Anestesia y déficit G6PDH

AUTORES

1. Carlos Aisa Sancho. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Aragón. España. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico adjunto.
2. Eva Vega Cuesta. Hospital Universitario de Burgos, Castilla y León. España. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente.
3. Laura Núñez Sánchez. Hospital Universitario de Burgos, Castilla y León. España. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente.
4. Marta Teresa Gimeno Soler. Hospital Universitario Basurto, Bilbao. España. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente.
5. Paula García-Belenguer. Hospital Universitario de Burgos, Castilla y León. España. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico adjunto.

RESUMEN

El déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PDH) es la alteración enzimática más frecuente en el ser humano y la más frecuente de los glóbulos rojos. Pertenece al grupo de enfermedades ligadas al cromosoma X (de forma recesiva) y, por tanto, afecta predominantemente a varones (90%). Tiene una prevalencia de 400 millones de personas en el mundo siendo África, el Mediterráneo, Medio Oriente y Nueva Guinea los lugares con mayor prevalencia de esta enfermedad. Su prevalencia en España es poco frecuente, se estima entre el 0,1 y el 0,5% de los adultos, motivo por el cual no se realiza cribado neonatal como en otros países. El debut inicial suele ser una crisis hemolítica aguda en la que se estudia este posible déficit. Actualmente no dispone de tratamiento específico y supone una enfermedad con restricciones en el campo de la anestesia y del perioperatorio¹.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, favismo, G6PD, glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.

ABSTRACT

The glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency is the most common enzymatic disorder in humans and the most frequent one affecting red blood cells. It belongs to the group of X-linked diseases (recessive form) and therefore predominantly affects males (90%). It has a prevalence of 400 million people worldwide, with the highest prevalence observed in Africa, the Mediterranean, the Middle East, and Papua New Guinea. Its prevalence in Spain is low, estimated at between 0.1% and 0.5% of adults, which is why neonatal screening is not performed as it is in other countries. The initial presentation is usually an acute hemolytic crisis, during which this potential deficiency is investigated. Currently, there is no specific treatment available, and the condition entails restrictions in the field of anesthesia and perioperative care¹.

KEYWORDS

Anesthesia, favism, G6PD, glucose 6-Phosphate dehydrogenase.

DESARROLLO DEL TEMA

Fisiología:

La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es una enzima que se incluye en el primer paso de la ruta de las pentosas fosfato en la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato pasa de su forma oxidada (NADP) a su forma reducida (NADPH) y, a su vez, el NADPH es un cofactor en el metabolismo del glutatión (cuya enzima es la G6PDH), obteniendo glutatión reducido que se encarga de proteger a las células frente al daño oxidativo. De esta forma, el hematíe no va a hacer un correcto balance del estrés oxidativo del mismo precipitándose a su hemólisis^2,3.

La mayoría de las células tienen algún sistema adicional de otras vías metabólicas que pueden generar el NADPH intracelular necesario, pero los glóbulos rojos no. Los glóbulos rojos de los pacientes con deficiencia de G6PD pueden ser muy sensibles y vulnerables a diferentes factores de estrés oxidativo, ya que pueden causar algunas afecciones médicas graves, de las cuales la anemia hemolítica es común en adultos y la ictericia grave en recién nacidos.

Clasificación:

Existen 5 tipos descritos (por la OMS¹) de variantes genéticas (en función del % de actividad de la enzima) siendo las más predominantes la III, también llamada G6PDH A- que afecta principalmente a personas de origen africano y tiene efecto protector frente al paludismo; y la clase II conocida como G6PDH A+ o forma mediterránea, de mayor gravedad respecto a la hiperbilirrubinemia neonatal y mayor frecuencia de favismo. En algunos casos, los síntomas de la anemia pueden desarrollarse muy rápido y pueden requerir asistencia médica de emergencia.

Perioperatorio:

Durante el periodo perioperatorio habrá que prestar atención a la clínica del paciente para detectar de forma precoz un episodio hemolítico. Para ello se recomienda el seguimiento con marcadores de hemólisis (de inicio hemograma). La hemólisis intravascular aguda comienza 1-3 días después de la exposición al desencadenante. Clínicamente se manifiesta con fatiga, ictericia, orina colúrica, dolor abdominal o de espalda, cambios en el ECG y ritmo cardíaco, hipotensión en algunos casos y disnea. En un análisis de laboratorio encontraríamos anemia, aumento de reticulocitos, disminución de haptoglobulina sérica, bilirrubina indirecta elevada y lactato deshidrogenasa elevada. La sospecha clínica y analítica nos obligaría a realizar exámenes más concretos de laboratorio entre los que encontraríamos: una prueba de Coombs directa negativa porque la deficiencia de G6PD no es un proceso inmunológico y la presencia de cuerpos de Heinz, esquistocitos y reticulocitos en un frotis de sangre periférica⁴.

