran en la precisión cinemática y la supresión del temblor fisiológico, sin que se haya demostrado todavía superioridad clínica en los desenlaces visuales primarios.

En cirugía corneal, la evidencia clínica en humanos es inexistente, estando limitada a modelos preclínicos. El ensayo GRACE representará un hito en este campo al aportar los primeros datos de viabilidad in vivo.

El incremento en el tiempo operatorio y el elevado coste de implantación son los principales obstáculos para la integración rutinaria de estas plataformas. La superación de la curva de aprendizaje y el desarrollo de sistemas de nueva generación más eficientes son condiciones necesarias para su generalización.

Son necesarios ensayos clínicos de mayor potencia estadística, con criterios de éxito estandarizados y evaluación farmacoeconómica, que permitan definir con precisión las indicaciones en las que la robótica ofrece un beneficio clínico real sobre el abordaje manual convencional.

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ANEXOS

Tabla 1. Ensayos clínicos aleatorizados sobre cirugía robótica vítreorretiniana incluidos en la revisión.

ECA: ensayo clínico aleatorizado, MAVC: mejor agudeza visual corregida, MER: membrana epirretiniana, MLI: membrana limitante interna, tPA: activador tisular del plasminógeno, VPP: vitrectomía pars plana, DMAE: degeneración macular asociada a la edad, OCT: tomografía de coherencia óptica.

Tabla 2. Estudios observacionales y no aleatorizados de relevancia: tecnologías emergentes en cirugía robótica oftálmica.

ECA: ensayo clínico aleatorizado.