Complicaciones tras el ictus: hemianopsia homónima

 

AUTORES

1. Andrea Ayezcuren Sarasa. Graduada en Enfermería. Residencia Municipal San Vicente de Paùl. España.
2. Cristina Valero Escudero. Graduada en Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Jota. Zaragoza, España.
3. Elena Ramón Puertas. Graduada en Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. España.
4. Julia Abizanda López. Graduada de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ana Gutiérrez Torío. Diplomada en Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Barrio Jesús. Zaragoza, España.
6. Alicia Seral Sánchez. Graduada en Enfermería. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. PDI Grado en enfermería Universidad San Jorge. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares, entre las que se encuentra el ictus, son la primera causa específica de muerte en mujeres y la segunda en hombres. Estas enfermedades, aunque no causen la muerte pueden dar lugar a una serie de consecuencias para el paciente que le afectan en su vida diaria como sería la hemianopsia homónima.

En este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica con la finalidad de dar a conocer una consecuencia del ictus como es la hemianopsia, las diferentes opciones de rehabilitación de este problema y cómo afecta día a día y en diferentes ámbitos de su vida a las personas que lo padecen. Es un tema en el que no se ha indagado mucho, pero dado que España va a situarse como uno de los países con población más envejecida y esto supondrá un aumento de la incidencia de ictus, las consecuencias de estos aumentarán por lo que van a tener más relevancia.

Se ha realizado un plan de intervención enfermero a un paciente que sufrió un ictus que le dejó como secuela hemianopsia homónima derecha. En este plan se ha abordado tanto la hemianopsia homónima como los problemas que le ha ocasionado la misma.

PALABRAS CLAVE

Ictus, hemianopsia, homónima, complicaciones.

ABSTRACT

Cardiovascular diseases, including stroke, are the first specific cause of death in women and the second in men. Although these diseases do not cause death, they can give rise to a series of consequences that affect the patient’s daily life, such as the homonymous hemianopia.

In this work a bibliographic review has been carried out with the aim of making known a consequence of stroke such as hemianopia, the different options for rehabilitation of this problem and how it affects day to day and in different areas of their lives to people who suffer from it. It is a subject that has not been investigated much but given that Spain is going to be one of the countries with the oldest population and this will mean an increase in the incidence of strokes, the consequences of these will increase so they will have more relevance.

A nursing intervention plan has been made for a patient who suffered a stroke that left him with right homonymous hemianopia as a sequel. This plan has addressed both the homonymous hemianopia and the problems caused by it.

KEY WORDS

Stroke, hemianopia, homonymous, complication.

INTRODUCCIÓN

El ictus o accidente cerebrovascular es una interrupción del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro. Puede producirse por la aparición de un coágulo en un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro (ictus isquémico), o por la rotura de dicho vaso, lo que daría lugar a una filtración de sangre dentro del cerebro (ictus hemorrágico). Todo esto da lugar a falta de sangre y de oxígeno, ambos necesarios para la supervivencia de las células, produciendo la muerte de las células del cerebro de la zona afectada lo que provoca un daño permanente en este¹.

Irrigación del SNC:

El cerebro recibe irrigación principalmente a través de cuatro arterias:

• Dos arterias carótidas internas: cada una de estas da lugar a dos ramas, la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media. Estas arterias irrigan los dos tercios anteriores de los hemisferios cerebrales.
• Dos arterias vertebrales que se unen formando la arteria basilar cuyas ramas son las arterias cerebelosas, las arterias pontinas y las arterias cerebrales posteriores. Estas arterias posteriores se ocupan de irrigar el tercio posterior de los hemisferios cerebrales y la parte posterior del tálamo².
• Arterias carótidas:
• Arteria cerebral anterior: Esta arteria nace de la bifurcación de la carótida interna. Se dirige hacia dentro y adelante hasta llegar a la línea media. Una vez llegada a este punto la arteria se incurva e introduce en la cisura intrahemisférica, y se une con la del lado opuesto a través de la comunicante anterior dando lugar así al frente del polígono de Willis².
• Arteria cerebral media: Es la rama más grande de la arteria carótida interna. Esta arteria nace en la cara medial del lóbulo temporal y da lugar a ramas superficiales ocupadas de irrigar la corteza cerebral del lóbulo frontal, ínsula, lóbulo parietal y lóbulo temporal, y ramas profundas que se ocupan de irrigar parte de la cápsula interna, núcleo caudado y núcleo lenticular².
• Arterias vertebrales:

 

La arteria basilar da lugar a dos arterias cerebrales posteriores derecha e izquierda. Al poco de nacer, cada una de estas arterias se une con la arteria carótida interna a través de la arteria comunicante posterior. La arteria cerebral posterior se dirige hacia fuera y atrás, rodea el pedúnculo cerebral y mesencéfalo y se sitúa por encima del tentorio, hasta llegar a la cisura calcarina, donde termina. En su trayecto emite ramas superficiales y profundas ²:

Tabla 1 ². ANEXO

Las ramas producidas por la arteria cerebral posterior se denominan arterias coroideas posteriores, la arteria pericallosa posterior y la arteria occipital y calcarina².

La obstrucción producida en las ramas occipitales o en la arteria cerebral media daría lugar a la hemianopsia homónima (HH) contralateral².

Imagen 1: Irrigación del SNC². ANEXO.

Imagen 2: Territorios irrigados por los grandes vasos del cerebro³. ANEXO.

Tipos de ictus:

Podemos dividir los ictus en dos grupos en función de la naturaleza de la lesión que los produce²:

• Ictus isquémico:

 

La isquemia focal es la principal causante de los accidentes cerebrovasculares isquémicos. El flujo de sangre disminuye o se interrumpe en una parte del cerebro, provocando la falta de oxígeno y glucosa. La falta de glucosa da lugar a una serie de eventos como son⁴:

• depleción de ATP.
• cambios en las concentraciones de iones como el sodio, el potasio y el calcio.
• aumento del lactato.
• acidosis.
• acumulación de radicales de oxígeno.
• acumulación de agua intracelular.
• activación de procesos proteolíticos.

