Cómo afrontar la enuresis infantil.

8 marzo 2022

AUTORES

  1. Ana Revuelta Cabello. F.E.A Pediatría Hospital Comarcal Alcañiz, Teruel.
  2. Clara Laliena Oliva. F.E.A Pediatría Centro de Salud Bombarda, Zaragoza.
  3. Laura Belenguer Pola, M.I.R Pediatría Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Cristina Bueno Fernández. M.I.R. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enuresis constituye un problema de salud muy prevalente en la edad pediátrica que muchas veces está infradiagnosticado. Un diagnóstico precoz con un abordaje terapéutico temprano ayudará a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

 

PALABRAS CLAVE

Enuresis, incontinencia urinaria, higiene del sueño.

 

ABSTRACT

Enuresis is a prevalent health problem in pediatrics, and it’s often under-diagnosed. An early diagnosis and an early therapeutic approach will help improve the quality of life of these patients.

 

KEY WORDS

Enuresis, urinary incontinence, nocturnal enuresis.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Enuresis se define como el escape de orina intermitente e involuntario que tiene lugar únicamente durante el sueño, en niños a partir de los 5 años1,2,3. El término enuresis se reserva para los escapes de orina nocturnos, mientras que la incontinencia urinaria hace referencia a las pérdidas de orina durante el día o durante el día y la noche. En los casos de incontinencia urinaria es más frecuente encontrar un origen orgánico de los síntomas, mientras que la enuresis nocturna suele tratarse de un trastorno funcional1.

Existe consenso para establecer el diagnóstico de enuresis a partir de los 5 años, ya que el control nocturno de esfínteres se suele alcanzar entre los 2-4 años. En edad pediátrica, la enuresis afecta en mayor medida al género masculino. Presenta una elevada prevalencia, oscila en torno al 16-20 % a los 5 años y un 1-3% durante la adolescencia. Como vemos la prevalencia suele disminuir con la edad mientras que la gravedad y frecuencia de los síntomas empeoran con la edad. Suele observarse una resolución espontánea de los síntomas en la mayoría de los pacientes, pero hasta el 1-3% de los casos puede persistir más allá de los 15 años sin tratamiento.

 

CLASIFICACIÓN:

La enuresis se clasifica en primaria o secundaria según la aparición de los síntomas, y en monosintomática o no monosintomática si asocia alguna otra manifestación clínica. En la enuresis primaria el paciente nunca ha dejado de mojar la cama, mientras que en la enuresis secundaria ha existido un periodo mínimo de 6 meses consecutivos en el cual el paciente no presentaba pérdidas urinarias por la noche.

 

ETIOLOGÍA:

La etiología de la enuresis primaria es desconocida, aunque suele tener un componente hereditario. La enuresis secundaria siempre debe ser estudiada para buscar la causa; los problemas emocionales, el estreñimiento, la infestación por oxiuros o las apneas durante el sueño son causas frecuentes de enuresis secundaria y siempre deben tratarse. La enuresis no monosintomática es aquella en la que aparte de existir escapes nocturnos, el paciente refiere incontinencia diurna, tenesmo, polaquiuria o cualquier otro síntoma acompañante. Estos pacientes deben ser remitidos a la unidad de urología pediátrica para ser debidamente estudiados2,3, 4.

La enuresis primaria monosintomática (EPM) es el tipo más frecuente de enuresis (80%),y por ello, vamos a centrarnos en su manejo terapéutico1.

 

DIAGNÓSTICO Y MANEJO:

Para el diagnóstico de la enuresis primaria la única prueba complementaría imprescindible es el diario miccional durante 3-4 días. En la EPM no se recomienda realizar sistemáticamente análisis de orina ni pruebas de imagen si no se trata de una enuresis sintomática5.

El momento para iniciar tratamiento varía en función del paciente y su familia; por lo general aquellos niños que mojan la cama a diario o tienen más de un escape en la misma noche, o los que tienen dificultad para ser despertados por sus padres suelen tener peor pronóstico en cuanto a resolución espontánea se refiere. La probabilidad de resolución espontánea sin tratamiento es mayor en niños más pequeños y en aquellos que mojan la cama menos de 3 noches a la semana; los pacientes mayores de 9 años o que presentan síntomas todas las noches suelen precisar tratamiento, y este no debería demorarse. Es importante antes de iniciar cualquier tratamiento, informar correctamente a la familia y al paciente, tranquilizar y resolver todas las dudas pertinentes. Se debe informar de medidas que pueden ayudar al manejo en casa, aconsejando la utilización de protectores sobre el colchón, y prevenir el uso de pañales por influir negativamente en la motivación del paciente. La restricción hídrica vespertina y levantar al niño para ir al baño, son medidas que a largo plazo no han demostrado eficacia y que suelen realizar ya los padres antes de acudir a la consulta. La terapia motivacional con recompensas o el calendario de noches secas y mojadas serían una mejor opción a no tratar, pero tienen sus limitaciones y no sustituyen el tratamiento farmacológico o con alarma.

Los tratamientos en la EPM son dos: el tratamiento conductual con alarma y el tratamiento farmacológico con desmopresina. El tipo de tratamiento se consensuará con el paciente y su familia acordando los objetivos1,4,6.

