AUTORES
- Cristina Piedrafita Rueda. Enfermera Hospital Univeristario San Jorge. Huesca
- Laura Moreno Navarro. Enfermera Hospital Univeristario Miguel Servet. Zaragoza.
- Jaime Reyes Florido. Enfermero Hospital Univeristario Miguel Servet. Zaragoza.
- Andrea Nieto Pérez. Enfermera Hospital Univeristario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
- Anastasia Mindrescu Mindrescu. Enfermera Hospital Univeristario Miguel Servet. Zaragoza.
- Raquel Arcas Callén. Enfermera Hospital Univeristario San Jorge. Huesca.
RESUMEN
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica diagnóstica y terapéutica de patología biliar y pancreática que requiere de un personal enfermero formado y especializado en la realización de esta, actualizando sus conocimientos al unísono de la evolución de la CPRE.
En el presente artículo sobre la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se puede visualizar la presencia de enfermería en el procedimiento de la CPRE, concretando la consistencia de esta prueba, sus indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. Para ello, se exponen las actividades que enfermería llevará a cabo antes, durante y al finalizar la prueba.
La CPRE es un procedimiento complejo en cuanto a preparación y realización, para lo cual es imprescindible que el personal de enfermería adquiera una serie de conocimientos endoscópicos y radiológicos, para llevar a cabo el plan de cuidados sin dejar de lado el área humana y de calidad asistencial.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), enfermería, radiología.
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a diagnostic and therapeutic technique for biliary and pancreatic pathologies that requires trained and specialized nursing staff to perform it, updating their knowledge in line with the evolution of ERCP.
In the current article on endoscopic retrograde cholangiopancreatography we will be able to visualize the presence of nursing in the ERCP procedure, specifying the consistency of this test, its indications, contraindications and complications. To do so, the activities that nursing will carry out before, during and at the end of the test are set out.
ERCP is a complex procedure in terms of preparation and execution, for which it is essential that nursing staff acquire a series of endoscopic and radiological knowledge, to carry out the care plan without leaving aside the human area and quality of care.
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), nursing, radiology.
Desde su introducción en el año 1968, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha sufrido una gran evolución pasando de ser una técnica diagnóstica con la realización de pruebas de imagen como la colangio-resonancia magnética, la tomografía axial computerizada (TAC)… para ser una técnica terapéutica donde la canulación de la vía biliar es el paso estrella de esta. La clave de esta técnica es el enfrentamiento adecuado a la ampolla de Váter para conseguir realizar la prueba en tiempo y complicaciones lo más reducidas posible. A través del duodenoscopio se consigue llegar a la ampolla y se procede a la canulación de esta mediante el control radiológico. Posteriormente se introduce el contraste para diagnosticar la vía biliar y/o pancreática1,2.
En los últimos años la importancia de la CPRE diagnóstica ha disminuido notablemente pues técnicas menos invasivas como la ecografía, la tomografía axial computerizada (TAC) o la resonancia magnética han sido desarrolladas notablemente, siendo esta última la técnica más requerida para el diagnóstico de la patología pancreatobiliar. Sin embargo, para la detección de pequeños cálculos o lesiones y para la recogida de fluidos y muestras de tejido, seguiremos recurriendo a la CPRE6.
Por su parte la CPRE terapéutica está ampliando y expandiendo su uso, mostrándose preferente frente a la cirugía convencional y constituyendo el primer paso en el tratamiento endoscópico de solucionar fistulas u obstrucciones. Además, pueden llevarse a cabo también extracción de piedras en el colédoco (coledocolitiasis), colocación de prótesis o stents en el colédoco o páncreas para tratar estenosis6.
La CPRE es uno de los procedimientos endoscópicos digestivos más complicados. A veces es fallida porque no consigue canularse adecuadamente la papila o el conducto deseado. Las complicaciones más frecuentes son: Pancreatitis aguda (por manipulación de la papila) se presenta en un 6% de todas la CPRE, hemorragia (por la esfinterotomía), colangitis o colecistitis (infección de la bilis) y perforación del intestino9.
Elaborar un plan de cuidados estandarizado a llevar a cabo con un paciente para la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), conociendo los criterios para su preparación y vigilancia posterior, con el fin de detectar precozmente la aparición de cualquier posible complicación.
- Definir en que consiste la prueba, así como sus indicaciones y contraindicaciones.
- Establecer la preparación correcta para la realización de una colangiopancreatografía endoscópica.
- Mantener los cuidados de enfermería durante la realización de la prueba.
- Recomendar al paciente una serie de pautas a llevar a cabo después de la colangiopancreatografía endoscópica.
