AUTORES
- María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.
- Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad generalmente benigna y autolimitada, causada por la primoinfección del virus de Epstein-Barr (VEB) y caracterizada por la triada de faringitis, fiebre y adenopatías. Se caracteriza por ser una enfermedad autolimitada y con buen pronóstico en la mayoría de los casos. Una de las complicaciones que se pueden producir a nivel digestivo es la colecistitis acalculosa o alitiásica. El manejo de la colecistitis alitiásica depende del momento diagnóstico, y así en etapas tempranas de la enfermedad normalmente es suficiente el tratamiento médico exclusivo, reservándose la colecistectomía para pacientes con alguna complicación posterior.
PALABRAS CLAVE
Virus de Epstein Barr, colecistitis acalculosa.
ABSTRACT
Infectious mononucleosis (IM) is a generally benign, self-limiting disease caused by primary infection with Epstein-Barr virus (EBV) and characterised by the triad of pharyngitis, fever and lymphadenopathy. It is characterised by a self-limiting disease with a good prognosis in most cases. One of the complications that can occur at the digestive level is acalculous or alithiasic cholecystitis. The management of alithiasic cholecystitis depends on the time of diagnosis, and thus in early stages of the disease exclusive medical treatment is usually sufficient, reserving cholecystectomy for patients with later complications.
KEY WORDS
Epstein Barr virus, acalculous cholecystitis.
INTRODUCCIÓN
La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad generalmente benigna y autolimitada, causada por la primoinfección del virus de Epstein-Barr (VEB) y caracterizada por la triada de faringitis, fiebre y adenopatías. La frecuencia de infección sintomática va aumentando con la edad, siendo más habitual cuando la primoinfección ocurre desde la adolescencia hasta la edad adulta; en pacientes inmunocomprometidos o con factores de riesgo puede, además, dar lugar a complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente.
En cuanto al pronóstico, la mononucleosis infecciosa suele ser autolimitada. La duración de la enfermedad varía y la fase aguda persiste alrededor de 2 semanas. En general, el 20% de los pacientes presentan una recuperación que les permite volver a su vida habitual en 1 semana y el 50% requiere 2 semanas. El cansancio puede persistir varias semanas más o, hasta en un 10% de los casos, varios meses.
La tasa de mortalidad es menor del 1% y se debe sobre todo a las complicaciones1.
En el grupo de las posibles complicaciones abdominales se encuentran: esplenomegalia, rotura esplénica, infarto esplénico, hepatitis, colestasis, colecistitis acalculosa, pancreatitis, adenitis mesentérica, fallo renal agudo, glomerulonefritis y pseudolinfoma gástrico.
En lo referente al tratamiento antiviral, se han utilizado compuestos como aciclovir, ganciclovir, zidovudina o foscarnet. El más estudiado es el aciclovir, y según los datos de los que se dispone, no se aconseja su empleo en el tratamiento de la mononucleosis infecciosa, aunque sí es cierto que disminuye la presencia de virus en la orofaringe.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 18 años, sin ningún antecedente personal ni familiar de interés que comienza con fiebre, exudado amigdalar y bultomas especialmente a nivel cervical derecho, motivo por el que acude a Urgencias siendo diagnosticado de mononucleosis infecciosa y dado de alta con tratamiento sintomático. Acude nuevamente a Urgencias por persistencia de fiebre >39ºC pese a antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno) y paracetamol y aparición de disfagia de sólidos. Puede ingerir líquidos, aunque con sensación nauseosa y algún vómito postprandial alimenticio, no dificultad respiratoria. Refieren adenopatías generalizadas en las últimas horas.
A su llegada a Urgencias: Mal estado general. Voz gangosa, hipersalivación. Tensión Arterial: 125/75, Frecuencia Cardiaca: 102 p.m., Temperatura: 37,80ºC, Saturación de Oxígeno: 98%
Adenopatías cervicales bilaterales de consistencia dura que le duelen a la palpación, con exudado blanquecino amigdalar derecho. Faringe: hipertrofia amigdalar con importante obstrucción de vía aérea.
La auscultación cardiopulmonar presenta tonos rítmicos, sin presencia de soplos ni extratonos con normoventilación en todos los campos sin ruidos sobreañadidos. El abdomen del paciente es blando y depresible con peristaltismo presente, no doloroso a la palpación. A nivel de extremidades: no presenta edemas ni signos de trombosis venosa profunda con pulsos pedios palpables.
Ante el estado del paciente y presentando empeoramiento durante su estancia en la zona de observación del servicio de urgencias, se decide el ingreso en la planta de medicina interna.