 

Esto provoca daño en el tejido cerebral y los vasos sanguíneos, se altera la barrera hematoencefálica y da lugar a edema cerebral. Este edema puede aumentar el daño cerebral ya que aumenta la presión que se produce dentro del cráneo, dando lugar de esta forma también a una reducción del flujo de sangre en el cerebro⁴.

• Ictus hemorrágico:

 

Es una extravasación de sangre en el interior de la cavidad craneal, producida por la rotura de un vaso sanguíneo, que puede ser tanto arterial como venoso⁵.

Se puede utilizar el término hemorragia o hematoma, estos implican la salida de sangre al espacio extravascular, pero en el interior del parénquima cerebral⁵.

En cuanto a la hemorragia hace referencia a un cúmulo de sangre infiltrado difusamente en el tejido nervioso de manera poco delimitada. Este cúmulo puede abrirse paso hasta el espacio subaracnoideo o ventricular⁵.

Aún así, puede ser de gran variabilidad de localización, tamaño, forma y complicaciones que produce⁵.

Imagen 3: Esquema sobre la clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza⁶. ANEXO.

Existen dos tipos de ictus, pero puede darse una combinación de ambos, esto es algo habitual en infartos de origen embólico o venoso².

Epidemiología del ictus. Incidencia y prevalencia:

Las tres cuartas partes de las personas que padecen un ictus se encuentran en edades de 65 o más años. Existen previsiones en las cuales se prevé que España en el año 2050 contará con una de las poblaciones más envejecidas del mundo por lo que la incidencia de ictus aumentará⁷.

Algunos estudios localizaban a España con una incidencia anual de 138 a 200 casos nuevos al año por cada 100.000 habitantes, lo que podría traducirse en un total de 85.000 casos nuevos al año. A pesar de estos datos no se conoce exactamente el número de personas afectadas por ictus al año, pero existen cifras aproximadas.

Estas estimaciones se han obtenido de ingresos hospitalarios a causa de esta enfermedad, que en 2003 se encontraban cerca de los 100.000 casos en centros de la Seguridad Social. A estos 100.000 casos deberían añadirse aquellos ictus no diagnosticados (o no identificados) en los que la persona puede haber fallecido o se han curado sin necesidad de tratamiento⁸.

En el año 2012 en España la incidencia de ictus era de 187,4 casos por cada 100.000 habitantes, es decir, unos 71.780 nuevos casos considerando la población española de 18 años o más a 1 de enero de 2018 (38.308.693 personas)⁹.

En cuanto a la prevalencia, según datos de la Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) 2017, se estima que la prevalencia de ictus en España es del 1,7%, lo que equivale a 661.512 personas⁹.

Factores de riesgo del ictus:

La OMS define factores de riesgo como “Cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión”. Así pues, los factores de riesgo de ictus son aquellos rasgos, características o exposición a dichas características que sufre el paciente y que aumenten la posibilidad de este de sufrir un ictus¹⁰.

Los factores de riesgo se dividen en factores de riesgo no modificables, que son aquellos que el paciente no puede cambiar, y los factores de riesgo modificables que son aquellos sobre los que el paciente puede actuar para cambiarlos¹¹.

Tabla 2¹¹. ANEXO.

Clínica del ictus:

En la siguiente tabla se describe la clínica del ictus en función de la arteria involucrada:

Tabla 3¹². ANEXO.

Imagen 4: En esta tabla podemos observar que en función de dónde se produce el ictus este puede dar una sintomatología diferente, además de producir una serie de consecuencias en la persona que lo padece¹². ANEXO.

Diagnóstico del ictus:

Cuando se sospecha que un paciente puede estar sufriendo un ictus se le realizan una serie de pruebas diagnósticas con el fin de averiguar si se trata de un ictus y en ese caso ofrecerle el mejor tratamiento posible. Estas pruebas diagnósticas son las siguientes¹³:

1. Analítica de sangre: en la forma aguda del ictus se utiliza para averiguar si existen contraindicaciones al tratamiento fibrinolítico, al procedimiento intravascular (es el cateterismo cerebral) o para averiguar si el paciente posee problemas en la coagulación. Además, la glucemia, los iones y el funcionamiento hepático también son valores que se tienen en cuenta. En formas más graves de ictus se pueden hacer varias analíticas que ayuden a averiguar la causa del ictus¹³.
2. Electrocardiograma, Holter y monitorización cardíaca: Se utiliza para averiguar si el paciente ha tenido un ictus de origen cardioembólico, es decir, nos permite averiguar si la arritmia ha sido la que le ha causado el ictus al paciente. Esta prueba nos permite tener controlado al paciente y podría mostrarnos la causa del ictus si el origen fuese cardíaco¹³.

 

Pruebas de imagen: nos permiten conocer la localización, la extensión y el tamaño.

1. TAC cerebral: Es clave en el ictus debido a su fácil acceso y rapidez de realización. Nos permite descartar que se trate de un ictus hemorrágico para así poder administrar el tratamiento fibrinolítico¹³.
2. RM cerebral: Permite identificar infartos cerebrales pequeños,malformaciones, tumores no detectados en otras pruebas como el TAC, facilitándonos de esta forma conseguir información sobre los mismos. Puede mostrarnos si existe tejido cerebral en riesgo o con escasa perfusión sanguínea¹³.
3. Ecodoppler: Nos permite estudiar la circulación cerebral. No produce efectos secundarios pero precisa una gran habilidad para la realización de la técnica¹³.
4. ECOcardiograma: Sirve para realizar un estudio acerca de la anatomía del corazón. Se realiza ya que el origen cardioembólico de los ictus es algo muy habitual¹³.
5. Arteriografía: Se trata de una prueba invasiva, se introduce contraste, lo que tiñe la totalidad de las arterias del cerebro. Es una prueba diagnóstica pero también puede ayudarnos en el tratamiento ya que puede eliminar el trombo que ha causado el ictus. En cuanto a su ámbito diagnóstico nos permite conocer la situación vascular: estenosis, malformaciones y oclusiones¹³.
6. Radiografía de tórax: Es una prueba de sencilla realización que nos da información sobre el pulmón y el corazón¹³.