Para llevar a cabo la búsqueda bibliográfica se consultaron diversas fuentes de información entre las que se incluyen bases de datos como Pubmed, Scielo. En estos buscadores realizamos el uso de las siguientes palabras clave: “colangiopancreatografía retrógrada endoscópica” “enfermería” “radiología”.
Se seleccionaron los descriptores a través de un diccionario de términos, Mesh. Utilizando el operador booleano “AND”, se combinaron los siguientes términos Mesh: “cholangiopancreatography, endoscopic retrograde”, “nursing”.
Para el proceso de selección de artículos se tuvo en cuenta el título, así como el resumen o abstract, y el año de publicación. En cuanto a los criterios de inclusión se seleccionaron artículos con año de publicación a partir de 2005, idiomas: español e inglés, artículos cuyo objetivo principal fuera la CPRE y centrados en los cuidados de enfermería y en cuanto a loa criterios de exclusión utilizados resaltan los artículos sin acceso a texto completo.
En conclusión, se han escogido los artículos que más se ajustan a los criterios anteriormente citados, recogiendo y seleccionando la información necesaria para incluirla en el desarrollo de este trabajo.
La colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) es una técnica que combina la medicina endoscópica y la radiológica con el fin de obtener datos diagnósticos y/o realizar una actitud terapéutica de la patología biliar y pancreática mediante el relleno de sus conductos (colédoco y winsurg), con material de contraste radiopaco, inyectándose este desde la ampolla o papila de Váter a donde se llega con un duodenoscopio de visión lateral1,2.
El procedimiento se realiza con un duodenoscopio, consistente en un tubo largo mayor que el endoscopio normal y con capacidad para maniobrar y ofrecer visión lateral que se introduce por la boca, el esófago, el estómago, llegando al duodeno el cual veremos a través de la cámara, en el monitor de vídeo. Para después poder obtener las imágenes de los conductos biliares y pancreáticos, se inyecta un agente de contraste radiopaco en los conductos mientras que se van tomando radiografías produciéndose un estudio dinámico que nos muestra el avance del contraste radiopaco por la vía biliar o pancreática, permitiendo así determinar su anatomía y/o deformidades. A través del duodenoscopio se pasan instrumentos especializados para realizar biopsias, extraer cálculos, dilatar un estrechamiento o colocar un stent, un dispositivo hueco que permite que la bilis o el líquido pancreático fluyan de manera normal 3.
Indicaciones y contraindicaciones:
La CPRE está indicada en todos los pacientes que presenten o tengan sospecha de coledocolitiasis que representa la causa más frecuente de obstrucción biliar, tumores en la vía biliar o páncreas, colangitis esclerosante primaria, ictericia o alteraciones de la bioquímica hepática secundarias a obstrucción biliar, drenaje de pseudoquistes que se comunican con el conducto de Wirsung, etc. Se consideran también candidatos a la realización de CPRE los pacientes que presentan cambios después de la cirugía biliar (fugas, fístulas o estenosis de las anastomosis)5.
En cuanto a las contraindicaciones absolutas para la realización de la CPRE se puede hablar de un paciente con estado cardiopulmonar, neurológico o cardiovascular inestable o con una perforación intestinal ya existente. Como contraindicaciones relativas se habla de estenosis esofágica, hernia paraesofágica, vólvulo gástrico, obstrucción de la salida gástrica y/o obstrucción del intestino delgado, así como, pancreatitis aguda y pacientes que tengan un recuento de plaquetas menor a 50.000/μL7.
En cuanto a lo que se refiere a las principales complicaciones que aparecen después de la realización de la CPRE, la pancreatitis es la más complicada que con más frecuencia aparece. Esta patología se define como el incremento de los valores séricos de la amilasa tres veces más que el valor normal, acompañado de dolor abdominal. Un porcentaje alto de pacientes presentan un incremento de la amilasa tras ser sometidos a la CPRE, que en caso aislado no será evidencia de pancreatitis.
Otra de las complicaciones comunes de la CPRE es la hemorragia, que se evidencia en la hematemesis o las melenas junto con una disminución de la hemoglobina superior a 2 gr/dl. Además de la hemorragia, también puede presentarse la colangitis, una complicación infecciosa que en ocasiones puede dar lugar a sepsis. Esta, se caracteriza en sus inicios por presentación de fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho (triada de Charcot). Por último, también es una complicación común que se produzca perforación del intestino por parte del duodenoscopio u otro instrumento11,12.
Cuidados de enfermería antes del procedimiento:
Antes de llevar a cabo la prueba endoscópica- radiológica de la CPRE, es importante la preparación del paciente, para lo cual deberá seguir las siguientes indicaciones. Deberá estar en ayunas durante al menos seis horas antes de la prueba. En cuanto a la medicación, deberá informar a su médico responsable de la pauta farmacológica que sigue puesto que algunos fármacos como los anticoagulantes, la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), los antiplaquetarios y /o hipoglucemiantes, incluyendo la insulina, podrían causar alguna dificultad a la hora de realizar la prueba y según el criterio del médico podrían suspenderse temporalmente. También se administrará profilaxis antibiótica previa a la prueba, si así está indicado.
