Congruencia entre el agente causal y el tratamiento en pacientes con peritonitis asociada a diálisis peritoneal en el hospital general de zona Nº 8.

11 febrero 2024

AUTORES

  1. Dra. Sánchez Meza Tania. Médico Residente de Tercer Año de Urgencias Médico Quirúrgicas. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver., OOAD Veracruz Sur.
  2. Dr. Villalobos Nataren Héctor Miguel. Médico Especialista en Medicina de Urgencias. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver., OOAD Veracruz Sur.
  3. MIC. Reséndiz Dáttoly Carmela. Subjefe de Educación en Enfermería y Carreras Técnicas. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver., OOAD Veracruz Sur.
  4. Dra. Hernández Ambrosio María Yazmín. Coordinadora Clínica de Educación e Investigación en Salud. Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver., OOAD Veracruz Sur.
  5. Dr. Montes Osorio Mario German. Coordinador de Planeación y enlace Institucional Ver., OOAD Veracruz Sur.
  6. Dra. Estrada Durán Dora María. Coordinadora Auxiliar Médico de Investigación Ver., OOAD Veracruz Sur.

 

RESUMEN

La Enfermedad Renal Crónica según la Organización Mundial de la Salud afecta al 10% de la población mundial. México ha experimentado un crecimiento en las terapias de sustitución renal, generado importantes complicaciones, el método dialítico es el más frecuente, por lo tanto, la peritonitis es una de las complicaciones que con mayor frecuencia se asocia a la misma.

Objetivo general: Determinar la congruencia entre el agente causal y el tratamiento en pacientes con peritonitis asociada a Diálisis Peritoneal en el Hospital General de Zona No. 8. Córdoba, Ver.

Material y método: Estudio transversal, descriptivo y retrolectivo, las variables a estudiar fueron sexo, edad, agente infeccioso, tratamiento empírico y tratamiento específico por agente causal, congruencia terapéutica, modalidad de diálisis y comorbilidades, realizando un análisis estadístico descriptiva obteniendo frecuencias y porcentajes, durante el periodo de enero 2021 a diciembre 2022.

Resultados: Se estudiaron 105 casos de los cuales se encontró que 92 pacientes (87.61%) no presentaron una congruencia en cuanto al agente causal y el tratamiento empleado, 13 pacientes (12.38%) presentaron relación entre la terapia utilizada y el microorganismo causante; por cultivo los agentes encontrados con mayor frecuencia fue Staphylococcus aereus en 14 casos (13%), E. Coli en 6 casos (5.71%) con solo 4 pacientes (3.80%) para peritonitis fúngica (3.80%), destacando que en 46 pacientes (43.80%) no se obtuvo crecimiento.

Conclusión: La peritonitis es una complicación más frecuente en pacientes con diálisis peritoneal, por lo tanto el tratamiento empleado en la sala de Urgencias es mal utilizado desde su ingreso, ocasionando cuadros de repetición y posteriormente resistencia antimicrobiana.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, diálisis peritoneal, peritonitis, comorbilidades, agente causal, tratamiento.

ABSTRACT

Chronic Kidney Disease according to the World Health Organization affects 10% of the world’s population. Mexico has experienced growth in renal replacement therapies, generating important complications, the dialysis method is the most common, therefore peritonitis is one of the complications most frequently associated with it.

General objective: Determine the congruence between the causal agent and the treatment in patients with peritonitis associated with Peritoneal Dialysis at the General Hospital of Zone No. 8. Córdoba, Ver.

Material and method: Cross-sectional, descriptive and retrolective study, the variables to be studied were sex, age, infectious agent, empirical treatment and specific treatment by causal agent, therapeutic congruence, dialysis modality and comorbidities, performing a descriptive statistical analysis obtaining frequencies and percentages, during the period from January 2021 to December 2022.

Results: 105 cases were studied, of which it was found that 92 patients (87.61%) did not present a congruence regarding the causal agent and the treatment used, 13 patients (12.38%) presented a relationship between the therapy used and the causative microorganism; By culture, the agents found most frequently were Staphylococcus aereus in 14 cases (13%), E. Coli in 6 cases (5.71%) with only 4 patients (3.80%) for fungal peritonitis (3.80%), highlighting that in 46 patients (43.80%) no growth was obtained.

Conclusion: Peritonitis is a more frequent complication in patients with peritoneal dialysis, therefore the treatment used in the Emergency Room is poorly used from admission, causing recurrence and subsequently antimicrobial resistance.

KEY WORDS

Chronic kidney disease, peritoneal dialysis, peritonitis, comorbidities, causal agent, treatment.

INTRODUCCIÓN

Los servicios de urgencias son base fundamental para la identificación y tratamiento temprano de cualquier enfermedad que ponga en riesgo la vida del paciente, saber y conocer cómo enfrentar una situación es fundamental para salvar la vida un paciente1.

Los pacientes con Enfermedad Renal Crónica representan un reto sustancialmente mayor de complicaciones que pudieran a condicionar al paciente a situaciones riesgosas, al tener diálisis peritoneal son frecuentemente habituales las infecciones de catéter y la peritonitis asociadas al mismo, las infecciones asociadas a Diálisis Peritoneal representan gran morbimortalidad, y corresponden a la segunda causa de muerte en los pacientes con Enfermedad Renal Crónica2.