 

En la siguiente imágen podemos observar el protocolo de actuación ante un ictus y qué pruebas de diagnóstico o actuaciones serían las adecuadas en función al tiempo de evolución de dicho ictus:

Imagen 5: Propuesta sintética de protocolo de actuación en base al tiempo de evolución desde el inicio del ictus¹⁴. ANEXO.

 

Hemianopsia:

Se trata de una discapacidad visual grave en la que se pierde o se afecta la visión de la mitad izquierda o derecha del campo visual. Afecta a un 15% de lesiones cerebrales producidas por traumatismo y hasta un 35% de los ictus, produciendo alteraciones en diversas funciones visuales cognitiva¹⁵.

Justificación de la elección del tema:

He elegido este tema ya que creo que además de ser interesante va a ser algo que se vea mucho en los próximos años debido al aumento de la población envejecida en España, la cual tiene más probabilidades de padecer un ictus y como consecuencia habrá un mayor número de personas que puedan padecer hemianopsia a causa de este.
Durante este año he pasado por varias áreas en mis practicums. Nunca he pasado por una planta de Neurología pero al estar en uno de estos practicums en el Centro de rehabilitación Ubarmin pude pasar a ver cómo se realizaba la rehabilitación en un paciente con hemianopsia homónima, que además se trataba del primer paciente que iba a Neurovisión en dicho centro. Me pareció muy interesante y creí conveniente tratar la rehabilitación de la hemianopsia homónima en mi trabajo.

METODOLOGÍA

La búsqueda bibliográfica realizada para obtener información acerca del ictus se ha realizado a través de los siguientes buscadores:

Sirius, Scielo, Webs especializadas en el tema, Libros de la biblioteca de la UPNA.

• Sirius:
• Buscando “Guía prevención de ictus”.

 

127 resultados.

• Criterios de inclusión: Publicados entre 2001 y 2020.
• Criterios de exclusión: Publicados antes de 2001.
• Artículos seleccionados: 1 artículo.
• Buscando “Diagnóstico ictus”.

 

1384 resultados.

• Criterios de inclusión: Publicados entre 2001 y 2020.
• Criterios de exclusión: Publicados antes de 2001.
• Artículos seleccionados: 1 artículo.
• Buscando “Hemianopsia”.

 

3491 resultados.

• Criterios de inclusión: Publicados entre 2001 y 2020.
• Criterios de exclusión: Publicados antes de 2001.
• Artículos seleccionados: 2 artículos.
• Buscando “hemianopsia homónima”.

 

91 resultados.

• Criterios de inclusión: Publicados entre 2001 y 2020.
• Criterios de exclusión: Publicados antes de 2001.
• Artículos seleccionados: 1 artículo.
• Buscando “hemianopsia causa”.

 

21 resultados

• Criterios de inclusión: Publicados entre 2001 y 2020.
• Criterios de exclusión: Publicados antes de 2001.
• Artículos seleccionados: 1 artículo.
• Scielo:
• Buscando “ictus incidencia”.

 

14 resultados.

• Criterios de inclusión: Estudios España.
• Criterios de exclusión: Publicados antes de 2001.
• Artículos seleccionados: 1 artículo.
• Webs especializadas en el tema:
• Fundación del corazón.
• Sociedad Española de Neurología.
• Asociación Madrileña de Neurología.
• Red de salud de Cuba.
• IQB Atlas de neurología.
• Centros Palomar.
• Salud Mapfre.
• Elsevier.
• Libros Biblioteca UPNA:
• Neurología. De J.J. Zarranz.
• Iktusa. Aro berri bat. De Muñoz Lopetegui, A., Martínez Zabaleta, M.
• Informe sobre el impacto social de los enfermos dependientes por ictus. De Durán Heras M. A.
• Pubmed:
• Buscando “Homonimous hemianopsy”.

 

1680 resultados

• Criterios de inclusión: Publicados entre 2001 y 2020.
• Criterios de exclusión: Publicados antes de 2001.
• Artículos seleccionados: 4 artículos.
• Buscando “rehabilitation hemianopsy”.

 

251 resultados

• Criterios de inclusión: Publicados entre 2001 y 2020.
• Criterios de exclusión: Publicados antes de 2001.
• Artículos seleccionados: 1 artículo.
• Información facilitada por tutor del TFG.
• Google.

 

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Profundizar en el conocimiento acerca de una de las complicaciones del ictus, la hemianopsia.

Objetivos secundarios:

• Mostrar diferentes técnicas de rehabilitación ante la hemianopsia.
• Aportar información acerca de las dificultades en la vida diaria que causa la hemianopsia.

 

RESULTADOS

Profundizar en el conocimiento acerca de una de las complicaciones del ictus, la hemianopsia.

La hemianopsia homónima es una afectación del campo visual que afecta a las mitades derecha e izquierda de la línea de visión de los ojos¹⁵.

Entre las causas podemos nombrar los tumores cerebrales, lesiones en la cabeza, el ictus, enfermedades como la esclerosis múltiple, procedimientos neuroquirúrgicos y otras afecciones¹⁶.

Se trata de una discapacidad visual grave en la que se pierde o se afecta la visión de la mitad izquierda o derecha del campo visual. Afecta a un 15% de lesiones cerebrales producidas por traumatismo y hasta un 35% de los ictus, produciendo alteraciones en diversas funciones visuales cognitivas¹⁵.