Será fundamental consultar y revisar con el paciente los problemas alérgicos que tenga, poniendo especial énfasis en las alergias a los antibióticos y analgésicos, así como a medios anestésicos, desinfectantes y medios de contraste.
A la hora de realizar la prueba también es importante identificar a los pacientes que sean portadores de algún dispositivo médico implantado como podría ser el marcapasos cardíaco, puesto que si se requiere a lo largo de la prueba puede cauterizarse y esa técnica podría interferir con estos dispositivos.
Para realizar la preparación correcta, en el caso de las mujeres en edad fértil, habrá que contemplar la posibilidad de embarazo, puesto que al entrar en contacto con rayos X, la protección hacia el feto será fundamental.
Además, la enfermera responsable del paciente en caso de que este no sea portador de un catéter venoso permeable canalizará uno de ellos preferiblemente en el miembro superior derecho, ya que la prueba se realizará con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo.
Por último, se comprobará el consentimiento informado de la prueba esté cumplimentado y debidamente firmado y será indicado al paciente que vacíe su vejiga, retire y guarde sus objetos personales2,3,4.
Cuidados de enfermería durante el procedimiento:
Para el desarrollo de la colangiopancreatografía endoscópica, en cuanto a lo que a radiología se refiere, será esencial la previa comprobación del material de protección radiológica como los delantales plomados, los protectores de tiroides y los dosímetros personales, así como su correcta colocación por parte de todo el equipo sanitario que participe en la CPRE y se encuentre la sala de rayos. Así mismo la enfermera radiológica será encargada de comprobar el correcto funcionamiento del duodenoscopio (aspiración, insuflación, irrigación y nitidez de la imagen) y de la mesa de radiología con telemando e intensificador de imágenes. También se encargará de preparar el material radiopaco, jeringa para inyección de contraste con sistema antirreflujo, jeringa 50 cc para lavar el canal del duodenoscopio, jeringas y gasas4.
Se colocará al paciente la placa de toma de tierra para la fuente de diatermia que se va a usar para llevar a cabo distintas técnicas con el duodenoscopio poniendo atención a los pacientes portadores de marcapasos, en los que el mismo se reprogramará previamente para que no interfiera con el electrobisturí4.
Por norma general el paciente es colocado en posición de decúbito lateral izquierdo y es sometido a una analgesia /sedación de intensidad moderada por lo que la enfermera será responsable de la monitorización del paciente durante todo el procedimiento determinando las constantes vitales, oximetría de pulso y ritmo cardíaco, además de asegurarse de la correcta oxigenación de este mediante una cánula nasal y la colocación del abrebocas fijado a la nuca para evitar su salida. Durante el procedimiento la enfermera se encargará también de la aspiración y limpieza de secreciones cuando precise, evitando así una posible broncoaspiración 2.
Es importante destacar la vigilancia exhaustiva y constante de la enfermera que se encarga de administrar y controlar la sedación con las pautas del endoscopista, el nivel de sedación del paciente puede reevaluarse con ayuda de la escala Ramsay. Para poder dar parte de un evento adverso a la sedación (EAS), enfermería deberá ser conocedora de lo siguiente: Hipotensión: si la tensión arterial sistólica (TAS) es menor de 90 mmHg o caída de > 25 mmHg respecto de la TAS inicial; bradicardia: si la FC desciende por debajo de 50 latidos por minutos e hipoxemia: si la saturación de O2 desciende por debajo del 90% 8,9.
Cuidados de enfermería después del procedimiento:
Al acabar el procedimiento, finaliza el estímulo del duodenoscopio y podrían darse algunas complicaciones a causa de los sedantes las cuales hay que vigilar, para ello el paciente permanecerá unas horas 6 horas en observación si la CPRE ha sido diagnóstica, en caso de haber sido terapéutica el paciente ingresará como mínimo un día, observando la aparición de posibles vómitos dada la distensión abdominal y la utilización de opiáceos, dolor abdominal, sudoración…
Al finalizar la sedación, habrá que seguir controlando las constantes vitales y el nivel de conciencia deberá ser evaluado hasta que el paciente emita alguna respuesta física, verbal, ocular… asimismo mantendremos la oxigenación, el abrebocas y la postura de decúbito lateral izquierdo para evitar la broncoaspiración.