A su vez debe actuar de manera inmediata, precisa y con la información adecuada de la patología que se va a atender, no obstante muchas de las veces no se conoce con precisión estos datos; en los casos de peritonitis en los pacientes con enfermedad renal y diálisis peritoneal, hay escaso conocimiento en el área en que se va a desarrollar dicho protocolo, saber cuál es el mejor tratamiento y la congruencia terapéutica en los pacientes con peritonitis causada por el uso de Diálisis Peritoneal, es importante que a su ingreso al área de urgencias se realice una correcta identificación del microorganismo para dar inicio a un tratamiento especializado3.

El siguiente estudio remarca la importancia del actuar en los servicios de urgencias, la importancia de saber cuáles son los principales microorganismos asociados a la peritonitis, la profilaxis, tiempo de tratamiento, seguimiento de cultivos y establecer las medidas de control pertinentes en estos pacientes, a la vez marcaremos la congruencia terapéutica según las guías de práctica clínica en estos pacientes.

MARCO TEÓRICO

La ERC es considerada un problema de salud pública, entre las primeras 10 causas de mortalidad en México, afectando al 10% de la población. Los datos estadísticos en el 2020, se presentó un aumento significativo de la incidencia, se estima recientemente que son más de 850 millones de personas a nivel mundial que cuentan con una enfermedad renal y aproximadamente 3.9 millones de pacientes reciben Terapia de Remplazo Renal4.

Datos del Instituto Nacional de Salud Pública, la ERC es considerada como un problema de salud pública, un impacto en la salud, en los costos sanitarios y la productividad. En el 2017 se reportó una prevalencia del 12.2% y 51.4 muertes por cada cien mil habitantes en México, se pueden encontrar alrededor de 124 mil con ERC en el país5.

La definición de la insuficiencia renal, empleada por la Kidney Disease Improved Global Outcomes (KDIGO) define a la ERC como la disminución en la TFG menor de 60 ml/min por 1,73 m 2 y se le suman anormalidades en la estructura o funcionamiento renal con evidencia en marcadores de daño (orina, sangre, sedimento, imagen, histología) en un periodo de igual o mayor a tres meses, finalizando con un daño irreversible5.

El Instituto Mexicanos del Seguro Social (IMSS), reporta que en la actualidad se cuentan con aproximadamente 60 mil enfermos en terapia sustitutiva, 25 mil de los cuales (41.7%) en programa de hemodiálisis y alrededor de 35 mil con diálisis peritoneal (58.3%), la enfermedad renal crónica, representa 15% del gasto total anual con un gasto aproximadamente trece millones de pesos. El costo promedio anual en un paciente con terapia sustitutiva con diálisis peritoneal alcanza los doscientos mil pesos6.

La diálisis peritoneal como tratamiento sustitutivo de la función renal, se basa en la instalación dentro de la cavidad peritoneal de soluciones de diálisis con el objeto de eliminar las sustancias de desecho, la función está apoyada o la realiza el peritoneo de la cavidad abdominal, el objetivo primordial de la diálisis peritoneal es desechar el agua y solutos urémicos productos del metabolismo del cuerpo humano6.

Estudios descriptivos, transversales, realizados por Tamayo en 2017, estima el gran impacto de las finanzas de las instituciones de salud, y el gasto en salud anual medio por persona se estimó en 8,996 dólares en la secretaría de salud y de 9,091 dólares en el Instituto Mexicano del Seguro Social7.

Un estudio descriptivo de reporte de casos, en 2018, realizado por Saipraserkit, menciona que existen múltiples contraindicaciones para la realización de la diálisis peritoneal, que es tener el antecedente de trasplante hepático, obesidad mórbida, desnutrición grave, enfermedad poliquística del riñón, hernia abdominal, presencia de colostomía, discapacidad cognitiva o mental7.

La Diálisis Peritoneal de inicio urgente se ha sugerido como una alternativa factible y bien tolerada a la hemodiálisis, reduciendo el riesgo de complicaciones relacionadas con el catéter venoso central, bacteriemia y trombosis con el uso de la hemodiálisis. Un estudio descriptivo realizado por Xu Du en 2018 menciona que las complicaciones relacionadas con el catéter son responsables de hasta el 20% de todas las transferencias permanentes a hemodiálisis8.

Si bien el trasplante renal es la terapia ideal de reemplazo renal en los pacientes con ERC, la mayoría de los pacientes deben cursar por un periodo de Diálisis Peritoneal ya sea hemodiálisis o diálisis peritoneal, mientras se encuentran en lista de espera para trasplante. Varios estudios han establecido que la diálisis peritoneal es el mejor método pre trasplante que la hemodiálisis. Las infecciones asociadas a diálisis peritoneal representan gran morbimortalidad, y corresponden a la segunda causa de muerte en los pacientes con ERC, procedido únicamente de la enfermedad cardiovascular9.

Un estudio transversal realizado por Barone en 2016, describe que una de las principales complicaciones de la Diálisis Peritoneal es la peritonitis, se considera como la inflamación de la membrana peritoneal debido a una infección de la cavidad peritoneal, la diálisis peritoneal, representa un incremento en el riesgo debido a la exposición a la enfermedad de la cavidad peritoneal causado por la exposición por medio de la vía no natural con el exterior a través del catéter peritoneal y con el manejo de infundir las soluciones de diálisis10.