Las personas que padecen hemianopsia homónima pueden tener problemas para la lectura y para analizar toda la información lo bastante rápido como para encontrarle sentido. A consecuencia de esto son habituales las caídas, los tropiezos y el hecho de golpearse contra diversos objetos de su alrededor que no han llegado a ver. También con frecuencia se sorprenden al ver a alguien o a algún objeto que hasta ese momento no había entrado en su campo visual¹⁶.

Las personas que padecen HH al principio no suelen ser conscientes y pueden llegar a negarlo¹⁷.

Diferentes hemianopsias en función de la localización de la lesión:

El ojo es el foco de muchas secuelas de la enfermedad vascular. Dichas enfermedades vasculares pueden producir trastornos de los campos visuales, alteraciones en la agudeza visual, síndromes oculomotores y manifestaciones clínicas corticales y subcorticales complejas. La información sobre esto es fundamental para realizar un diagnóstico adecuado¹⁸.

Hay varios tipos de hemianopsia, dependiendo del lugar en el que se producen¹⁹:

• En el quiasma: dando lugar a la hemianopsia bilateral por afectación de las fibras cruzadas que se produce por una compresión central¹⁹.
• En la cintilla óptica la producción de lesiones puede dar lugar a hemianopsias homónimas incongruentes, es decir, que no son iguales entre los campos visuales de ambos ojos. Puede llegar a verse afectado el reflejo pupilar¹⁹.
• En el cuerpo geniculado lateral puede dar lugar a hemianopsia homónima con defecto en forma de cuña incongruente. Los síntomas que manifiesta son palidez papilar debida a una atrofia en las fibras de las células ganglionares; pero permanece el reflejo pupilar. Son cuadros clínicos poco usuales¹⁹.
• En el lóbulo temporal pueden producirse lesiones que den lugar a hemianopsia de los cuadrantes superiores, que será más concentrada en el ojo donde se haya producido el defecto nasal. Es poco común que se produzca un defecto visual debido a una lesión en el lóbulo temporal pero como se encuentra muy cercano a las cintillas ópticas y además de que comparten aporte sanguíneo puede producirse, afectando al reflejo pupilar del ojo cercano a la lesión¹⁹.
• Lóbulo parietal: las lesiones dadas en esta zona dan lugar a hemianopsia homónima inferior y en su mayoría son producidas por tumores¹⁹.
• Lóbulo occipital contralateral: Cuando en esta zona se produce un infarto debido a una oclusión de la arteria cerebral posterior puede ocasionar una hemianopsia homónima aislada. La conexión existente entre la arteria cerebral posterior y la arteria cerebral media hace que no se produzca alteración macular y si dicho infarto se ha producido de forma muy localizada puede llegar a no afectar a la cisura calcarina. Cuando se produce esta lesión se conserva el campo temporal externo del ojo contralateral¹⁹.
• Vía visual retroquiasmática: si la lesión se produce en esta zona dará lugar a una afectación de las mitades homónimas en su totalidad en el campo visual, es decir, hemianopsia homónima izquierda cuando se afecta la vía retroquiasmática derecha o hemianopsia homónima derecha cuando se produce al contrario¹⁹.

 

Imagen 6: Alteraciones visuales en función de la localización de la lesión²⁰. ANEXO.

Las hemianopsias que se producen con una frecuencia mayor son las hemianopsias homónimas, que son causadas por daños retroquiasmáticos. El porcentaje aproximado del 89% de los pacientes que sufren daño retroquiasmático padecerán defectos campimétricos hemianópsicos. La causa más frecuente de esto se trata del ictus, tanto hemorrágicos como isquémicos. En cuanto a los ictus isquémicos encontramos como origen las ateromatosis (que dan lugar a un estrechamiento del vaso o incluso obstrucción) o la embolia (se produce obstrucción del vaso debido a un trombo que viaja de otra zona del cuerpo que suele ser el corazón)²¹.

De esta forma, podemos ver que la hemianopsia homónima se puede producir por este motivo, pero también puede tener origen congénito²².

En cuanto al pronóstico de recuperación depende de la gravedad de la lesión cerebral y de la vía visual y también depende de la causa de dicha lesión.

El método utilizado en el tratamiento de los pacientes que padecen hemianopsia homónima es la rehabilitación¹⁶, aunque hay datos que explican que la rehabilitación si se realiza en las primeras 24 horas tras producirse la causa de la hemianopsia homónima puede llegar a ser peligrosa y perjudicar al paciente²³.

Las mejoras en estos pacientes se producen en torno al mes y los 3 meses después de la lesión y puede producirse una mejora del 50% en los supervivientes a un ictus²³.

A partir de los 6 meses disminuyen considerablemente las posibilidades de mejorar, y un aproximado del 30% de los pacientes conservan defectos en el campo homónimo después de los 9 meses²⁴.

Esta rehabilitación debe abordarse con discernimiento ya que las probabilidades de sufrir una mejora considerable son escasas²³.

La recuperación espontánea consiste en una serie de eventos producidos tras la isquemia como son: cambios en las moléculas, en las células y cambios electrofisiológicos que producen una reparación a nivel neuronal.

Estudios experimentales nos muestran la rapidez de dicho proceso, ya que se produce pocas horas tras el inicio de la causa de la hemianopsia homónima, aumentando considerablemente hacía los 7 y 14 días y siendo una recuperación casi en su totalidad a los 30 días²³.

Estudios que han sido realizados en animales evidencian que tras una lesión isquémica una serie de cambios a nivel genético, molecular y celular dan lugar a un cambio electrofisiológico que consigue una mejora a nivel neuronal, produciendo así una recuperación espontánea²³.

• Pruebas de diagnóstico de la hemianopsia homónima:
• Fenómeno de extinción visual de Palomar: es una prueba que consiste en aplicar al mismo tiempo una doble estimulación al campo visual. Esta prueba es muy útil en campimetría y perimetría.