Es importante resaltar que, tras la realización de la CPRE, el paciente puede sentir distensión abdominal o gases debido al aire que se usa para inflar el estómago e intestino, durante aproximadamente 24h. También podrá sentir dolor de garganta el primer día y alargarse el dolor hasta cuatro días después de la realización de la prueba.
Inicialmente se prescribirá una dieta líquida para ese mismo día de la prueba, para ver la tolerancia de esta. Al día siguiente el paciente ya podrá consumir dieta basal. Antes del alta, el paciente recibirá instrucciones para no tomar aspirina ni alimentos anticoagulantes hasta que su médico le indique que puede hacerlo. Además, los pacientes que reciben el alta el mismo día de la CPRE no deben volver a casa conduciendo su coche ni tampoco es recomendable que lleven a cabo ninguna actividad que requiera agudeza mental, dada la sedación/analgesia de intensidad moderada que han recibido.
La enfermera deberá recordar que, en caso de presentar fiebre, dolor abdominal intenso, debilidad o mareos, vómitos, hemorragia rectal o eliminación de heces oscuras y consistencia pegajosa, deberá ponerse en contacto con su médico de cabecera2,5.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es un procedimiento complejo en cuanto a preparación y realización, para lo cual es imprescindible un adecuado entrenamiento y un profundo conocimiento de las maniobras a realizar. A su vez, el uso de equipos e instrumentales diferentes a la endoscopia convencional le otorgan características propias que deben ser conocidas y dominadas por quien realiza esta técnica. La CPRE también engloba el campo de la radiología, por lo que el personal que realiza la prueba también debe estar familiarizado con la fluoroscopia, conociendo sus riesgos potenciales y sabiendo interpretar las imágenes radiológicas. Por todo ello, es importante que entre el personal médico y enfermero exista compenetración y compresión de los procesos a realizar. En el caso del personal de enfermería se requieren conocimientos y entrenamiento de las técnicas a llevar a cabo sin dejar de lado el área humana y de calidad asistencial.
BIBLIOGRAFÍA
- García-Cano J., Bermejo Saiz E. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig. [Internet]. 2009 Ago; 101( 8 ): 580-580. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pidS1130-01082009000800010&lng=es.
- García Fernández C, Diez Arias A. Procedimiento de enfermería en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). TEYS.2021; 3(11):24-27. Disponible en: https://tiemposdeenfermeriaysalud.es/journal/article/view/120/105
- Moreno Rodríguez, J Recomendaciones para la preparación de los procedimientos de esofagogastroduodenoscopía y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes que asisten al servicio de consulta externa en la especialidad de gastroenterología del Hospital San José. [Internet]. Bogotá: Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud FUCS; 2018. Disponible en: https://repositorio.fucsalud.edu.co/bitstream/handle/001/2686/REDI-CCA-2018-24.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- Pliego Bruesehoff M. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Nursing. 2011; 29(1):16-19.
- Baiu I, Visser B. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. JAMA. 2018; 320(19): 2050. https://doi.org/10.1001/jama.2018.14481
- Morán Tisoc L, Cumpa Quiroz R, Vargas Cárdenas G, Astete Benavides M, Valdivia Roldan M. Características de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en un centro de referencia nacional. Rev. gastroenterol. Perú [Internet]. 2005 Abr; 25( 2 ): 161-167. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292005000200005&lng=es.
- Uribe Velásquez Sandra Patricia, Lagoueyte Gómez María Isabel. El papel de la enfermera en el cuidado de los pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Salud, Barranquilla [Internet].2015 Ene; 31(1): 153-180. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-55522015000100015&lng=en
- Luzón Solanas L, Ollero Domenche L, Sierra Moros EM, Val Pérez J, Soria Santeodoro MT, Giménez Júlvez T et al. Seguridad de la sedación profunda con propofol controlada por el endoscopista en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Estudio prospectivo en un hospital terciario. Rev. esp. enferm. dig. [Internet]. 2018; 110( 4 ): 217-222. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082018000400002&lng=es.
- LA Artifon Everson, Tchekmedyian Asadur Jorge, Aguirre Pedro Alonso. Colangiopancreatrografía retrógrada endoscópica: una técnica en permanente evolución. Rev. gastroenterol. Perú [Internet]. 2013 Oct; 33( 4 ): 321-327. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292013000400006&lng=es.
- Huguet JM, Sempere J, Bort I, Canelles P, Rodríguez E, Durá AB, Quiles F, Ortí E y Medina E. Complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en pacientes mayores de 90 años. Gastroenterol Hepatol. 2005;28(5):263-266.
- Rodríguez Muñoz S. Hacia una CPRE más segura: selección, experiencia y profilaxis. Rev. esp. enferm. dig. [Internet]. 2004 Mar; 96( 3 ): 155-162. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082004000300001&lng=es.