La Peritonitis en pacientes con Diálisis Peritoneal se define como la presencia de >100 leucocitos/uL en el líquido peritoneal residual, de los cuales >50 % son polimorfonucleares, fiebre, dolor abdominal, líquido residual peritoneal turbio y tinción de Gram positiva, cultivo y antibiograma en líquido peritoneal con permanencia > 4 horas en el abdomen11.

Un estudio de seguimiento realizado por MacGill en 2019, menciona que la Peritonitis era el principal factor de riesgo asociado en el 84% con la disfunción tardía del catéter, es decir, más de 30 días después de la colocación del catéter, además tiene una razón de riesgo para mortalidad de 1.47%, de ahí la necesidad de estudiar a la Peritonitis como factor asociado y predictivo de la disfunción del catéter y muerte asociada de diálisis peritoneal de inicio urgente 12.

Existen múltiples factores pueden sumarse potencialmente a un mayor riesgo de peritonitis, por lo que se menciona a la edad avanzada, la raza, el índice de masa corporal (obesidad), depresión, enfermedades coexistentes como diabetes y enfermedad cardiovascular, metodología de conexión, presencia de una infección en el sitio de salida del catéter peritoneal, portador nasal de Staphylococcus aureus, estado inmunodeprimido y metodología de conexión13.

En base a la última actualización 2020 de las guías International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) la sugerencia es utilizar la tasa de peritonitis de acuerdo al número de episodios por paciente y año en riesgo, así como considerar todas las peritonitis desde la colocación14.

Un estudio transversal realizado por Hsieh en 2018, menciona que la frecuencia de peritonitis se ha asociado frecuentemente con la edad, diversos estudios no han llegado a la conclusión exacta, aunque la edad avanzada se ha relacionado con tasas más altas de peritonitis como lo describen15.

Diversos estudios mencionan que el índice de masa corporal juega un papel importante en la disfunción del catéter, Prasad en un estudio de cohorte de seguimiento en 2017, encontró una mayor asociación entre bajo peso (IMC < 18.5) y mayor mortalidad, mientras que los pacientes obesos (IMC >25) tenían mayor riesgo de peritonitis16.

Es recomendable siempre cultivar el líquido peritoneal para establecer la etiología del episodio y estudiar la resistencia a antimicrobianos para eventuales ajustes terapéuticos al esquema antibacteriano empírico inicial, con el conocimiento de la etiología infecciosa, esto para iniciar un mejor manejo del paciente y minimizar riesgos y complicaciones17.

Hansson es un estudio descriptivo, menciona que la distribución de microorganismos causantes puede variar, incluso en condiciones donde la higiene es mejor, la mayoría de las infecciones son por bacterias Gram positivas entre el 50 al 60%, un 10 al 25% por Gram negativas, un 15% a cultivos negativos y el resto a hongos, micobacterias y otros organismos18.

Un estudio descriptivo realizado en México por Solano y Saldaña, en 2017 demostró que la tasa de incidencia de peritonitis fue de 52 casos por cada 100 pacientes en el servicio de urgencias, la tasa de peritonitis fue 1.33 episodios por paciente al año. El tiempo para desarrollar peritonitis fue de 11,3 meses. El microorganismo más frecuente aislado fue Staphylococcus Aureus19.

Diversos estudios demuestran que los principales agentes etiológicos eran las bacterias grampositivas en 32% de los casos y que el principal agente era Staphylococcus Aureus. Sin embargo, la prevalencia de estos ha cambiado, estudios de prevalencia como los de Salzer en 2018 enfatizan que los microorganismos más frecuentes corresponden a Estafilococcus coagulasa negativos, específicamente staphylococcus epidermidis, seguidos de Staphylococcus Aureus y en conjunto representan el 50% de los casos20, 21.

Un estudio transversal de prevalencia, realizado en 2018, se describen las características y se describen los aspectos clínicos de los pacientes con peritonitis asociados a diálisis peritoneal en el servicio de urgencias de un hospital de segundo nivel, en donde el dolor abdominal se presentó en el 86%, vómitos en 42%, y náuseas con el 34% de los síntomas, la mayoría se presentaba con anemia, azoemia, hiperglucemia, hipoalbuminemia e hiponatremia. Los cultivos positivos se presentaron en un 59%, con Cándida tropicalis en un 9.6%, Staphylococcus Epidermidis con el 8.2%, Enterococcus Faecalis y Staphylococcus haemoliticus en 8.2%22.

En un estudio multicéntrico realizado por Dothat en el año 2018, se encontró con mayor frecuencia a Staphylococcus Aureus, con el 27.4%, Staphylococcus coagulasa negativo en el 12%, Bacilos Gram negativos en un 20.61%, Enterococcus spp en el 3.05%, Cándida en 5.34% y cultivos negativos en el 21.37% 23.

Un estudio de cohorte de seguimiento realizado por Zeng en Japón en el año 2021, menciona que la proporción de peritonitis asociada a diálisis peritoneal aumentó del 0% al 26%; en donde Escherichia Colli fue la principal causa de los 148 casos de peritonitis por bacterias gramnegativas. La sensibilidad antimicrobiana de los organismos gramnegativos a la cefotaxima disminuyó del 71% al 55%. La tasa de curación completa y la tasa de fracaso del tratamiento de la peritonitis por bacteria gramnegativas fueron del 87.8% y del 12.2 % respectivamente24.