 

Existe un programa informático llamado “Prueba de Fenómeno de Extinción Visual de Palomar – FEV-PAL” que se utiliza para la rápida exploración de los 20 grados centrales, así como para detectar la extinción visual y saber si la hemianopsia homónima respeta la línea media?

A través del programa se facilitan estímulos a una velocidad de 0,2 segundos a través de una serie de láminas¹⁹:

• 3 primeras utilizadas para la calibración¹⁹.
• 14 para cada ojo utilizadas para la exploración de los 20 grados centrales¹⁹.

 

Se puede instalar en todos los ordenadores debido a que la calibración se realiza acercando o alejando del paciente la pantalla del ordenador¹⁹.

Imagen 7: Pantalla de inicio del programa “Prueba de Fenómeno de Extinción Visual de Palomar – FEV-PAL”²⁵. ANEXO.

• Campimetría: Es una técnica que puede realizarse de dos formas:
• Campimetría cualitativa: dentro de este tipo de campimetría hablamos de la campimetría de confrontación, donde no se necesita aparato y es el propio profesional el que le pide al paciente que mire a uno de sus ojos y le tendrá que avisar cuando vea o deje de ver un objeto que controlará el profesional como puede ser un lápiz. Este proceso se realizará primero con un ojo y después con el otro²⁶.
• Campimetría cuantitativa: Requiere la utilización de un campímetro. El paciente se coloca frente al aparato y tiene que avisar cuando vea una serie de estímulos luminosos. También se realiza en ambos ojos por separado ²⁶.
• Neurovisión: Técnica utilizada tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Se utilizan unas gafas de realidad mediante las cuales pueden realizarse una serie de ejercicios que ayudan al diagnóstico de la hemianopsia homónima²⁷.

 

Imágenes 8 y 9: Paciente piloto con hemianopsia homónima perteneciente a la Clínica de rehabilitación Ubarmin realizando técnica de Neurovisión²⁸. ANEXO.

Mostrar diferentes técnicas de rehabilitación ante la hemianopsia.

Los problemas visuales aparecen en un porcentaje de entre un 20-40% de las personas que se encuentran en rehabilitación neurológica y pueden dar lugar a un enlentecimiento de la recuperación a través de la rehabilitación.

Por desgracia en gran parte de los centros destinados a la rehabilitación no se realiza rehabilitación visual. Aún esto, a día de hoy se conocen varias técnicas de tratamiento, con efectos positivos²².

En ciertas ocasiones se recupera de forma espontánea la campimetría, esto suele ocurrir en los 3 primeros meses desde que se produce la lesión. Puede ocurrir por lo siguiente¹⁹:

• Una recuperación basada en la mejora del cuadro neurológico¹⁹.
• Plasticidad neuronal que da lugar a la reconstitución del sistema visual¹⁹.
• Artefacto de la perimetría causado por un movimiento del paciente¹⁹.
• Falsa recuperación de la campimetría ocasionada por los rápidos y amplios movimientos ópticos de escaneo que realizan los pacientes que padecen hemianopsia¹⁹.

 

Si la recuperación no surge de manera espontánea hay diferentes técnicas de rehabilitación destinadas a la mejora:

• Terapia de escaneo: Ejercitar los movimientos sacádicos (movimientos rápidos del ojo) largos en la línea de visión. Esta mejora facilitará a los pacientes la lectura¹⁹.
• Técnicas de extensión de la línea de visión: algunas de estas son:
• Espejo nasoalterovisor de Palomar: Consiste en la colocación de un espejo cercano a la lente de las gafas del paciente de forma que este actúe con la misma finalidad que el espejo retrovisor de un coche, permitiendo a los pacientes ver las zonas que han perdido¹⁹.

 

Si se trata de hemianopsia homónima derecha el espejo nasoalterovisor se colocará en la zona nasal de la montura de la gafa, en el aro derecho, para que así el paciente cuando mire el espejo consiga ver los objetos que se encuentran a su derecha.

Este tipo de rehabilitación se recomienda a pacientes que entiendan el manejo y consigan una mejora¹⁹.

• Utilización de prismas:
• Prismas Fresnel en banda: También llamados Press-On. Consiste en la disposición contigua de una serie de prismas creando una capa de polivinilo que actuará como un prisma y se colocará en la lente de la gafa orientando la base de dichos prismas hacia el lado hemianópsico. Una vez se ha realizado se pasa a los siguientes prismas¹⁹.
• Prismas adosados en banda de Palomar. Prismas adjuntos colocados de forma vertical en ambos ojos también orientados hacia el lado afectado por la hemianopsia consiguiendo así que el paciente recupere la visión de la zona perdida y mejorando así su orientación espacial¹⁹.
• Visión de lejos y de cerca. Prismas Palomar: Para cristales bifocales, es decir tanto para visión de cerca como para visión de lejos¹⁹.

 

Se realizarán una serie de cálculos tanto para visión de cerca como de lejos y se colocarán prismas en bando en la gafa de prueba. Gracias a los dos valores obtenidos de los cálculos se calcula la potencia media, siempre priorizando la visión de lejos. Para calcular la potencia media se utilizan los dos datos obtenidos en una fórmula¹⁹:

Pd= Pl + ⅖ Pc

Se realizarán controles durante un mes y se crearán las gafas bifocales con prismas adosados¹⁹.

• VRT o entrenamiento visual de restitución: Está basado en la neuroplasticidad y se utiliza para la restitución de la línea visual usando estímulos luminosos reiterativos que se orientan a la zona intermedia entre la zona afectada y la sana. Dichos estímulos los controla un ordenador^19,29.
• Técnicas de lectura: Aquellos pacientes que sufren hemianopsia homónima derecha suelen tener una mayor afección en la lectura. Estas dificultades se corrigen girando la página 90º de forma que el paciente lea de arriba a abajo o bien mediante la utilización de normas para subsanar la línea²⁹.
• Neurovisión:

 

Técnica innovadora de rehabilitación frente a la hemianopsia homónima en la que se utilizan unas gafas de realidad a través de las cuales se realizan los ejercicios que pueden ser de diagnóstico o rehabilitación.

