Clasificación de las fracturas de cadera. Artículo monográfico

4 abril 2024

 

AUTORES

  1. Clara Lorente Rodrigo. Graduada en Fisioterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Laura Alejos Telmo. Diplomada en fisioterapia. Hospital de Alcañiz. Teruel.
  3. Vanesa Anglés Gil. Diplomada en fisioterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Francisco Javier Ruiz Clavero. Diplomado en fisioterapia. C.S. Fuentes Norte. Zaragoza.
  5. Silvia Andrés Artal. Graduada en Enfermería. Residencia de Personas Mayores Romareda, Instituto Aragonés de Servicios Sociales (IASS). Zaragoza.
  6. María Sandra Ruiz Clavero. Diplomada en fisioterapia. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.

 

RESUMEN

La articulación de la cadera está formada por el acetábulo de la pelvis y la cabeza femoral. Su principal función es la transmisión de cargas desde el tronco hacia la extremidad inferior. Una de las patologías más frecuentes que le afectan es la fractura habitualmente de la cabeza femoral, en traumatismos de alta energía en casos de personas jóvenes y en traumas de poca energía como caídas de poca altura en personas mayores.

La anatomía de la articulación y el tipo de fractura determina el tipo de tratamiento, la necesidad de cirugía y el pronóstico. Es por esto que muchos autores han desarrollado una clasificación para las fracturas de cadera según sus criterios. Son ejemplo de ello las clasificaciones de Pipkin, Garden, Pawells o Tronzo.

Finalmente era importante que hubiera una clasificación unificada para que la comunicación entre los profesionales fuera más ágil y clara para lo que se desarrolló la clasificación de fracturas AO.

PALABRAS CLAVE

Articulación de cadera, fractura de cadera, clasificación.

ABSTRACT

The hip joint is formed by the acetabulum of the pelvis and the head of the femur. Its main function is the transmission of loads from the trunk to the lower extremity. One of the most frequent pathologies that affect it is the fracture, usually of the femoral head, in high-energy trauma in cases of young people and in low-energy trauma such as low falls in older people.

The anatomy of the joint and the type of fracture determines the type of treatment, the need for surgery, and the prognosis. This is why many authors have developed a classification for hip fractures according to their criteria. Examples of this are the classifications of Pipkin, Garden, Pawells or Tronzo.

Finally, it was important that there was a unified classification so that communication between professionals was more agile and clear, which is why the AO fracture classification was developed.

KEY WORDS

Hip joint, hip fracture, classification.

DESARROLLO DEL TEMA

La anatomía de la articulación coxofemoral se caracteriza por ser una articulación sinovial diartrósica con una importante función de carga y transmisión de peso, pero también debe tener cierta movilidad.

La articulación coxofemoral está compuesta por dos facetas articulares: el acetábulo de la pelvis que proporciona una superficie cóncava y la convexidad de la cabeza del fémur.

En el acetábulo de la pelvis se encuentra la fusión de los huesos ilion, isquion y pubis que forman la hemipelvis. La superficie articular del acetábulo no es completa, sino que tiene forma semilunar recubriendo toda la superficie a excepción de la parte central e inferior. Es más amplia en la zona anterosuperior ya que es esta zona la que recibe la mayor parte de la carga durante la bipedestación. A la parte desprovista de cartílago articular se le conoce como fosa acetabular y es ahí donde se insertará de forma intraarticular el ligamento redondo del fémur.

En cuanto a la cabeza del fémur está recubierta casi en su totalidad por cartílago hialino articular a excepción de su parte central donde tiene origen el ligamento redondo del fémur. La orientación de la cabeza de fémur con respecto al acetábulo es hacia arriba y hacia anterior lo que condiciona la biomecánica y la patología de la articulación.

La articulación está rodeada por una cápsula articular de tejido fibroso. Todas las estructuras que se encuentran dentro de la cápsula se consideran intracapsulares mientras que las que están fuera se llaman extracapsulares.

Las fracturas de cadera pueden ser muy variadas y se clasifican de muchas formas dependiendo de los criterios a los que se atienden. La clasificación más utilizada es la anatómica que las divide según la localización del trazo de fractura. Se clasifican en intracapsulares o extracapsulares según la posición de la inserción distal de la cápsula en el fémur1.

Las fracturas intracapsulares incluyen las del acetábulo de la pelvis, la cabeza femoral, las subcapitales, las transcervicales o mediocervicales y las basicervicales. Las fracturas extracapsulares se dividen en intertrocartéricas o pertrocantéreas y subtrocantéricas2.

Las fracturas intracapsulares presentan unas complicaciones específicas ya que habitualmente se ve afectada la irrigación vascular de la cabeza femoral al afectar al anillo arterial y a la vascularización intraósea3. Este fallo en la irrigación aumenta el riesgo de sufrir una necrosis avascular de la cabeza femoral.

La clasificación de Pipkin establece cuatro grupos de fracturas intracapsulares según la localización de la fractura en relación al ligamento redondo o la fosa de la cabeza femoral4.

  • Tipo I: línea de fractura inferior a la fosa de la cabeza femoral. No afecta a zona de apoyo.
  • Tipo II: línea de fractura superior a la fosa de la cabeza femoral. Compromete zona de apoyo.
  • Tipo III: cualquiera de las anteriores asociada a la fractura del cuello femoral. Es la de peor pronóstico.
  • Tipo IV: cualquiera de las anteriores asociada a fractura acetabular. Posibilidad de luxación.

 

En las fracturas intracapsulares de tipo subcapital, es decir aquellas fracturas que se encuentran en la zona proximal del cuello femoral, se emplea habitualmente la clasificación de Garden1,2. Esta clasificación se realiza en base al grado de desplazamiento que presentan los fragmentos.