Los resultados de un estudio realizado por Sachar en Estados Unidos estiman que el 20% de todos los casos de peritonitis están precedidos por una infección del sitio de salida, y que la mayoría de las infecciones están asociadas a Staphylococcus aureus asociados en un 50%, las infecciones del sitio de salida del catéter están menos asociados con una peritonitis, aunque cuando están presentes están asociados con una tasa de curación de peritonitis más baja25.

Aunque las tasas generales del fracaso al tratamiento de la peritonitis llegan al 25%, se recomienda que el tratamiento empírico se inicie tan pronto come o se sospeche de peritonitis, un estudio de cohorte de seguimiento de 2 años en una población australiana realizado en 2020 por Muthucumarana, estudiaron la relación entre el momento de la administración de antibióticos en la peritonitis, cada hora de retraso en la administración de antibióticos se asoció con un aumento del 5,5 % la infección del catéter de salida o muerte del paciente, con un tratamiento innecesario. Esta tesis concluye con propuestas hacia la implementación de la entrega oportuna de terapia antibacteriana para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad26.

En ausencia de características que sugieran peritonitis (dolor abdominal y/o dializado turbio) se desaconseja el cultivo de efluentes de rutina, lo que resulta en un tratamiento innecesario si es positivo frente a un recuento de células de efluentes normal. Si los cultivos de efluentes de diálisis peritoneal persisten positivos es importante considerar bacteriemia con siembra peritoneal secundaria, posible peritonitis temprana o colonización/infección del catéter de salida de diálisis peritoneal, solo si es persistentemente positivo se recomienda dar tratamiento27.

Un estudio transversal realizado por Cheuk en 2019, menciona que cuando un paciente con Diálisis Peritoneal y características clínicas compatibles con peritonitis, la terapia antibiótica empírica debe incluir cobertura para organismos Gram positivos y Gram negativos, debe iniciarse una vez que se hayan obtenido las muestras microbiológicas apropiadas. La vía intraperitoneal es la vía de administración preferida, a su vez se debe administrar profilaxis antimicótica, para prevenir peritonitis fúngica secundaria. Se recomienda la extracción del catéter para infecciones del túnel y el soporte de la Hemodiálisis temporal para Peritonitis, no es aconsejable extraer el catéter y volver a reinsertarlo para la peritonitis de origen refractaria28.

Un estudio de seguimiento en una cohorte en 2017, elaborado por Campbell observó que la profilaxis antimicótica con Nistatina oral/fluconazol, en comparación con placebo puede reducir el riesgo de peritonitis fúngica que ocurre después de que un paciente haya recibido un ciclo de antibióticos con un riesgo relativo de 0.28 como factor protector y el desarrollo posterior de peritonitis fúngica29.

Cardone en un estudio de seguimiento en 2017, menciona que la administración intermitente de vancomicina y gentamicina intraperitoneal es tan eficaz como la dosificación continua con diálisis peritoneal ambulatoria continua; la administración intraperitoneal de ceftazidima una vez al día a dosis de 15 a 20 mgs/kg puede resultar en niveles subterapéuticos. Para lograr un nivel de ceftazidima se recomienda una dosis de carga de 3 gramos con una dosis de mantenimiento de 1 a 2 gramos cada 24 horas30.

JUSTIFICACIÓN

Los servicios de urgencias de los diferentes hospitales, manejan todo tipo de pacientes, y se debe actuar de manera inmediata, precisa y con la información adecuada de la patología que se va a atender, no obstante muchas de la veces no se conoce con precisión estos datos; en los casos de peritonitis en los pacientes con enfermedad renal y diálisis peritoneal, hay escaso conocimiento en el área en que se va a desarrollar dicho protocolo, saber cual es el mejor tratamiento y la congruencia terapéutica en los pacientes con peritonitis causada por el uso de diálisis peritoneal, es importante que a su ingreso al área de urgencias se realice una correcta identificación del microorganismo para dar inicio a un tratamiento especializado.

La información presentada de este protocolo es fundamental para poder tomar decisiones acertadas, con la información suficiente, que nos guíe a actuar de manera acertada en el área de Urgencias.

La Peritonitis asociada a los pacientes con terapia sustitutiva de la función renal, es una condición de urgencia en la cual se debe de actuar de manera rápida y precisa, por lo que no podemos dejarlo a la empírica o a la profilaxis, debido que si presenta un episodio de primera vez, en esa estancia hospitalaria podremos identificar el agente causal que integra el cuadro clínico, de tal manera que posteriormente si el paciente llegase a ingresar por segunda ocasión tendremos un cultivo inicial que nos podrá orillar al tratamiento específico de manera subsecuente, contribuyendo a mejor atención y menor días intrahospitalarios hacia el paciente.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La enfermedad renal crónica representa un grave problema de salud pública en México y el mundo, al ser un trastorno de origen multifactorial y al estar fuertemente asociado a las enfermedades crónicas como Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial, su impacto en la salud pública refleja en la alta demanda de recursos humanitarios, económicos y de infraestructura que su tratamiento requiere.