Las gafas de realidad están compuestas por una tira de sujeción acolchada y una carcasa oscura para que el paciente no atienda a estímulos del exterior, además de lentes para el enfoque a corta distancia y una estructura para la colocación del móvil con la aplicación NEUROVISIÓN ya que estas gafas no poseen una pantalla y se usará el móvil con ese fin. A su vez esta forma de utilizar el smartphone como pantalla permitirá que se reduzca el coste de las gafas de realidad convirtiéndolas en un producto más asequible.

El hecho de que esta rehabilitación pueda realizarse con unas gafas de realidad también supone que, al ser un objeto de magnitud limitada, pueden transportarse con mayor facilidad. Pero también pueden darse complicaciones como que el móvil no abarque la línea óptica del paciente en su totalidad causando un diagnóstico menos acertado o el hecho de colocarlo muy cerca de los ojos del paciente, dificultando así su capacidad de enfocar.

Ante estas complicaciones se plantean las siguientes soluciones:

• las gafas de realidad poseerán unas lentes que posibiliten un correcto enfoque y la mínima difuminación de los objetos a visualizar
• las gafas en su totalidad estarán hechas de forma que funcionen con cualquier tamaño de móvil y con cualquier resolución del mismo.

 

En las gafas de realidad será necesaria la disponibilidad de un mecanismo que permita cubrir un ojo mientras se realizan los ejercicios con el otro.

Los grandes inconvenientes frente a esta técnica son que los pacientes que han sufrido un ictus generalmente son personas de edad avanzada, con alteraciones cognitivas, etc.

Lograr unas actividades de rehabilitación eficaces para personas con estas dificultades es más complicado, por lo que se necesitarán conocimientos avanzados en cuanto a neurología²⁷.

Aportar información acerca de las dificultades en la vida diaria que causa la hemianopsia.

Tras una lesión cerebral es corriente la aparición de problemas homónimos de la línea de visión que afectan considerablemente a la vida del paciente y a sus relaciones sociales²¹:

• En cuanto a la calidad de vida, estos pacientes experimentan una gran frustración causada por los defectos homónimos en la línea de visión (hemianopsia homónima). Estos sentimientos no tienen porqué ser proporcionales a la seriedad de la hemianopsia²¹.

 

Los pacientes con hemianopsia homónima tienen dificultades en cuanto a la percepción espacial y a la profundidad aunque preservan una adecuada agudeza visual. Otros problemas detectados en estos pacientes han sido la susceptibilidad a la luz y la apreciación de los colores.

Estos problemas pueden dar lugar en el paciente a la dificultad para llevar una vida cotidiana normal²¹.

• Problema a la hora de ver objetos o personas en el periodo de tiempo adecuado, es decir, a estos pacientes les cuesta ver estos elementos entrar en su línea de visión a tiempo. También poseen dificultades a la hora de orientarse, dificultades en la movilidad (debido a que tienen problemas al ver elementos a tiempo)³⁰:
• Conducción: A estas personas se les han realizado una serie de test referentes a la calidad de vida en los que han reflejado su frustración ante la problemática que sufren a la hora de conducir, algunos ejemplos de estos test son el Cuestionario de función visual del National Eye Institute y una alternativa innovadora del Cuestionario de hábitos de conducción²⁴.

 

Conducir es una actividad que por el momento causa incertidumbre a la hora de saber si dejar a las personas que sufren defectos homónimos del campo visual o no dejarles hacerlo. Por otro lado, es un fin importante en cuanto a la rehabilitación de estas personas.

Con el paso de los años se han realizado una serie de investigaciones con la finalidad de indagar en la peligrosidad o ausencia de la misma que supone que las personas con hemianopsia homónima conduzcan²⁴.

Aparte de todo esto, conducir es esencial en la sociedad actual y otorga a las personas no solo independencia sino también mayores posibilidades de conseguir trabajo y el hecho de no poder hacerlo incrementa las posibilidades de sufrir una depresión. Por estos motivos es importante la rehabilitación en este aspecto de los pacientes que han sufrido un ictus y les ha llevado a padecer una hemianopsia homónima, sobre todo de aquellas personas que poseían carnet de conducir²⁴.

Al conservar la agudeza visual el problema real se encuentra en la pérdida del hemicampo. Puede verse comprometido el control visuo-motor provocando así dificultades a la hora de manejar la dirección del vehículo y a la hora de situarse en el carril. Por otro lado, también veríamos un serio problema a la hora de descubrir y reaccionar a tiempo a otros vehículos, peatones… que se encuentren en el hemicampo afectado²⁴.

Dependiendo de la lesión que haya causado la HH podrán darse además otra variedad de complicaciones que afecten a la conducción de estas personas como podrían ser alteraciones en la atención por ejemplo²⁴.

Hay lugares como Canadá, Europa, Australia… en los que a las personas con hemianopsia homónima se les niega el carnet de conducir por no cumplir la estipulación en cuanto a la línea de visión, es decir, no les dejan conducir porque no alcanzan las condiciones necesarias en cuanto a su visión²⁴.

• Problemas de lectura que se observan a la hora de localizar el inicio de la línea ulterior. Esto dependiendo de los hábitos o incluso del trabajo de la persona puede suponer una gran limitación en su vida diaria³⁰.
• Problemas emocionales: causadas por su problema visual. La persona puede experimentar cansancio o fatiga, irritabilidad, miedo, frustración, etc.³⁰.
• Por otro lado, estas personas también experimentan problemas a la hora de situar objetos o también a la hora de sortear dichos objetos para no tirarlos, todo esto se debe a la pérdida del hemicampo y a que si se sitúan en dicho hemicampo no pueden verlos.

