AUTORES
- Carmen Arto Fernández. FEA Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
- Alberto Carrillo Sola. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Hospital Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona). España.
- Carolina Hortoneda López. FEA Medicina de Urgencias y Emergencias. Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
- Raquel Díez Ramírez FEA Medicina de Urgencias y Emergencias, Servicio de Emergencias Sanitarias de la CV (Valencia). España.
- Ana Romeo Aparicio. FEA Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). España.
- Naomi Artal López. FEA Obstetricia y Ginecologia, Parc Sanitari Sant Joan de Déu (Barcelona). España.
RESUMEN
La cloroniquia, también denominada síndrome de la uña verde o síndrome de Goldman-Fox, es una alteración ungueal caracterizada por una pigmentación verdosa, azul-verdosa o verdoso-negruzca de la lámina ungueal. Su etiología se relaciona habitualmente con la colonización o infección por Pseudomonas aeruginosa, microorganismo capaz de producir pigmentos que impregnan la superficie ungueal. Presentamos el caso de una mujer de 28 años, sin inmunosupresión conocida, que consultó por coloración verde de la uña del primer dedo del pie izquierdo tras la retirada de esmalte semipermanente aplicado 15 días antes. La exploración no mostró fiebre, dolor local ni datos de infección de piel y partes blandas. Ante la sospecha clínica de cloroniquia por P. aeruginosa, se realizó cultivo ungueal, que confirmó el crecimiento de Pseudomonas aeruginosa sensible a quinolonas, aztreonam y amikacina, y resistente a cefepime, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, meropenem e imipenem. El cultivo micológico fue negativo. Se indicó tratamiento tópico y ciprofloxacino oral a dosis de exposición incrementada, con evolución clínica favorable. Este caso resalta la importancia de reconocer la cloroniquia tras procedimientos cosméticos ungueales, solicitar cultivo en casos seleccionados y ajustar el tratamiento al perfil microbiológico.
PALABRAS CLAVE
Cloroniquia, pseudomonas aeruginosa, onicodisfrofia.
ABSTRACT
Chloronychia, also known as green nail syndrome or Goldman-Fox syndrome, is a nail disorder characterized by green, blue-green or green-black discoloration of the nail plate. It is usually associated with colonization or infection by Pseudomonas aeruginosa, a microorganism capable of producing pigments that stain the nail surface. We report the case of a 28-year-old woman, without known immunosuppression, who presented with green discoloration of the left great toenail after removal of semi-permanent nail polish applied 15 days earlier. Physical examination revealed no fever, local pain or signs of skin and soft tissue infection. Given the clinical suspicion of chloronychia caused by P. aeruginosa, a nail culture was performed, confirming growth of Pseudomonas aeruginosa susceptible to quinolones, aztreonam and amikacin, and resistant to cefepime, ceftazidime, piperacillin-tazobactam, meropenem and imipenem. Fungal culture was negative. Topical treatment and high-exposure oral ciprofloxacin were prescribed, with favorable clinical outcome. This case highlights the importance of recognizing chloronychia after cosmetic nail procedures, obtaining microbiological cultures in selected cases and tailoring treatment according to susceptibility results.
KEY WORDS
Chloronychia, pseudomonas aeruginosa, onychodystrophy.
INTRODUCCIÓN
La coloración verdosa de la lámina ungueal es un hallazgo clínico poco frecuente, pero característico, que debe orientar hacia el diagnóstico de cloroniquia o síndrome de la uña verde. Esta entidad se asocia de forma predominante a infección o colonización por Pseudomonas aeruginosa, bacilo gramnegativo capaz de producir pigmentos como piocianina y pioverdina, responsables de la tonalidad verde-azulada de la uña afectada¹˒².
La cloroniquia suele aparecer cuando existe alteración previa de la barrera ungueal, onicólisis, humedad mantenida, traumatismo local o exposición a procedimientos cosméticos ungueales¹˒³. Las manicuras, pedicuras, uñas artificiales y esmaltes semipermanentes pueden favorecer microtraumatismos, oclusión y retención de humedad, creando un entorno adecuado para el crecimiento de P. aeruginosa³˒⁴.