La alarma con terapia motivacional es el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes. Se trata de una terapia conductual que enseña al cerebro dormido a responder ante la señal de vejiga llena, colocando un sensor en la ropa interior que avisará cuando se moje. El éxito del tratamiento depende en gran medida de la motivación del niño y de los padres, por lo que no estará indicado en aquellas familias que muestran escasa motivación a la hora de iniciar el tratamiento. La alarma ha demostrado ser eficaz en varios estudios publicados, mostrando que cerca del 70% de los niños responden a la alarma y casi el 50% permanecerán secos tras suspender la alarma. Aun así, hay que informar a los padres que podemos tener recaídas, pero estas serán menores en aquellos pacientes tratados con alarma que en los que no han recibido ningún tratamiento. El paciente ideal será aquel que tenga un escape cada noche, por lo que en pacientes que no mojen la cama todos los días deberíamos administrar líquidos al acostarse para fomentar la diuresis. En caso de que nuestro paciente presente varios escapes cada noche valoraremos asociar restricción hídrica y desmopresina a dosis bajas para facilitar el tratamiento con alarma. No se recomienda asociar la alarma a la desmopresina de forma rutinaria porque no ha demostrado mayores tasas de éxito. La alarma supone un tratamiento lento y prolongado, que se recomienda mantener hasta conseguir un mes de sequedad completa. A los 4 meses suele observarse una reducción significativa de la enuresis, por lo que si al segundo mes no se observa ningún avance podríamos considerarlo fracaso terapéutico7,8.

La razón fisiopatológica del tratamiento con desmopresina se debe a que, en los niños con enuresis y poliuria nocturna, existe una mayor proporción de alteración en el ritmo circadiano del eje arginina-vasopresina. Estos niños, carecen del aumento fisiológico de los niveles de arginina vasopresina (AVP) durante el sueño, por lo que el tratamiento con desmopresina (un análogo de la arginina-vasopresina), puede restablecer este ritmo. Sin embargo, no todos los niños con enuresis y poliuria nocturna se tratan eficazmente con desmopresina, por lo que sugiere que pueden estar implicados otros factores del manejo renal del agua, como la natriuresis, la hipercalciuria y los trastornos respiratorios del sueño6,9.

El tratamiento farmacológico con desmopresina se indicará en caso de familias o pacientes poco motivados o colaboradores, estrés familiar o en aquellos pacientes con TDAH o con algún tipo de alteración psiquiátrica. Es un fármaco eficaz en reducir los escapes mientras se administra. Sin embargo, el principal inconveniente es que su suspensión brusca produce recaída, por lo que parece razonable la retirada paulatina. Su efecto máximo se alcanza a la cuarta semana de tratamiento por lo que si en 1-2 meses de tratamiento no ha existido respuesta completa se recomienda suspenderlo. En caso de responder adecuadamente al tratamiento, se recomienda mantenerlo hasta conseguir un mes de sequedad completa y disminuir paulatinamente hasta su retirada completa a los 3-6 meses de noches secas. La dosis recomendada es 120-240 μg diarios liofilizados sublinguales. Se aconseja administrar una hora antes de acostarse y restringir la ingesta hídrica desde una hora antes de su ingesta hasta la mañana siguiente para evitar la hiponatremia.

La terapia combinada se reserva para aquellos pacientes refractarios a ambos tratamientos por separado una vez descartadas causas orgánicas o funcionales que justifiquen la escasa respuesta al tratamiento. En estos pacientes si será necesaria la realización de pruebas complementarias individualizando cada caso2,5,7.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Úbeda Sansano MI, Martínez García R. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Enuresis primaria monosintomática. Manejo en Atención Primaria. AEPap. 2019.
  2. M. I. Úbeda Sansano, R. Martínez García, J. Díez Domingo. Enuresis. FormActPediatrAten Prim. 2011;4(4):226-36.
  3. Chan IHY, Wong KKY. Common urological problems in children: primary nocturnal enuresis. Hong Kong Med J. 2019 Aug;25(4):305-11.
  4. Nevéus T, Fonseca E, Franco I, Kawauchi A, Kovacevic L, Nieuwhof-Leppink A, Raes A, Tekgül S, Yang SS, Rittig S. Management and treatment of nocturnal enuresis-an updated standardization document from the International Children’s Continence Society. J Pediatr Urol. 2020;16(1):10-19.
  5. Taborga Díaz E, García Nieto VM. Manejo y diagnóstico terapéutico de la enuresis infantil. Madrid.IMC. 2014.
  6. Haid B, Tekgül S. Primary and Secondary Enuresis: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Eur Urol Focus. 2017;3(2-3):198-206.
  7. Martínez, M.I. Lostal, M.J. Sastre, A. Sánchez, J. Quintero, et all. Enuresis nocturna: una propuesta para optimizarsu manejo. Acta Pediatr Esp. 2020; 78(3-4): 33-38.
  8. Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, Hahn D, Sureshkumar P. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD002911. Published 2020 May 4. doi:10.1002/14651858.CD002911.pub3
  9. Kamperis K. Nocturnal enuresis in children: The role of arginine-vasopressin. Handb Clin Neurol. 2021;181:289-297.

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