Colección pancreática sobreinfectada en pancreatitis crónica tóxica: abordaje endoscópico mínimamente invasivo, a propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.
2. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España.
3. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofia de Tudela. Navarra. España.
4. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
5. Rafael Marrero Díaz. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.
6. Andrea Pozo Zorita. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España.

RESUMEN

La pancreatitis crónica complicada con colecciones necróticas sobreinfectadas representa un desafío clínico por su elevada morbimortalidad y la necesidad de abordaje multidisciplinar. Presentamos el caso de un varón de 53 años con pancreatitis crónica de origen tóxico, que ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos por shock séptico de origen abdominal. Se identificó una colección pancreática organizada sobreinfectada por Serratia marcescens, con bacteriemia documentada y fracaso renal agudo asociado. Tras estabilización inicial y manejo antibiótico dirigido, fue necesaria la realización de drenaje endoscópico mediante colocación de una prótesis metálica autoexpandible HotAxios, complementada posteriormente con una prótesis plástica tipo pigtail para asegurar el drenaje prolongado. La evolución clínica fue favorable, con resolución de la fiebre y control progresivo del foco infeccioso. Este caso ejemplifica la importancia de un abordaje escalonado e individualizado en las complicaciones infecciosas de la pancreatitis crónica, destacando el papel de la terapia endoscópica como alternativa menos invasiva frente a la cirugía.

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis crónica, colecciones necróticas, drenaje endoscópico, prótesis HotAxios.

ABSTRACT
Chronic pancreatitis complicated by superinfected necrotic collections represents a clinical challenge due to its high morbidity and mortality, requiring a multidisciplinary approach. We present the case of a 53-year-old man with toxic chronic pancreatitis who was admitted to the Intensive Care Unit with septic shock of abdominal origin. Imaging identified an organized pancreatic collection superinfected by Serratia marcescens, with documented bacteremia and associated acute kidney injury. After initial stabilization and targeted antibiotic therapy, endoscopic drainage was required with the placement of a HotAxios lumen-apposing metal stent, subsequently complemented by a plastic pigtail stent to ensure prolonged drainage. The clinical course was favorable, with resolution of fever and progressive control of the infectious focus. This case highlights the importance of a step-up, individualized approach in infectious complications of chronic pancreatitis, emphasizing the role of endoscopic therapy as a less invasive alternative to surgery.

KEY WORDS

Chronic pancreatitis, necrotic collections, endoscopic drainage, HotAxios stent.

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria progresiva que conduce a la destrucción irreversible del parénquima pancreático y la sustitución por tejido fibroso, con afectación de las funciones exocrina y endocrina. Entre sus etiologías destaca la forma tóxica, habitualmente asociada al consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias nocivas para el páncreas. En el contexto de exacerbaciones agudas o pancreatitis crónicas descompensadas, es frecuente la formación de colecciones peripancreáticas o necrosis encapsuladas, las cuales pueden complicarse con infección secundaria, aumentando significativamente la morbimortalidad.

Las colecciones pancreáticas infectadas son una indicación clara de drenaje, que históricamente se realizaba mediante cirugía abierta. Sin embargo, en la última década, las técnicas mínimamente invasivas, como el drenaje percutáneo o endoscópico, han demostrado mejores resultados en términos de reducción de complicaciones y recuperación más rápida del paciente. En este contexto, el uso de prótesis metálicas autoexpandibles como HotAxios ha optimizado el drenaje de necrosis pancreáticas organizadas, facilitando la resolución del foco infeccioso sin necesidad de cirugía.

Presentamos un caso clínico de pancreatitis crónica tóxica complicada por colección pancreática sobreinfectada, manejada mediante drenaje endoscópico con prótesis HotAxios en el marco de un abordaje multidisciplinar, destacando las implicaciones clínicas y terapéuticas de este enfoque.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 53 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de pancreatitis crónica de origen tóxico, complicada con insuficiencia pancreática exocrina (en tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas) y endocrina, con control glucémico pese a criterios de diabetes mellitus. Además, presentaba hipertensión portal segmentaria secundaria a trombosis crónica de la vena esplénica, con gastropatía y varices fúndicas en profilaxis primaria con carvedilol, así como obesidad como comorbilidad asociada.

El 30/10/23 ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por shock séptico de probable origen abdominal, con fiebre elevada e inestabilidad hemodinámica y puntuación de 7 en la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). En las primeras horas del ingreso se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente, que evidenció pancreatitis aguda sobre pancreatitis crónica, con áreas extensas de necrosis grasa y una colección organizada adyacente a la cabeza pancreática. Se inició cobertura antibiótica empírica con piperacilina-tazobactam.

Durante los primeros días de estancia en UCI se aislaron Serratia marcescens en 3 de 3 hemocultivos, confirmando bacteriemia secundaria al foco abdominal. El manejo intensivo permitió la estabilización hemodinámica y la recuperación progresiva de la función renal, que inicialmente cursó con fracaso renal agudo estadio KDIGO III, con creatinina máxima de 4,11 mg/dL, mostrando mejoría tras medidas de soporte avanzado y adecuada resucitación hídrica dirigida.