Aunque habitualmente se trata de una infección localizada y de curso benigno, su reconocimiento es relevante para evitar tratamientos antifúngicos innecesarios, diferenciarla de otras causas de pigmentación ungueal y seleccionar adecuadamente los casos en los que debe realizarse estudio microbiológico¹˒⁵.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 28 años, sin antecedentes médicos de interés ni inmunosupresión conocida, que consulta por aparición de coloración verdosa en la uña del primer dedo del pie izquierdo que detecta tras la retirada de un esmalte semipermanente aplicado durante una pedicura 15 días antes. Según refiere, las uñas presentaban un aspecto normal antes de la manipulación cosmética.
En la anamnesis dirigida no refería fiebre, dolor local, supuración, traumatismo evidente, clínica sistémica ni afectación de otras uñas. En la exploración física se observaba coloración verde homogénea de la lámina ungueal del primer dedo del pie izquierdo, sin dolor a la palpación, sin eritema periungueal, sin aumento de temperatura local, sin fluctuación ni otros datos sugestivos de infección de piel y partes blandas. No se objetivaron signos de celulitis, linfangitis ni compromiso funcional.
Ante la sospecha clínica de cloroniquia secundaria a infección por Pseudomonas aeruginosa, se realizó cultivo ungueal y estudio micológico. El cultivo bacteriano confirmó el crecimiento de Pseudomonas aeruginosa y el antibiograma mostró sensibilidad a quinolonas, aztreonam y amikacina, con resistencia a cefepime, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, meropenem e imipenem. El cultivo para hongos fue negativo.
Con el diagnóstico de cloroniquia por P. aeruginosa tras pedicura con esmalte semipermanente, se indicó retirada de productos oclusivos, medidas de higiene y secado local, evitar nuevas manipulaciones cosméticas hasta la resolución del cuadro y tratamiento tópico asociado a ciprofloxacino oral a dosis de exposición incrementada. La evolución clínica fue favorable, con mejoría progresiva de la pigmentación ungueal y sin aparición de complicaciones locales ni sistémicas.
DISCUSIÓN
La cloroniquia es una forma de cromoniquia ungueal caracterizada por pigmentación verde, verdeazulada, verde-amarillenta o verde-negruzca de la lámina ungueal¹˒². El agente causal más habitual es Pseudomonas aeruginosa, microorganismo ubicuo con afinidad por ambientes húmedos y con capacidad para producir pigmentos que se depositan en la lámina o el espacio subungueal¹˒³.
La infección suele permanecer limitada a una o pocas uñas, especialmente cuando existe onicólisis o separación parcial entre la lámina y el lecho ungueal³˒⁴. Esta separación crea un espacio húmedo y poco ventilado que favorece la colonización bacteriana. Entre los factores predisponentes descritos se incluyen la exposición repetida al agua, el uso de detergentes, la hiperhidrosis, la onicomicosis, la paroniquia crónica, la inmunosupresión, la diabetes, los traumatismos ungueales y los procedimientos cosméticos¹˒³˒⁵.
En el caso presentado, la relación temporal con la pedicura y el esmalte semipermanente resulta clínicamente relevante. La paciente no tenía antecedentes de inmunosupresión ni alteraciones ungueales previas conocidas, y detectó la pigmentación tras retirar el esmalte aplicado 15 días antes. Aunque no es posible demostrar que el procedimiento fuera la única causa del cuadro, la manipulación cosmética pudo actuar como factor favorecedor mediante microtraumatismo local, oclusión de la lámina ungueal y retención de humedad. Este mecanismo es coherente con la fisiopatología descrita en la literature³˒⁴.
El diagnóstico de cloroniquia puede ser clínico cuando la pigmentación es típica y existen factores predisponentes claros.¹˒² Sin embargo, el cultivo ungueal es útil en presentaciones atípicas, casos persistentes, ausencia de respuesta al tratamiento inicial, pacientes inmunodeprimidos o cuando se plantea antibioterapia sistémica³˒⁶ En este caso, la realización del cultivo fue especialmente adecuada porque permitió confirmar P. aeruginosa, descartar coinfección fúngica y conocer un perfil de sensibilidad con resistencia amplia a varios betalactámicos antipseudomónicos.