Sin embargo, aunque en la mayoría de los casos se trate de una condición benigna y la hemólisis se resuelva sin incidentes, hay algunos casos en los que los síntomas de la anemia pueden desarrollarse muy rápido y pueden requerir asistencia médica de emergencia.

Las principales causas desencadenantes de la anemia hemolítica aguda son las infecciones, los fármacos, los alimentos (favismo), el estrés quirúrgico, el dolor y condiciones metabólicas como la cetoacidosis diabética y la hipotermia.

El manejo perioperatorio de estos pacientes tiene que estar enfocado en detectar precozmente los episodios de anemia hemolítica y en evitar los posibles desencadenantes^2,3,4,5:

• Durante las infecciones activas los neutrófilos inflamatorios junto a ciertos antibióticos (como dapsona, quinolonas, espiramicina, sulfonamidas, nitrofurantoína y cloranfenicol) pueden inducir hemólisis.
• En general hay que evitar aquellos fármacos involucrados en causar estrés oxidativo y hemólisis: AINES, anticonvulsivos, furosemida, hidralazina, antidiabéticos orales, ranitidina, antipalúdicos, azul de metileno, L- dopa, metoclopramida, sulfasalacina, lamotrigina. Hay controversia en estudios con los siguientes fármacos: diazepam, midazolam, aspirina.
• Reduciremos el estrés quirúrgico utilizando ansiolíticos y analgésicos apropiados.
• La reperfusión tras isquemia conlleva un aumento de la permeabilidad vascular y la producción de radicales oxidativos por los neutrófilos y las células inflamatorias

Como fármacos seguros en anestesia encontramos: paracetamol, propofol, fentanilo, manitol¹, ketamina, bupivacaína, rocuronio, óxido nítrico y succinilcolina. Hay controversia en los estudios con respecto al isoflurano y sevoflurano, pero sí coinciden en evitar la lidocaína y la prilocaína (por el riesgo de metahemoglobinemia). Algunos estudios in vitro recomiendan evitar asociaciones de fármacos como diazepam o midazolam con sevoflurano o isoflurano. El uso de dexmedetomidina, agente anestésico con propiedades antioxidativas, induce una sedación que puede ser útil para evitar métodos anestésicos más invasivos, aunque requiere mayor estudio².

Tratamiento:

La mayoría de los casos de hemólisis aguda no requieren un tratamiento específico. El tratamiento consiste en eliminar el factor desencadenante, mantener flujo urinario con cristaloides y diuréticos; y controlar los síntomas clínicos².

CONCLUSIONES

El objetivo del manejo anestésico de un paciente con déficit de G6PDH debe estar encaminado a evitar los posibles desencadenantes de brotes de hemólisis durante el período perioperatorio. Para ello, es necesario conocer aquellas circunstancias como las infecciones y el estrés quirúrgico y aquellos fármacos que pueden precipitar estos brotes. El diagnóstico es clínico y analítico y ante la presencia de hemólisis intravascular no filiada debería ser nuestra primera sospecha por su alta prevalencia. El tratamiento está encaminado a medidas de soporte para mantener diuresis, siendo lo más importante detener el desencadenante.

BIBLIOGRAFÍA

1. Group WW. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. WHO Bulletin OMS. 1989;67:601-11.
2. Valiaveedan S, Mahajan C, Rath GP, Bindra A, Marda MK. Anaesthetic management in patients with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency undergoing neurosurgical procedures. Indian J Anaesth. 2011 Jan;55(1):68-70.
3. Cicvarić, A.; Glavaš Tahtler, J.; Vukoja Vukušić, T.; Bekavac, I.; Kvolik, S. Management of Anesthesia and Perioperative Procedures in a Child with Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency. J. Clin. Med. 2022, 11, 6476.
4. Födinger AM, Kammerlander C, Luger TJ. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia in a Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD)-Deficient Geriatric Trauma Patient. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 2012;3(4):147-149.
5. Molero Diez, Y. B., & González Rodríguez, J. L. (2020). Anestesia y Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Revisión a propósito de un caso. Revista Electrónica AnestesiaR, 11(11), 1. https://doi.org/10.30445/rear.v11i11.740