Manejo de la hipertermia maligna: una revisión actualizada

AUTORES

1. Jaime Coromina Nestares. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Alba Pérez Millas. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3. María Jiménez Trasobares. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Sonia Delgado García. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Sergio Lacámara Laborda. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. María Abadía Labena. Residente de Anestesiología y Reanimación en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

RESUMEN
La hipertermia maligna (HM) es una enfermedad farmacogenética rara, potencialmente letal, desencadenada por agentes anestésicos volátiles y succinilcolina en individuos susceptibles. Se caracteriza por un estado hipermetabólico del músculo esquelético, resultante de una disfunción en el receptor de rianodina (RYR1) o en la proteína CACNA1S. Clínicamente, se manifiesta con hipercapnia, rigidez muscular, taquicardia y fiebre severa, requiriendo un tratamiento inmediato con dantroleno. Este artículo revisa los mecanismos fisiopatológicos, criterios diagnósticos, y protocolos terapéuticos basados en la literatura reciente, incluyendo estudios sobre su impacto en pacientes con distrofias musculares y otras miopatías. Se enfatiza la importancia de un reconocimiento temprano y un manejo adecuado para reducir la mortalidad y secuelas asociadas a la crisis de HM.

PALABRAS CLAVE

Hipertermia maligna, anestesia, dantroleno, receptor de rianodina, miopatías, hipermetabolismo.

ABSTRACT
Malignant hyperthermia (MH) is a rare, life-threatening pharmacogenetic disorder triggered by volatile anesthetics and succinylcholine in susceptible individuals. It is characterized by a hypermetabolic state of skeletal muscle due to dysfunction in the ryanodine receptor (RYR1) or CACNA1S protein. Clinically, it presents with hypercapnia, muscle rigidity, tachycardia, and severe fever, requiring immediate treatment with dantrolene. This article reviews the pathophysiological mechanisms, diagnostic criteria, and therapeutic protocols based on recent literature, including studies on its impact on patients with muscular dystrophies and other myopathies. Emphasis is placed on the importance of early recognition and proper management to reduce mortality and complications associated with MH crises.

KEY WORDS

Malignant hyperthermia, anesthesia, dantrolene, ryanodine receptor, myopathies, hypermetabolism.

INTRODUCCIÓN
La hipertermia maligna (HM) es una condición de origen genético con un patrón de herencia autosómico dominante, caracterizada por una respuesta hipermetabólica exacerbada por ciertos agentes anestésicos halogenados y relajantes musculares despolarizantes, como la succinilcolina. Esta reacción es causada principalmente por mutaciones en el gen RYR1, que codifica el receptor de rianodina del músculo esquelético, y en menor medida por mutaciones en el gen CACNA1S, involucrado en los canales de calcio dependientes de voltaje^1,2. Estos defectos genéticos provocan una disfunción en la homeostasis del calcio intracelular, lo que genera una liberación descontrolada del ion y desencadena una crisis hipermetabólica.

Su incidencia se estima en 1 de cada 5,000 a 50,000 procedimientos anestésicos, dependiendo de la población estudiada y de la accesibilidad a pruebas de detección genética. Se ha identificado que la prevalencia de estas mutaciones es mayor en poblaciones de ascendencia europea y norteamericana, aunque estudios recientes sugieren que la susceptibilidad puede estar más extendida de lo que se pensaba, con un número creciente de casos reportados en Asia y América Latina^2,3. Esta distribución geográfica refuerza la importancia de la vigilancia clínica y el estudio genético en grupos de alto riesgo, particularmente en individuos con antecedentes familiares de HM o con enfermedades musculares subyacentes asociadas a mayor predisposición, como la distrofia muscular de Duchenne y la enfermedad de Pompe^5,6.

El desarrollo de una crisis de HM se asocia con una liberación masiva y descontrolada de calcio en el citoplasma celular, originada por mutaciones en el gen RYR1 en la mayoría de los casos, y en menor proporción en el gen CACNA1S. El receptor de rianodina (RYR1) defectuoso permanece en un estado hiperactivo en respuesta a los fármacos desencadenantes, lo que provoca una salida excesiva de calcio del retículo sarcoplasmático hacia el citosol. Este aumento de calcio citosólico activa la ATPasa de calcio dependiente de energía en un intento de reabsorber el ion, lo que conlleva un consumo energético masivo y una hiperactivación del metabolismo muscular. Como consecuencia, se produce una intensa generación de calor, hipercapnia por el incremento del metabolismo oxidativo, acidosis metabólica debido a la acumulación de lactato y rabdomiolisis secundaria a la disrupción celular^2,4. Si la crisis no se reconoce y trata de inmediato, la HM puede progresar a fallo multiorgánico, coagulopatía intravascular diseminada y muerte.

El diagnóstico de HM continúa siendo un reto clínico debido a su presentación heterogénea y la variabilidad en la expresión de los síntomas. La monitorización del dióxido de carbono espirado es una herramienta útil para la detección temprana, ya que el incremento progresivo de la EtCO₂ puede ser uno de los primeros signos de la crisis. Sin embargo, la confirmación definitiva se basa en pruebas especializadas como el test de contractura con cafeína-halotano (considerado gold-standard), o análisis genéticos que detectan mutaciones en RYR1 y CACNA1S^1,7,8. No obstante, la disponibilidad de estas pruebas es limitada en muchos centros hospitalarios, lo que dificulta la identificación de individuos susceptibles.

Además del test de contractura muscular, el diagnóstico puede apoyarse en la evaluación de biomarcadores como la creatin-quinasa elevada en individuos asintomáticos con antecedentes familiares de HM. La electromiografía y estudios de excitabilidad muscular también han sido propuestas como herramientas complementarias para identificar pacientes con riesgo aumentado.