Y es que estos tratamientos con su enfoque curativo tienen sus costos y sus riesgos de complicaciones, el gasto promedio en diálisis peritoneal se estima en costos elevados para el sector salud y los riesgos concomitantes de peritonitis se asocian más frecuentemente a su utilización.

Referente a los servicios de urgencias no contamos con la prevalencia de los microorganismos que están involucrados en los mecanismos de las infecciones que pueden ocasionar peritonitis, así como también no sabemos con exactitud la congruencia terapéutica de los casos existentes en el servicio de urgencias, teniendo en cuenta los principales agentes causales como Staphylococcus Aureus, y Escherichia Coli, entre otras, por lo que deberíamos tener en cuenta el tratamiento inicial para estos patógenos.

En el Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver., no se cuenta con un trabajo de investigación que evalúe el tratamiento inicial con el agente causal en los pacientes con enfermedad renal crónica con diálisis peritoneal, por lo que dicha investigación podría dar la pauta para mejorar las condiciones de vida tanto del cuidador como del enfermo, por lo que considero la siguiente pregunta de investigación.

¿Cuál es la congruencia entre el agente causal y el tratamiento en pacientes con Peritonitis asociada a Diálisis Peritoneal en el Hospital General de Zona No.8 Córdoba, Ver.?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

  1. Determinar la congruencia entre el agente causal y el tratamiento en pacientes con Peritonitis asociada a Diálisis Peritoneal en el Hospital General de Zona No. 8 Córdoba, Ver.

 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

  1. Describir las variables sociodemográficas de la muestra de estudio.
  2. Clasificar por agente causal a los pacientes con peritonitis asociada a diálisis peritoneal.
  3. Determinar las comorbilidades de los pacientes en estudio.
  4. Identificar el tratamiento utilizado en la muestra de estudio.
  5. Identificar la modalidad de Diálisis Peritoneal asociada a peritonitis.

 

HIPÓTESIS

Hipótesis alterna:

No existe congruencia entre el agente causal y el tratamiento en pacientes con peritonitis asociada a diálisis peritoneal.

Hipótesis nula:

Existe congruencia entre el agente causal y el tratamiento en pacientes con peritonitis asociada a diálisis peritoneal.

MATERIALES Y MÉTODO

Diseño de estudio:

Es un estudio transversal, descriptivo, retrolectivo.

Lugar de estudio:

Servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No.8 en Córdoba, Veracruz.

Periodo para desarrollarse:

Se realizó durante los meses de enero 2021 a diciembre 2022.

Universo de trabajo:

Expedientes de pacientes con diagnóstico de Peritonitis.

Población:

Expedientes de pacientes con Enfermedad Renal Crónica y terapia sustitutiva de la función renal con Diálisis Peritoneal mayor de 18 años, hombres o mujeres con diagnóstico en urgencias de Peritonitis con Diálisis Peritoneal.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Criterios de inclusión:

  1. Expedientes de pacientes con Enfermedad Renal Crónica que tengan tratamiento sustitutivo con Diálisis Peritoneal.
  2. Expedientes de pacientes con Diálisis Peritoneal, con antecedente solamente de un primer episodio de Peritonitis.
  3. Expedientes de pacientes mayores de 18 años, con expediente clínico completo: datos generales, tratamiento utilizado y laboratoriales vigentes al momento de la recolección de los datos.
  4. Expedientes de pacientes con resultado de cultivo.

Criterios de eliminación:

  1. Expedientes de pacientes que no se localice el reporte del cultivo.
  2. Expedientes de pacientes que no cuenten con expediente clínico completo.

Criterios de exclusión:

  • Expedientes de pacientes menores de 18 años.
  • Mujeres embarazadas.
  • Expedientes de pacientes con Cirrosis Hepática.
  • Expedientes de pacientes no derechohabientes.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

Una vez autorizado el protocolo por el Comité Local de Investigación y Ética en investigación en Salud 3101 y obteniendo el número de registro institucional R-2022-3101-107, se informó a las autoridades del Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, Veracruz, con la colaboración de la Coordinación Clínica de Educación e Investigación en Salud, se brindaron las facilidades necesarias para realizar el presente estudio.

La realización de este estudio se basó en la recolección de la información de expedientes clínicos de los años 2021 y 2022, de todos los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del HGZ no. 8 de Córdoba, Veracruz, con diagnóstico de enfermedad renal crónica y peritonitis.

No se realizó consentimiento informado ya que no se entrevistará al paciente, al ser un estudio retrolectivo, se contó con la autorización del comité de ética y se realizó el no consentimiento informado con la autorización para poder llevarla a cabo.

Primera etapa del estudio:

Se basó en la búsqueda de todos los expedientes de pacientes con ERC, el tipo de modalidad y que hayan ingresado al servicio de urgencias, una vez identificados los pacientes se procedió a buscar datos de edad, sexo, tipo de modalidad de diálisis y cultivo de líquido de diálisis.

Una vez obtenida la información y obtenido el cultivo del agente causal de la muestra, se procedió a realizar una relación sobre el tratamiento empírico que se otorgó en el servicio de Urgencias y el tratamiento específico de dicho agente, guiándome de la Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la Peritonitis Infecciosa en Diálisis Peritoneal en Adultos, mostrando así en este trabajo la congruencia o no congruencia que se otorgó en dicho tratamiento para la peritonitis de pacientes con diálisis peritoneal en un Hospital de Segundo Nivel.