A las 48 horas del ingreso, inicia cuadro de dolor abdominal intenso (EVA 9/10) localizado en hipocondrio derecho y empeoramiento de disfagia. Se solicitó colaboración al servicio de otorrinolaringología realizando faringoscopia y rinofibroscopia objetivando hipertrofia amigdalar sin abscesos ni desplazamiento de úvula con placas sobreinfectadas en amígdalas y se realizó ecografía abdominal que se informó como colecistitis alitiásica con microabscesos en pared y esplenomegalia de 18 cm (ver imágenes 1 y 2 en Anexo)
Se inició corticoide a altas dosis, antibiótico empírico, fluidoterapia y nutrición parenteral. Progresivamente fue mejorando de su disfagia iniciando dieta oral con buena tolerancia.
A los 7 días de ingreso, dada la buena evolución se decidió dar de alta al paciente con antibioterapia y corticoterapia oral.
DISCUSIÓN
La colecistitis alitiásica o acalculosa es una enfermedad inflamatoria de la vesícula biliar que representa aproximadamente el 10% del total de las colecistitis agudas. Es una patología que se da con mayor frecuencia en pacientes críticamente enfermos, sin embargo, también puede aparecer en pacientes no críticos. En estos casos, la etiopatogenia suele estar en relación con una infección primaria (se han descrito casos de colecistitis aguda alitiásica en relación con la fiebre tifoidea, leptospirosis y las infecciones por Campylobacter jejuni, Clostridium perfringens , Yersinia y Vibrio cholerae)1,2.
La colecistitis acalculosa también se presenta en el contexto de una infección viral; sin embargo, no existen estudios que hayan conseguido concretar su patogénesis debido a la posible complejidad de sus factores (se cree que puede estar involucrada la invasión directa del virus, procesos de vasculitis y reacciones autoinmunes)3,4. Si bien, el virus de Epstein Barr ha sido documentado como la causa infecciosa más prevalente de colecistitis alitiásica5,en la literatura, se describen muy pocos casos de colecistitis alitiásica asociada a infección por VEB6,7.
La ecografía sigue siendo el método diagnóstico de elección, por su disponibilidad y su bajo coste y porque se ha demostrado ser igual de eficaz que la tomografía computarizada. Su sensibilidad y su especificidad son del 88 y el 80% respectivamente, y a pesar de que es una técnica dependiente del operador, tiene un valor predictivo positivo del 92%, por lo que resulta suficiente para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos8.
En cuanto al tratamiento, los pacientes de reconocimiento temprano pueden ser sometidos a tratamiento médico exclusivamente, el cual incluye una correcta estabilización hemodinámica, la supresión de fármacos capaces de dificultar el vaciado vesicular y la adecuada administración de antibióticos que tengan acción sobre aerobios gram negativos, enterococos y anaerobios. El uso de corticoides en pacientes con mononucleosis infecciosa también es controvertido9,10.
La tasa de mortalidad está en torno al 30%, debido en parte a su rápida evolución a gangrena y perforación, si bien, los casos documentados en la bibliografía existente presentan una evolución favorable la mayoría de ellos con tratamiento conservador6,7.
CONCLUSIONES
- La mononucleosis infecciosa es una enfermedad benigna y autorresolutiva en la mayoría de los casos.
- La colecistitis alitiásica es una complicación muy inusual en pacientes con diagnóstico de mononucleosis infecciosa.
- La colecistitis aguda alitiásica supone alrededor del 10% de todas las colecistitis. Se debe sospechar en todo paciente en estado crítico con semiología de sepsis, en ausencia de otras causas que lo justifiquen.
- El tratamiento de la colecistitis alitiásica depende de la severidad de la enfermedad y las condiciones del paciente. La colecistectomía es la alternativa de emergencia en caso de necrosis de la vesícula biliar, colecistitis enfisematosa y perforación de la vesícula biliar.
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ANEXOS
IMAGEN 1. Ecografía realizada durante su ingreso en planta de medicina interna. Importante engrosamiento mural difuso de la pared de la vesícula biliar, apreciando trilaminación de la misma, así como lámina de líquido libre perivesicular. No se objetivan litiasis en su seno.
(Imagen cedida por la Unidad de Medicina Interna del Hospital General Militar de la Defensa de Zaragoza.)
IMAGEN 2. Ecografía realizada durante su ingreso en planta de medicina interna.
(Imagen cedida por la Unidad de Medicina Interna del Hospital General Militar de la Defensa de Zaragoza.)