  • Tipo I: es una fractura incompleta, no desplazada o impactada en valgo.
  • Tipo II: fractura completa no desplazada.
  • Tipo III: fractura completa con desplazamiento parcial en varo (menos del 50%).
  • Tipo IV: fractura completa con desplazamiento total y pérdida de contacto entre los fragmentos.

 

Finalmente, la clasificación de Pawellls divide las fracturas transcervicales en tres grupos dependiendo de la oblicuidad del trazo de fractura con respecto a la horizontal5. Esta clasificación puede tener valor pronóstico estableciendo que, a mayor oblicuidad del trazo de fractura, mayor sería la afectación del sistema vascular de la cabeza del femur6.

  • Tipo I: entre 30º y 50º de oblicuidad.
  • Tipo II: entre 50º y 70º de oblicuidad.
  • Tipo III: más de 70º de oblicuidad.

 

Las fracturas extracapsulares son las más frecuentes. Comprenden las fracturas producidas entre el límite distal de la cápsula articular y 5 cm por debajo del trocánter menor. Es una zona de hueso esponjoso que tiene una gran vascularización por lo que no hay tanto riesgo de necrosis3. Sin embargo, en esta zona del fémur se insertan gran cantidad de músculos como por ejemplo el músculo piramidal de la pelvis en el trocánter mayor, el psoas ilíaco en el trocánter menor o los glúteos medio y menor en el trocánter mayor.

En las fracturas extracapsulares intertrocantéreas se puede emplear la clasificación de Tronzo2,5:

  • Tipo I: fractura trocantérica incompleta.
  • Tipo II: fractura de ambos trocánteres sin conminución.
  • Tipo III:
    • IIIA: fractura conminuta del trocánter mayor.
    • IIIB: fractura conminuta del trocánter menor con el fragmento proximal telescopado.
  • Tipo IV: fractura con conminución de la pared posterior.
  • Tipo V: fractura con trazo invertido, la oblicuidad está invertida con respecto a las anteriores y la diáfisis esta desplazada hacia dentro.

 

Una misma fractura puede verse incluida en varias de estas clasificaciones y aunque todas pueden ser válidas puede ser complicado entenderse en el momento de la comunicación entre profesionales o en las publicaciones científicas. Es por este motivo que se llegó al acuerdo de que era necesario una clasificación sistemática de las fracturas que unifica criterios. La clasificación integral y extendida de las fracturas es la Clasificación AO iniciada por Muller en 19707.

Según esta clasificación cada hueso largo se numera (el fémur es el nº3) y divide en 3 segmentos que también se numeran (1 proximal, 2 medio, 3 distal). En este caso las fracturas de cadera o de fémur proximal sería el número 31. A continuación con una letra se identifica a la zona en la que se ha producido la fractura (A, B, y C) y con un número que indica la complejidad y el pronóstico (1 menor complejidad y mejor pronóstico hasta el 3 que indica un peor pronóstico)3.

  • A: fractura trocantérea.
    • A1: fractura pertrocantérea simple.
    • A2: fractura pertrocantérea multifragmentaria.
    • A3: fractura intertrocantérea.
  • B: fractura de cuello.
    • B1: subcapital con desplazamiento leve.
    • B2: fractura transcervical.
    • B3: fractura subcapital, no impactada, desplazada.
  • C: fractura de cabeza femoral.
    • C1: fractura de la cabeza con separación.
    • C2: fractura de la cabeza con depresión.
    • C3: fractura de la cabeza con fractura cervical.

 

CONCLUSIÓN

En conclusión, las fracturas de cadera son lesiones muy frecuentes sobre todo en población mayor y en mayor porcentaje mujeres. Se producen generalmente por accidentes de baja energía y suelen ir acompañadas de patologías concomitantes como puede ser la osteoporosis, el EPOC o la artrosis. Las consecuencias son muy variadas a todos los niveles: socioeconómico, médico, familiar… Es importante que el diagnóstico y tratamiento sea multidisciplinar, por lo cual los profesionales deben tener una buena comunicación entre ellos debiendo entenderse entre ellos para lo que deberían usar una clasificación común.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Baumgaertner MR, Higgins TF. Fracturas del Cuello Femoral en: Bucholz RW, Heckman JD, editores. Rockwood & Green´s. Fracturas en el adulto 5º ed. Marban Libros, S.L. Madrid. 2003. P. 1578-634.
  2. Muñoz G.S, Lavanderos F. J, Vilches A. L, Fractura de cadera. Cuad Cir 2008, 22 (1) 73-81.
  3. Vethencourt Koifman R, Sanchez Shupís JP. Fracturas del tercio proximal de fémur – Fractura de cadera del anciano. En: Matas JA, coordinador. Manual del residente de COT de la SECOT. Madrid, 2020. 366-369.
  4. Romeo NM, Firoozabadi R. Classifications in Brief: The Pipkin Classification of Femoral Head Fractures. Clin Orthop Relat Res. 2018;476(5):1114-1119.
  5. Padilla Gutiérrez, R. (2012). Clasificación de las fracturas de la cadera. Ortho-tips, 8(3).
  6. Álvarez López A, García Lorenzo Y, Puentes Álvarez A. Fracturas intracapsulares de la cadera. Rev Arch Méd Camagüey. 2012;16(1):124-34.
  7. García-Vera JJ, Gómez-Palomo JM. Clasificación fracturas. Principios generales. En: Queipo de Llano-Temboury, A, coordinador. Manual del residente de COT de la SECOT. Madrid, 2020. 233-236.

 

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