Revisión bibliográfica sobre el manejo anestésico del paciente con obesidad mórbida.

24 enero 2024

AUTORES

  1. David Guallar García. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. María Mercedes García Domínguez. F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Laura Herrero Martin. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Lorien Bovio Albasini. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Ani Khachatryan Sirakanyan. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. Nuria Céspedes Fanlo. MIR Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El manejo anestésico de pacientes con obesidad mórbida demanda una atención especializada y adaptada. Aspectos clave incluyen la evaluación preoperatoria exhaustiva para identificar comorbilidades, la consideración de la anestesia regional cuando sea apropiado, y el ajuste de las dosis de medicamentos anestésicos según el peso real del paciente. Es crucial mantener una monitorización continua de la función cardiovascular y respiratoria, dada la mayor incidencia de complicaciones en estos pacientes.

Asimismo, se debe abordar cuidadosamente el manejo de la vía aérea, anticipando posibles dificultades y utilizando técnicas avanzadas según sea necesario. La posición durante la cirugía debe ser meticulosamente planificada para evitar complicaciones relacionadas con la obesidad.

En el postoperatorio, se requiere una monitorización rigurosa, ya que la recuperación puede ser más lenta en pacientes obesos. La prevención del tromboembolismo venoso es esencial, así como la colaboración interdisciplinaria entre diferentes especialidades. Este enfoque integral garantiza una atención personalizada y minimiza los riesgos asociados con la obesidad mórbida durante y después del procedimiento.

PALABRAS CLAVE

Obesidad mórbida, anestesia, vía aérea difícil, complicaciones postoperatorias.

ABSTRACT

The anesthetic management of patients with morbid obesity demands specialized and adapted care. Key aspects include thorough preoperative evaluation to identify comorbidities, consideration of regional anesthesia when appropriate, and adjustment of anesthetic medication doses based on the patient’s actual weight. It is crucial to maintain continuous monitoring of cardiovascular and respiratory function, given the higher incidence of complications in these patients. Likewise, airway management must be carefully approached, anticipating potential difficulties and using advanced techniques as necessary. Positioning during surgery must be meticulously planned to avoid obesity-related complications. In the postoperative period, rigorous monitoring is required, since recovery may be slower in obese patients. The prevention of venous thromboembolism is essential, as is interdisciplinary collaboration between different specialties. This comprehensive approach ensures personalized care and minimizes the risks associated with morbid obesity during and after the procedure.

KEY WORDS

Morbid obesity, anesthesia, difficult airway, postoperative complications.

INTRODUCCIÓN

El manejo anestésico de pacientes con obesidad mórbida presenta desafíos específicos. Estos pacientes a menudo asocian otras patologías como diabetes y apnea del sueño, lo que aumenta la morbimortalidad durante la anestesia y la cirugía.

La distribución de la grasa corporal atípica en estos pacientes puede afectar la respuesta a los fármacos anestésicos, y la evaluación preoperatoria debe centrarse en posibles complicaciones en la vía aérea. Durante la anestesia, es crucial ajustar las dosis de algunos de los fármacos utilizados según el peso real y monitorizar de cerca la presión arterial y la respiración.

El manejo postoperatorio también requiere atención, ya que los pacientes obesos mórbidos tienen un mayor riesgo de complicaciones como problemas respiratorios y eventos tromboembólicos. La analgesia postoperatoria debe ser eficaz para controlar el dolor y reducir el estrés asociado con la cirugía. Un enfoque interdisciplinar es esencial para el éxito del manejo anestésico en estos pacientes.

OBJETIVO

Realizar una revisión de la bibliografía más actual disponible acerca del manejo anestésico del paciente con obesidad mórbida.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica utilizando bases de datos como Pubmed, revistas científicas, fichas técnicas y actualizaciones de sociedades científicas, de los últimos 15 años, acotando los artículos encontrados en inglés y español.

RESULTADOS

La obesidad constituye un problema de salud pública y tiene una prevalencia que va aumentando en los últimos años, el 13% de la población mundial la presenta1.

Se define obesidad como un índice de masa corporal (IMC) mayor a 40 kg/m². Dentro de los pacientes que presentan obesidad, debemos destacar los pacientes con obesidad central, que son los que van a tener más incidencia de complicaciones y patología asociada. Esta obesidad central se define como una circunferencia abdominal de 88 centímetros en mujeres y 102 en hombres2.

La obesidad, como hemos dicho, tiene asociada mucha patología, entre la que cabe destacar2:

  • Alteraciones respiratorias: atelectasias, disminución de la capacidad residual funcional.
  • Síndrome de apnea obstructiva del sueño: la presencia del mismo aumenta significativamente el riesgo de desaturación en estos pacientes, incluso fallo cardiaco o respiratorio.
  • Alteraciones cardiovasculares: como hipertensión arterial, incremento del gasto cardiaco incluso eventos isquémicos.
  • Trombosis: alto riesgo tromboembólico.
  • Diabetes.

 

Estos pacientes, además, presentan mayor prevalencia de síndrome metabólico, el cual se caracteriza por la presencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y obesidad central, entre otros3.

Durante la administración de la anestesia y la relajación muscular van a tener lugar alteraciones de la función respiratoria, en los pacientes con obesidad, lo que va a provocar empeoramiento de la ventilación y atelectasias, lo cual va a aumentar aún más la incidencia de desaturación en estos pacientes1. La posición quirúrgica en decúbito supino también nos va a disminuir la capacidad residual funcional en estos pacientes, siendo la posición en antitrendelemburg la mejor tolerada en estos casos4.