El diagnóstico diferencial debe incluir onicomicosis, hematoma subungueal, pigmentación exógena por esmaltes o tintes, psoriasis ungueal, melanoniquia, nevus subungueal y melanoma subungueal¹˒⁷. La ausencia de dolor, inflamación periungueal o signos de infección de partes blandas orientaba hacia una infección localizada de la unidad ungueal. Por otra parte, el cultivo micológico negativo ayudó a descartar onicomicosis como causa primaria, aunque en otros casos la coinfección fúngica puede coexistir y favorecer la onicólisis³˒⁵.
El tratamiento de la cloroniquia no está completamente estandarizado y depende de la extensión, los síntomas, las comorbilidades y el resultado microbiológico¹˒³. En formas localizadas y sin datos de infección de piel y partes blandas, el manejo suele basarse en medidas conservadoras: mantener la zona seca, retirar esmaltes o productos oclusivos, evitar humedad mantenida, recortar la porción onicolítica si existe y aplicar antisépticos o antibióticos tópicos con actividad frente a Pseudomonas¹˒⁵˒⁸. Se han comunicado respuestas favorables con ácido acético diluido, aminoglucósidos tópicos, fluoroquinolonas tópicas y nadifloxacino, aunque la evidencia procede fundamentalmente de casos clínicos y series retrospectivas³˒⁸˒⁹.
La antibioterapia oral no suele ser imprescindible en los cuadros leves y estrictamente localizados ¹˒³. No obstante, puede considerarse en casos seleccionados, especialmente si existe extensión, mala respuesta a tratamiento tópico, inmunosupresión, afectación periungueal significativa, dolor, recurrencia o necesidad de tratamiento dirigido por un aislamiento con perfil microbiológico relevante. En el caso descrito, se indicó ciprofloxacino oral a dosis de exposición incrementada junto con tratamiento tópico, guiado por el antibiograma, dado que el aislamiento era sensible a quinolonas y presentaba resistencia a múltiples betalactámicos antipseudomónicos.
Este caso también tiene interés desde el punto de vista de uso prudente de antibióticos. La pigmentación verde de una uña no debe conducir automáticamente a tratamiento sistémico, pero la obtención de muestra microbiológica en situaciones seleccionadas permite evitar tratamientos empíricos inadecuados y ajustar la terapia al perfil de sensibilidad. En pacientes sin celulitis ni signos sistémicos, la decisión de utilizar antibiótico oral debe individualizarse y acompañarse siempre de medidas locales, ya que la persistencia de humedad u oclusión puede condicionar fracaso terapéutico o recurrencia¹˒³˒⁵.
Finalmente, la prevención es un aspecto relevante. Ante procedimientos cosméticos ungueales deben evitarse manipulaciones agresivas de cutícula y lámina, mantener condiciones higiénicas adecuadas del material utilizado, no aplicar esmaltes oclusivos sobre uñas dañadas y retirar el producto si aparece dolor, cambio de coloración, supuración o inflamación periungueal. En pacientes con cloroniquia previa, onicólisis o hiperhidrosis, se debe insistir en medidas de secado y evitar la oclusión prolongada.
CONCLUSIONES
La cloroniquia debe sospecharse ante una pigmentación verdosa de la lámina ungueal, especialmente si existe antecedente reciente de pedicura, esmalte semipermanente, humedad mantenida o microtraumatismo local. Aunque suele ser una infección localizada y de evolución favorable, el cultivo ungueal es recomendable en casos seleccionados porque permite confirmar Pseudomonas aeruginosa, descartar coinfección fúngica y ajustar el tratamiento al antibiograma. El manejo debe incluir siempre retirada de productos oclusivos, medidas de secado local y prevención de nuevas manipulaciones. La antibioterapia oral debe reservarse para situaciones individualizadas, preferiblemente guiada por cultivo, evitando tratamientos sistémicos innecesarios en cuadros leves.
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