Dicha congruencia se llevó a cabo entre el tratamiento empírico inicial que se basa en Vancomicina, Cefalotina y Ceftazidima y el resultado del cultivo dependiendo del agente causal. En el caso de S. Epidermis el tratamiento específico es a base de Ceftazidima o Cefepime, S. Aureus con tratamiento a base de Vancomicina o Teicoplanina, E. coli con tratamiento de Ceftazidima, Cefepime y/o Amikacina, P. aeruginosa con tratamiento de Ceftazidima y Amikacina ó Ciprofloxacino, Piperaciclina ó Imipenem, Estreptococos y Enterococos con tratamiento de Ampicilina y Amikacina, agente causal de Hongos con tratamiento de Anfotericina B, Fluconazol ó Caspofungina ó Voriconazol.

La congruencia se determinó si el tratamiento empírico utilizado es el recomendado según la GPC para el tratamiento específico de acuerdo al agente causal.

Segunda etapa del estudio:

Mediante un equipo de cómputo propio del investigador, se procedió a la realización de la base de datos la cual estuvo lista para su análisis e información del estudio con resultados expresados en porcentajes, frecuencias, tablas y gráficas.

Muestra: Pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica y diálisis peritoneal que se hayan presentado en el servicio de urgencias del HGZ no. 8, con datos de peritonitis, durante el periodo de tiempo comprendido entre los años del 2021 y 2022.

Cálculo del tamaño de la muestra. La determinación del tamaño de la muestra se desarrolló para proporciones y población finita, en donde se conoce el número proporcional de pacientes que se encuentran en diálisis peritoneal en el HGZ 8, para esto se desarrolla la siguiente fórmula:

N=z2 pq/d2

N: tamaño de muestra.

z: 1.96.

p: prevalencia.

q: 1-p.

d: error estimado.

n=105.

Muestreo: Se recolectó la muestra de 105 pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal a través de los expedientes clínicos de aquellos pacientes que acudieron al área de Urgencias, con Enfermedad Crónica, dializados y con peritonitis. Se diseñó un instrumento de recolección con 6 apartados que incluye los datos del paciente, sexo, edad, comorbilidades, microorganismo encontrado, y tratamiento

Análisis de datos y aspectos estadísticos:

La información se recolectó en una base de datos de Excel para posteriormente utilizar el programa Graph pad Prism.

Se realizó estadística descriptiva con uso de frecuencias y porcentajes; además de medidas de tendencia central: media, la moda y mediana.

ASPECTOS ÉTICOS

El estudio se realizó cuando el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud lo autorizó, este estudio se apegó a las normas éticas internacionales, a los lineamientos institucionales, así como también a la Ley General de Salud en materia de experimentación científica en seres humanos de los aspectos éticos de la investigación en sus artículos 13, 16 y 20 y a la declaración de Helsinki de 1964 que menciona que el propósito principal de la investigación médica en seres humanos es comprender las causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas.

La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover y asegurar el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales el bienestar de los seres humanos debe tener primacía sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. Desde 2016 la declaración de Helsinki está complementada con la declaración de Tapei; las consideraciones éticas sobre las bases de datos de salud y los biobancos; que establece el respeto de la dignidad, autonomía, privacidad y confidencialidad de las personas, los médicos tienen obligaciones específicas, tanto éticas como legales, como responsables de proteger la información entregada por sus pacientes

La constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículo 4° publicado en el Diario Oficial de la Federación el 6 de abril de 1990, La ley General de Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984. Establece que toda persona tiene derecho a la protección de la salud, misma que este estudio promueve.

La Comisión Interinstitucional de Investigación en Salud publicado en el Diario Oficial de la Federación el 22 de octubre de 1983. Será órgano de consulta de dependencias e instituciones del sector público para el desarrollo de fomento y cumplimiento de las normas de ética y apoyar la definición de los lineamientos de bioseguridad en la realización de investigaciones, conforme a las disposiciones establecidas por el consejo de salubridad general.

El “Código” de Núremberg:

Promulgado en 1947 adoptado por la comunidad internacional que habla sobre las condiciones para la realización de experimentos médicos en humanos; en este código, quedaron expresadas normas básicas:

1.- El consentimiento del sujeto.

2.- El experimento debe conducir a un resultado positivo, sin medios improvisados o innecesarios.

3.- No debe haber sufrimiento mental o físico innecesario.

4.- El grado de riesgo no ha de exceder la importancia de lo que se pretende demostrar.

5.- Durante el desarrollo del experimento, el sujeto podrá pedir que se suspenda, si se siente afectado mental o físicamente.

6.- Durante el desarrollo del experimento, los científicos encargados deben estar dispuestos a darlo por terminado si consideran riesgo de lesión o, incapacidad o muerte del sujeto en experimentación.

Los resultados no se publicarán sin autorización del comité de ética de la institución y no serán revelados datos ni información a dichos pacientes.