Una vez estabilizado, el paciente fue trasladado a la planta de Aparato Digestivo el 04/11/23. Sin embargo, persistía febril y con elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y leucocitosis). Ante esta situación, el 08/11/23 se decidió realizar una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la colección pancreática guiada por ecoendoscopia, aislándose nuevamente Serratia marcescens, coincidiendo con los aislamientos previos en sangre. Tras este resultado microbiológico se desescaló la antibioterapia a cefepime de acuerdo con el antibiograma.

Ante la persistencia de la colección sobreinfectada y la fiebre mantenida, el 15/11/23 se llevó a cabo una ecoendoscopia terapéutica para drenaje de la colección pancreática. Se colocó una prótesis metálica autoexpandible HotAxios de 50 mm, que permitió el drenaje directo del contenido purulento y necrótico hacia la cavidad gástrica. Como medida complementaria para garantizar un adecuado soporte nutricional durante el proceso de resolución infecciosa, en el mismo procedimiento se dejó una sonda nasoduodenal para nutrición enteral.

Posteriormente, el 22/11/23, mediante una gastroscopia, se comprobó la adecuada posición y permeabilidad de la prótesis HotAxios, añadiéndose además una prótesis plástica tipo pigtail para asegurar el drenaje prolongado de la colección residual. Tras este procedimiento se observó una clara mejoría clínica, con desaparición de la fiebre y normalización progresiva de los marcadores inflamatorios.

Un TC de control realizado el 21/11/23 mostró una disminución significativa del tamaño de la colección (de 35 × 56 × 82 mm a 20 × 31 mm) y ausencia de nuevas áreas de necrosis, motivo por el cual se decidió mantener las prótesis colocadas y planificar su retirada diferida una vez completado el drenaje.

Finalmente, tras la buena evolución clínica y analítica, se suspendió la antibioterapia intravenosa el 28/11/23, y el 30/11/23 se reintrodujo tratamiento antibiótico oral con amoxicilina-clavulánico, con buena tolerancia. El paciente fue dado de alta afebril, hemodinámicamente estable, tolerando dieta progresiva y con seguimiento programado en consultas de Aparato Digestivo para control endoscópico y evolución de su pancreatitis crónica.

DISCUSIÓN

La pancreatitis crónica constituye una entidad compleja con múltiples complicaciones locales y sistémicas. En este caso, se sumó la presencia de una colección organizada sobreinfectada, que precipitó un shock séptico con inestabilidad hemodinámica y fracaso multiorgánico inicial. La identificación precoz del foco abdominal mediante tomografía computarizada permitió orientar el tratamiento antibiótico empírico y, tras los aislamientos microbiológicos en hemocultivos y posteriormente en la colección, realizar una desescalada dirigida, optimizando así el control de la infección.

Las guías actuales de la International Association of Pancreatology (IAP/APA) y la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) coinciden en que el manejo de las colecciones pancreáticas infectadas debe ser escalonado (step-up approach): se inicia con antibioterapia dirigida y soporte clínico, reservando el drenaje mínimamente invasivo para los casos con sepsis persistente o mala evolución clínica. ^(1,2)

El drenaje endoscópico mediante prótesis metálicas autoexpandibles, como HotAxios, se ha consolidado como una estrategia eficaz para colecciones organizadas adyacentes a la pared gástrica o duodenal.⁽³⁾ Estas prótesis crean una comunicación directa entre la colección y la luz gastrointestinal, permitiendo la evacuación de material purulento y necrótico con tasas de éxito clínico superiores al 85% en series recientes.⁽⁴⁾ En este caso, la colocación inicial de la prótesis HotAxios permitió la descompresión de la colección, y la colocación posterior de una prótesis plástica tipo pigtail aseguró el drenaje prolongado, evitando la recurrencia.

El aislamiento de Serratia marcescens, aunque menos frecuente que otros patógenos en infecciones pancreáticas, subraya la importancia de adaptar la antibioterapia al perfil microbiológico y la sensibilidad antibiótica. ⁽⁵⁾ Asimismo, la implementación de soporte nutricional enteral mediante sonda nasoduodenal fue clave para mejorar la evolución metabólica del paciente durante la fase aguda, de acuerdo con las recomendaciones de manejo nutricional en pancreatitis grave. ⁽⁶⁾

La evolución favorable, con resolución del foco infeccioso y sin necesidad de cirugía mayor, ilustra el valor del abordaje multidisciplinar en estos pacientes, integrando cuidados intensivos, endoscopia terapéutica, manejo antibiótico dirigido y soporte nutricional

CONCLUSIÓN

En conclusión, las colecciones pancreáticas sobreinfectadas en el contexto de pancreatitis crónica representan un reto terapéutico que requiere un manejo individualizado y multidisciplinar. El drenaje endoscópico con prótesis metálicas autoexpandibles HotAxios constituye una opción eficaz y menos invasiva para el control del foco infeccioso, evitando procedimientos quirúrgicos más agresivos. La integración de soporte intensivo, optimización antibiótica y estrategias endoscópicas escalonadas permitió en este caso una evolución clínica favorable y el alta hospitalaria sin complicaciones mayores.

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