 

También por este motivo tienen dificultades a la hora de usar el ordenador, ver la televisión, etc.³⁰.

• Hay factores ambientales que facilitan el hecho de provocar dificultades a estas personas como son las áreas desconocidas, los lugares con mucha gente o la oscuridad³⁰.
• También experimentan otros problemas a la hora de realizar actividades domésticas, moverse en bicicleta, escribir, cocinar, hablar con otras personas cuando estas se encuentran en el hemicampo afectado, etc.³⁰.

 

DISCUSIÓN

La hemianopsia homónima es una afectación del campo visual que afecta a las mitades derecha e izquierda de la línea de visión de los ojos.

Entre las causas podemos nombrar los tumores cerebrales, lesiones en la cabeza, el ictus, enfermedades como la esclerosis múltiple, procedimientos neuroquirúrgicos y otras afecciones.

Se trata de una discapacidad visual grave en la que se pierde o se afecta la visión de la mitad izquierda o derecha del campo visual. Afecta a un 15% de lesiones cerebrales producidas por traumatismo y hasta un 35% de los ictus, produciendo alteraciones en diversas funciones visuales cognitivas.

La finalidad de esta revisión es dar a conocer una consecuencia del ictus que como debilidades podríamos decir que ha sido poco estudiada y que a su vez como fortaleza está claro que poco a poco va a hacerse cada vez más conocida debido a que la incidencia de ictus cada vez es mayor. Además, también tiene como finalidad mostrar cómo afecta está a la vida de las personas que lo padecen y diferentes técnicas de rehabilitación ante la hemianopsia homónima.

Palomar Mascaró explica que la campimetría puede mejorar espontáneamente en los 3 primeros meses por diversas razones pero que de no ser así existen diferentes técnicas de rehabilitación que pueden ayudar a las personas que padecen hemianopsia homónima. En cuanto a las técnicas nos habla del espejo nasoalterovisor de Palomar, la utilización de prismas y algunas otras técnicas en las que coincide con L Gangoiti I., Villafruela M, como es el entrenamiento visual de restitución (VRT). Además, estos dos últimos autores proponen también como técnica de rehabilitación algunas técnicas de lectura.

Por otro lado, autores como Murie Fernández M. proponen otro tipo de técnica llamada Neurovisión que se trata de una técnica novedosa para tratar a los pacientes en la que se utilizan gafas de realidad virtual.

Sobre las dificultades en la vida diaria Para Prieto M. nos explica en su estudio piloto cómo afecta esta condición a la vida diaria de estas personas afectando a su calidad de vida mediante la frustración que sienten.

Otro impedimento que surgen en su vida es el impedimento de ver personas y objetos en un periodo de tiempo adecuado, es decir, verlos entrar en su campo de visión a tiempo, tal y como nos explican Haan Gera A., Heutink J., Melis-Dankers, Bart JM, Brouwer Wiebo H. y Tucha O. También estos autores hablan de problemas emocionales, factores ambientales como áreas desconocidas y actividades como tareas domésticas o ir en bicicleta que pueden suponer problemas para la persona que sufre hemianopsia homónima.

Por otro lado, encontramos la conducción, algo que puede suponer un gran problema para aquellas personas que padezcan esta complicación ya que como nos explica R Bowers A. puede verse comprometido el control visuo-motor provocando así dificultades a la hora de manejar la dirección del vehículo y a la hora de situarse en el carril. Esto ha hecho que en lugares como Canadá, Europa o Australia a las personas que padecen hemianopsia homónima se les niegue el carnet de conducir por no alcanzar las condiciones necesarias en cuanto a su visión.

CONCLUSIONES

• La hemianopsia homónima (HH) es un problema del campo visual que se produce con más frecuencia que otros tipos de hemianopsias.
• La causa más frecuente de hemianopsia homónima es el ictus.
• El pronóstico de recuperación de la hemianopsia homónima dependerá de la gravedad y la causa de la lesión
• Existen diferentes técnicas de rehabilitación de la hemianopsia homónima que van desde técnicas empleadas desde hace años como el espejo nasoalterovisor o los prismas hasta técnicas más novedosas como la neurovisión.
• La hemianopsia homónima afecta considerablemente a la calidad de vida de las personas, ya que les afecta anímicamente y en sus actividades cotidianas (visión de objetos a tiempo, situación de objetos, conducción, lectura, actividades domésticas…).

 

PLAN DE ATENCIÓN ENFERMERA:

Presentación del caso e historia clínica:

• Anámnesis:

 

Varón de 59 años residente en Mutilva en Pamplona. Hace pocos meses sufrió un ictus que le ha dejado como consecuencia hemianopsia homónima derecha. Ya está diagnosticado de hipertensión arterial (HTA), fibrilación auricular (FA) y diabetes mellitus tipo II. Es conocedor de sus enfermedades y las controla mediante medicación oral y mediante la realización de ejercicio, confiesa que lo que más le cuesta es llevar una dieta sana porque le gustan mucho los dulces y las frituras. Dejó de fumar tras el ictus (llevaba fumando desde los 16 años).

Vive solo desde hace 3 años cuando se divorció de su ahora exmujer y es independiente en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

Mantiene una buena relación con su hija de 27 años que vive en otra comunidad autónoma.

Afirma sentirse bien con su vida, pero manifiesta preocupación en cuanto al ictus que padeció y a las consecuencias que este ha tenido, como es la hemianopsia homónima.