RESULTADOS

En el presente estudio “Congruencia entre el agente causal y el tratamiento en pacientes con peritonitis asociada a diálisis peritoneal en el Hospital General de Zona No. 8” llevado a cabo en una población de 105 pacientes, se encontró que respecto a la distribución por sexo 63 pacientes (60%) correspondían al sexo masculino y 42 pacientes (40%) al sexo femenino.

En lo que respecta a la edad de la población en estudio la media fue de 51.76 años con una mediana de 53 años, una edad mínima de 25 años además de que la edad máxima encontrada fue de 81 años, con un rango de 56 años.

De acuerdo con lo encontrado en los cultivos de catéter se describe a continuación los microorganismos aislados en orden de frecuencia: sin aislamiento bacteriano en 46 pacientes (43.80%) Staphylococcus Aereus en 14 (13.33%), seguida de Escherichia Colli y Pseudomona Aeuroginosa en 6 pacientes (5.71%) respectivamente; referente al crecimiento de hongos se encontraron en 4 pacientes (3.80%) asociado a Cándida Albicans.

Referente a las comorbilidades estudiadas en los 105 pacientes, se encontró que la principal asociación a peritonitis fue diabetes mellitus ya que 54 pacientes (51.42%) la padecían, seguido de desnutrición en 26 pacientes (24.76%) y por último hipertensión arterial en 25 pacientes (23.80%).

A propósito del uso de terapia antimicrobiana de los pacientes en estudio, se observó que el tratamiento más utilizado fue el doble esquema antibiótico en 30 pacientes (28.57%), seguido de no utilizar medicamentos en 27 pacientes (25.71%), uso de monoterapia en 24 (22.85%) y solo 5 pacientes (4.76%) recibieron esquema antifúngico.

En cuanto al objetivo de identificar la congruencia terapéutica entre el agente causal y el tratamiento en pacientes peritonitis asociada a diálisis peritoneal, se identificó que solamente 13 (12.38%) cumplieron con el objetivo en comparación con 92 (87.61%) que no cumplieron con dicha premisa.

Finalmente se revisó en el total de la población de estudio el tipo de modalidad de diálisis utilizada siendo notorio el uso en la mayoría de los pacientes de la modalidad manual en 85 (80.95%), seguido de la automatizada en solo en 20 pacientes (19.04%).

DISCUSIÓN

El abordaje técnico y terapéutico de los pacientes que presentan peritonitis asociado a Diálisis Peritoneal requiere conocimientos en el tratamiento, tiempo y uso de antibióticos adecuadamente, hacer seguimiento de los cultivos, y en base a eso realizar los cambios adecuados en el mismo.

En un estudio publicado por Htay en el año 2018 de tipo observacional y multicéntrico realizado en Australia en un periodo de 10 años, en cerca de 5,367 pacientes con peritonitis por monobacterianas y Acinetobacter spp, solo se registraron asociaciones antibióticas en el 13%, con resultados similares a diferentes formas de monoterapia, por lo que la congruencia terapéutica fue deficiente con respecto a la instalación de antibioticoterapia. En contraste con esta investigación realizada en este hospital general de zona N.8, en donde se encontró 13 microorganismos bacterianos aislados, el 40% (43 cultivos) fueron Gram positivos, el 10% (12) fueron Gram negativos, y 44% (46) sin aislamiento en el cultivo, con un solo 6% (4) fueron fúngicos, similar a los que describió Hansson en 2020, donde menciona que la distribución de microorganismos causantes puede variar, incluso en condiciones donde la higiene es mejor, la mayoría de las infecciones son por bacterias Gram positivas entre el 50 al 60%, un 10 al 25% por Gram negativas, un 15% a cultivos negativos y el resto a hongos, micobacterias y otros organismos.

Otro punto para destacar fue la frecuencia de Staphylococcus Aereus. encontrado en 14 pacientes no obstante en estudios de prevalencia como el publicado por Salzer en 2018 realizado en la Universidad de Missouri Columbia, enfatizan que los microorganismos más frecuentes corresponden a Estafilococcus coagulasa negativos, específicamente Staphylococcus Epidermidis, seguidos de Staphylococcus Aureus y en conjunto representan el 50% de los casos. Reforzando lo anterior diversos autores como Dothat en 2018, Zeng en 2021 y Sachar en 2019 también confirman la prevalencia del agente etiológico.

La Peritonitis fúngica representó en este estudio el 6% (4) del total de los casos de Peritonitis asociadas a Diálisis Peritoneal en comparación a diversos estudios como el de Bravo y Lavarte realizado en Hospital Militar Central en Colombia en el año 2018 concluyó que el 3% y 6% asociadas a complicaciones graves con una mortalidad alta alrededor del 50%, generalmente ocasionada por cándida albicans, otras especies de cándida se han aislado en los últimos años.

En cuanto a las comorbilidades asociadas a peritonitis en la población de estudio en el HGZ N.8, la Diabetes Mellitus fue predominante con el 33% de los casos (35 casos), seguido de la desnutrición en 25% (26 casos) y la Hipertensión Arterial en 24% (25 casos), a diferencia de un estudio de revisión publicado por el servicio de Nefrología del Hospital Universitario puerta de Hierro, Madrid, España en el año 2019 realizado por Portoles y colaboradores, quienes señalan que las comorbilidades pueden sumarse potencialmente a un mayor riesgo de peritonitis, encontrando la edad avanzada, la raza, el índice de masa corporal (obesidad), depresión, enfermedades coexistentes como diabetes y enfermedad cardiovascular.