Es esencial realizar una correcta valoración preoperatoria, tanto de la vía aérea, de las comorbilidades asociadas, de la posible dificultad de canalización de vías periféricas.

Otra consideración anestésica primordial en estos pacientes es la alta incidencia de vía aérea difícil. En las escalas de vía aérea difícil, la obesidad siempre aparece como factor de riesgo, en especial en la ventilación, y el tamaño de la circunferencia cervical como factor de riesgo independiente1. El manejo de la vía aérea es crítico en pacientes con obesidad mórbida, ya que la obesidad puede llevar a cambios en la anatomía de la vía respiratoria, como el agrandamiento de la lengua, acumulación de grasa en el cuello y restricción de la expansión pulmonar. Es necesario realizar un correcto manejo de la vía aérea en pacientes obesos. Algunas consideraciones y estrategias, que se pueden emplear al enfrentarse a un manejo de vía aérea difícil en un paciente obeso, son la realización de una evaluación preoperatoria detallada , una planificación anticipada con un plan de manejo de la vía aérea antes del procedimiento, considerando la posibilidad de utilizar dispositivos y técnicas específicas como videolaringoscopios, que pueden proporcionar una mejor visualización de las cuerdas vocales en pacientes con dificultades de visualización directa. Por otro lado, es esencial elegir un tubo endotraqueal de tamaño adecuado para el paciente obeso, considerando las dimensiones anatómicas. Es necesario hacer especial hincapié en la posición del paciente, mediante la utilización de la posición de rampa (elevación de la parte superior del cuerpo) para mejorar la alineación de los ejes y facilitar la intubación.

Técnicas de ventilación con presión positiva de manera controlada se aconsejan para optimizar la oxigenación antes de la intubación2.

Es esencial adaptar las estrategias de manejo de la vía aérea a las necesidades específicas de cada paciente obeso y trabajar en equipo para garantizar la seguridad durante el procedimiento. La comunicación efectiva y la preparación adecuada son clave para abordar los desafíos que pueden surgir durante el manejo de la vía aérea en esta población.

La elección de agentes anestésicos y técnicas debe adaptarse a las características fisiológicas de los pacientes obesos mórbidos. Se deben considerar dosis ajustadas en función del peso real en algunos fármacos utilizados y se debe prestar especial atención a la monitorización hemodinámica y respiratoria durante todo el procedimiento.

Existen recomendaciones sobre la administración de anestesia libre de opioides, uso de halogenados en anestesia balanceada con el objetivo principal de minimizar la respuesta inflamatoria que se asocia a la intervención quirúrgica1.

En muchos de estos pacientes puede ser útil y recomendada la realización de técnicas neuroaxiales para disminuir la manipulación de la vía aérea4.

Es esencial, por las complicaciones asociadas explicadas anteriormente, mantener una correcta oxigenación tisular. El uso de opiáceos y fármacos que puedan causar depresión respiratoria deben ser evitados. Debe valorarse en estos pacientes el uso concomitante de anestesia locorregional y espinal para disminuir el uso de dichos fármacos3.

Es especialmente importante en estos pacientes realizar una monitorización continúa adecuada, poniendo especial énfasis en la monitorización cardiaca y la capnografía, especialmente importante en anestesia espinal y sedación con paciente despierto realizar una correcta monitorización de capnografía por el alto riesgo de depresión respiratoria3.

DISCUSIÓN
La obesidad mórbida presenta desafíos significativos en el manejo anestésico debido a sus implicaciones en la fisiología y anatomía del paciente. El abordaje anestésico de estos pacientes requiere una cuidadosa planificación y consideración de múltiples factores para garantizar la seguridad y eficacia durante el procedimiento quirúrgico.

Uno de los principales desafíos asociados con la obesidad mórbida es la presencia de comorbilidades, como diabetes, hipertensión arterial, apnea del sueño, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que aumentan el riesgo anestésico y quirúrgico. Además, la distribución anormal de la grasa corporal en estos pacientes puede afectar la farmacocinética de los medicamentos anestésicos y complicar la monitorización.

La evaluación preoperatoria debe incluir una cuidadosa consideración de la vía aérea y la posibilidad de dificultades en la intubación.

La monitorización continua de la presión arterial, la oximetría de pulso y la capnografía son especialmente importantes.

Además, el manejo postoperatorio también requiere atención especial, ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones como atelectasia, neumonía y eventos tromboembólicos. La analgesia postoperatoria debe ser adecuada para controlar el dolor y minimizar la respuesta al estrés asociada con la cirugía.

 

CONCLUSIÓN

En resumen, el manejo anestésico del paciente con obesidad mórbida implica una evaluación exhaustiva, planificación cuidadosa y una atención continua durante todas las fases del procedimiento quirúrgico. Un enfoque multidisciplinario que involucre a anestesiólogos, cirujanos, y otros profesionales de la salud es fundamental para garantizar la seguridad y el éxito del tratamiento en esta población de pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sánchez Quirós, B., Herrero, M. A. P. (2020). Actualización en el manejo anestésico del paciente obeso. ¿Lo sabemos todo? Revista Electrónica AnestesiaR, 11(7),2.
  2. Nightingale et al. Guidelines for perioperative management in obesity. Anaesthesia 2015,70,859–876.
  3. Montoya PT, Borunda ND, Domínguez CG. Manejo anestésico en el paciente obeso mórbido sometido a cirugía bariátrica. Rev Mex Cir Endoscop. 2008;9(4):188-193.
  4. Fyneface-Ogan S, Aqbam DS, Numbere C. Anaesthesic management of a super morbidly obese patient for total abdominal hysterectomy: a few lessons to learn. African Health Sciences 2012;12:181-5.

 

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