Dada la dificultad para realizar pruebas confirmatorias en todos los casos, es fundamental mejorar la capacitación del personal de anestesia en la identificación temprana de síntomas sugestivos de HM, así como la implementación de protocolos clínicos estandarizados que permitan una rápida instauración de medidas terapéuticas efectivas.

OBJETIVO
Este artículo tiene como objetivo revisar la literatura reciente sobre HM, describir los mecanismos fisiopatológicos involucrados, analizar los criterios diagnósticos y actualizar las estrategias terapéuticas, con énfasis en el uso de dantroleno y en la identificación temprana de individuos susceptibles.

METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica de artículos científicos indexados en bases de datos como PubMed, SciELO y Scopus. Se incluyeron estudios clínicos, revisiones sistemáticas y guías de manejo publicadas en los últimos 25 años, priorizando referencias clave sobre HM.

RESULTADOS
Los estudios analizados enfatizan la relevancia de la evaluación preoperatoria en pacientes con antecedentes familiares de HM o con miopatías asociadas. Se observó que aproximadamente el 50 % de los casos de HM ocurren en individuos con antecedentes familiares positivos, lo que resalta la importancia del estudio genético en poblaciones de alto riesgo. Además, se ha identificado que los pacientes con mutaciones en el gen RYR1 pueden presentar diferentes grados de susceptibilidad, lo que sugiere la existencia de factores moduladores aún no completamente comprendidos^1,2.

El tratamiento con dantroleno ha demostrado reducir drásticamente la mortalidad asociada a HM, con estudios recientes indicando que su administración temprana disminuye el riesgo de complicaciones severas en más del 80 % de los casos. Sin embargo, se ha observado que la respuesta al dantroleno puede variar entre pacientes, lo que plantea la necesidad de explorar nuevas estrategias terapéuticas o combinaciones farmacológicas para optimizar los resultados^1,2.

Se han documentado eventos atípicos en pacientes con distrofia muscular de Duchenne y enfermedad de Pompe, lo que sugiere que estas condiciones pueden incrementar la susceptibilidad a HM y requerir un manejo diferenciado. En estos pacientes, la crisis de HM puede presentarse con un curso clínico más severo y resistente al tratamiento convencional, lo que refuerza la necesidad de protocolos personalizados basados en la caracterización molecular y clínica de cada caso. Estudios recientes también han señalado que la acumulación de estrés oxidativo y el daño mitocondrial en estas patologías podrían influir en la gravedad de la respuesta hipermetabólica, abriendo nuevas líneas de investigación en el manejo de la enfermedad^5,6.

DISCUSIÓN
El diagnóstico temprano sigue siendo el principal reto en el manejo de la HM, ya que la presentación clínica puede variar ampliamente. Mientras que algunos pacientes desarrollan síntomas floridos con fiebre extrema y rigidez muscular, otros pueden manifestar únicamente hipercapnia progresiva y taquicardia, lo que puede retrasar la sospecha clínica y la instauración del tratamiento adecuado ^1,3. La falta de pruebas de detección accesibles en muchos centros hospitalarios agrava el problema, especialmente en regiones con recursos limitados, donde el diagnóstico suele depender exclusivamente de la evaluación clínica y la respuesta al tratamiento empírico. Esto subraya la importancia de mejorar la educación y capacitación en HM para anestesiólogos y otros profesionales de la salud, así como el desarrollo de estrategias para la implementación de pruebas de detección en hospitales con alta carga quirúrgica^2,7.

El tratamiento con dantroleno ha revolucionado el curso de la enfermedad, reduciendo la mortalidad de más del 70 % a menos del 10 % cuando se administra precozmente. Sin embargo, la disponibilidad de este fármaco sigue siendo una limitación en algunos países, debido a su costo elevado y a la falta de almacenamiento en hospitales que no cuentan con protocolos de emergencia para HM. Es fundamental el desarrollo de políticas de salud pública que garanticen su acceso universal en centros quirúrgicos, junto con campañas de concienciación sobre la necesidad de mantener reservas adecuadas del fármaco en unidades de anestesia y cuidados intensivos. Además, nuevas investigaciones sobre terapias adyuvantes, incluyendo agentes que modulen la liberación de calcio o reduzcan el daño oxidativo, podrían optimizar el tratamiento y mejorar la supervivencia de los pacientes afectados.

CONCLUSIONES
La HM es una condición potencialmente letal, pero con un tratamiento adecuado y oportuno, la mortalidad puede reducirse significativamente. La identificación de individuos susceptibles, el reconocimiento temprano de los síntomas y la administración rápida de dantroleno son esenciales para mejorar el pronóstico de los pacientes^1,4. Además, la disponibilidad de protocolos de respuesta rápida en quirófanos y unidades de cuidados intensivos es crucial para la prevención de complicaciones graves.

Las estrategias futuras deben enfocarse en la mejora del acceso a pruebas diagnósticas y en la capacitación del personal de salud en el manejo de la HM. La implementación de sistemas de alerta temprana en quirófanos, junto con el desarrollo de biomarcadores más accesibles y específicos, puede facilitar la identificación de individuos en riesgo antes de la exposición a anestésicos desencadenantes. Asimismo, la investigación en farmacogenética y nuevas opciones terapéuticas, incluyendo moduladores del receptor de rianodina y antioxidantes específicos, podría ofrecer avances significativos en la prevención y tratamiento de esta enfermedad en los próximos años^2,4.

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