Con respecto al tratamiento se observó en la población en estudio que solo el 38% (33 casos), de los pacientes con peritonitis contaba con 21 días o más de tratamiento, no obstante en comparación con las recomendaciones de la guía ISPD publicada en al año 2022 recomiendan que la duración mínima del tratamiento de una infección peritoneal sea de dos semanas, aunque el germen causal o la presentación clínica pueden hacer conveniente una duración más prolongada, se recomienda prolongar el tratamiento hasta 21 días, si en los resultados de cultivo se presentan Staphylococcus Aereus, Corynebacterium Spp, Enterococcus Spp, gramnegativos, flora mixta y micobacterias.

Solo el 18% de los pacientes tratados con peritonitis asociadas a Diálisis Peritoneal, tenían triple esquema de antibiótico, según Szeto y colaboradores en su artículo de revisión realizado en la Universidad de Hong Long, Shatin, China; publicado en el año 2019, en los casos de Peritonitis polimicrobiana, se recomienda la evaluación quirúrgica inmediata cuando no exista respuesta clínica a los antibióticos debido al alto riesgo de muerte, también se recomiendo metronidazol a la terapia de Vancomicina más Ceftazidima o un aminoglucósido por un periodo de al menos tres semanas.

 

CONCLUSIÓN

De acuerdo con los resultados obtenidos en la investigación realizada en el Hospital General de Zona N. 8 de Córdoba Veracruz, podemos aseverar la propuesta inicial del estudio, ya que no se encontró congruencia entre el agente causal y la terapia empleada en pacientes con peritonitis asociada a diálisis peritoneal, ya que 92 pacientes (87.61%) se encontraron en este segmento de la población y solo 13 pacientes (12.38%) presentaron una adecuada congruidad.

Es importante señalar que dentro de la población de estudio la presencia de Diabetes Mellitus tuvo una importante asociación con la aparición de peritonitis, además de que se encontró que el agente causal más frecuente fue el Staphylococcus aereus en 14 pacientes, sin embargo, no perdiendo de vista que en 46 pacientes no se identificó aislamiento bacteriano.

Uno de los primeros pasos a resolver es la administración inmediata de un tratamiento empírico con antibiótico, por esto la impetuosa necesidad de dar a conocer la información obtenida en este trabajo de investigación, con la finalidad de poder evitar resistencias antimicrobianas futuras que comprometan la adecuada recuperación del paciente, es por esto la importancia del seguimiento de estos, con la finalidad de ofertar cambios de medicamentos específicos para cada microorganismo.

Por todo esto se recomienda capacitar al personal médico de urgencias en cuanto al apego de la GPC, para inicio de tratamiento en pacientes con peritonitis en diálisis peritoneal, evitando recaídas frecuentes en el servicio de urgencias, así como identificar factores de riesgo para evitar el mayor número de complicaciones y el tiempo de estancia en la Sala de Urgencias.

 

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ANEXOS

Tabla 1. Sexo de la muestra de estudio/ HGZ No. 8 Córdoba, Ver.

Género Frecuencia Porcentaje
Hombres 63 60%
Mujeres 42 40%
Total general 105 100%

El sexo masculino fue predominante con 63 pacientes. n= 105.

 

Figura 1. Edad de la muestra de estudio/ HGZ No. 8 Córdoba, Ver.

 

La media fue de 51.76 (IC 95%: 49.07 – 54.45), con una desviación estándar de +/- 13.89 n=105.

 

Tabla 2. Microorganismos aislados en población de estudio/ HGZ No. 8 Córdoba, Ver.

Microorganismo Frecuencia Porcentaje
Sin aislamiento bacteriano 46 43.80%
Staphylococcus aereus

Escherichia colli

S. coagulasa negativo

Pseudomona aeuroginosa

Staphylococcus spp

Enterococcus spp

Cándida albicans

S. coagulasa positivo

Trichopiton spp

Proteus mirabilis

Cándida spp

Burkholderia Pseudomallei

Acinetobacter Baumanni

14

6

6

6

5

5

4

1

1

1

1

1

1

13.33%

5.71%

5.71%

5.71%

4.76%

4.76%

3.80%

0.95%

0.95%

0.95%

0.95%

0.95%

0.95%

Sin aislamiento bacteriano fue lo predominante con 46 pacientes (43.80%) n=105.

 

Figura 2. Comorbilidades de la muestra de estudio/ HGZ No 8. Córdoba, Ver.

La Diabetes Mellitus fue la comorbilidad más frecuente en 54 pacientes (51.42%) n=1.

 

Figura 3. Uso de esquemas terapéuticos/ HGZ No. 8 Córdoba, Ver.

El uso de doble esquema fue el más utilizado en 30 pacientes (28.57%) n=105.

 

Figura 4. Congruencia terapéutica de la muestra de estudio/ HGZ No. 8 Córdoba, Ver.

La no congruencia fue lo más predominante en 92 pacientes (87.61%) n= 105.

 

Figura 6. Modalidad de diálisis de la muestra de estudio/ HGZ No. 8 Córdoba, Ver.

El uso de modalidad manual fue más frecuente en 85 pacientes 80.95% n=105.

 

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