• Antecedentes personales:
• Alergias: No posee ninguna alergia.
• Diagnosticado previamente de: HTA, FA y Diabetes mellitus tipo II.
• Exploración física realizada a fecha 04/03/2021.
• Talla: 1,76 m.
• Peso: 83 kg.
• IMC: 26,79 (Posee sobrepeso grado I, se le aconseja seguir una dieta saludable y la realización de ejercicio pero no se elabora ningún plan ya que no es algo exagerado).
• TA: 117/62 mm/Hg.
• SatO2: 97%.
• Temperatura: 36’3 ºC.
• FC: 84 lpm.
• FR: 14 rpm.
• Pruebas complementarias:
• ECG: Realizado a fecha 04/03/2021
• Se observa una clara arritmia, algo que ya sabíamos ya que el paciente padece de FA y por ello toma Sintrom.
• Tratamiento farmacológico actual:
• Para la HTA.
• Lisinopril/Hiroclorotiazida (Medicina formada por dos principios activos). 1 ud oral c/24h.
• Para la Diabetes mellitus tipo II.
• ADO (Metformina). 1 ud oral c/24h.
• Para la FA.
• Sintrom. La pauta varía en función de cómo se encuentre el rango de coagulación de la sangre cuando se realiza el INR de control en su centro de atención primaria.

 

Valoración según patrones funcionales de Marjory Gordon:

Percepción-manejo de la salud:

• Hábitos higiénicos: Realiza aseo adecuadamente.
• Vestimenta: Adecuada. Se viste y se desviste solo.
• Alergias: No posee alergias.
• Percepción de su salud: Conoce sus enfermedades y tiene conocimientos acerca de la Hemianopsia homónima.
• Conductas saludables: Realizar ejercicio e intentar llevar una dieta saludable.
• Hábitos tóxicos: De vez en cuando toma dulces y frituras. No toma alcohol. Decidió dejar de fumar tras el ictus.

 

Nutricional metabólico:

• Talla: 1,76 m.
• Peso: 83 kg.
• IMC: 26,79.
• Número de comidas: Realiza cuatro comidas al día.
• Tipo de alimentación: Alimentación variada. En ocasiones consume dulces y frituras.
• Ingesta de líquidos: Realiza una adecuada ingesta de líquidos, bebiendo 1,5/2 L de agua al día.
• Estado de la boca: Adecuada hidratación de piel y mucosas.
• Dificultades para comer: No posee dificultades.
• Intolerancias alimenticias: No posee intolerancias alimenticias.

 

Eliminación

• Intestinal: Correcta consistencia de las heces. Posee regularidad a la hora de ir al baño. No utiliza laxantes. No dolor.
• Urinaria: No utiliza dispositivos de ayuda.
• Cutánea: No posee sudoración excesiva.

 

Actividad-ejercicio

• Estado cardiovascular: Padece HTA y FA. Hace unos meses sufrió un ictus que le ha dejado como consecuencia la hemianopsia homónima.
• ECG: Se observa arritmia.
• Estado respiratorio: 14 rpm
• Movilidad: Buena movilidad. No utiliza dispositivos de ayuda.
• Actividades cotidianas: Hace ejercicio.
• Ocio: Televisión, da paseos, queda con sus amigos.

 

Sueño-descanso

• Tiempo de sueño: Confiesa que la preocupación le hace dormir mal.
• Favorecedores del sueño: No toma medicación para dormir.
• Problemas que afectan al sueño: ansiedad y preocupación por si llegará a recuperarse de la hemianopsia homónima.
• Apnea del sueño: No posee.
• Ronquidos: No posee.

 

Cognitivo-perceptivo

• Nivel de consciencia y orientación: Consciente y orientado en tiempo y espacio
• Nivel de estudios: Estudios universitarios. Estudió derecho.
• Dolor: No tiene dolor.

 

Autopercepción-autoconcepto

• Autoconcepto:
• Imagen corporal: Se siente bien con su cuerpo, sabe que le sobran unos kilos pero le da igual.
• Patrón emocional: Padece ansiedad.

 

Rol-relaciones

• Rol familiar: Buena relación con su hija. Sus padres fallecieron hace poco a causa del Covid-19. Buena relación con su hermana.
• Apoyo familiar: Habla con su hermana sobre sus preocupaciones y refiere que ésta le ayuda.
• Grupo social: Su familia y algunos amigos con los que queda de vez en cuando.

 

Sexualidad y reproducción

• Cambios en las relaciones sexuales: No mantiene relaciones sexuales desde antes de su divorcio.

 

Adaptación y tolerancia al estrés

• Adaptación: Siente ansiedad y preocupación por no saber si recuperará por completo la visión.

 

Valores y creencias

• Religión: No es creyente.
• Preocupación acerca de la muerte: No teme a la muerte ni piensa en ella.

 

Análisis de datos:

Tras el análisis de los datos y después de agruparlos por patrones de Marjory Gordon podemos ver aspectos a remarcar.

Podemos observar un problema en cuanto a sus hábitos alimenticios que se trataría del hecho de comer dulces y frituras y que estaría relacionado con el sobrepeso que padece el paciente.

Por otro lado, encontramos otro problema grave en la ansiedad y la preocupación que le causa al paciente el hecho de padecer hemianopsia homónima a consecuencia del ictus que sufrió hace unos meses. Sobre todo, le preocupa no saber si podrá recuperarse por completo de ello.

Formulación de problemas:

[00146] Ansiedad

• Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
• Dominio: 9. Afrontamiento/Tolerancia al estrés.
• Clase: 2. Respuestas de afrontamiento.
• Características definitorias: Inquietud, insomnio, nerviosismo y preocupación.
• Factores relacionados: Amenaza al estatus habitual y grandes cambios.
• DxE: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza r/c inquietud, insomnio, nerviosismo y preocupación m/p amenaza al estatus habitual y grandes cambios.

 

[00233] Sobrepeso.

Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo.

• Dominio: 2. Nutrición.
• Clase: 1. Ingestión.
• Características definitorias: ADULTO: índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2.
• Factores relacionados: Comer frecuentemente en restaurantes o comer alimentos fritos habitualmente y disminución de las horas de sueño diarias.

 

DxE: Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo r/c ADULTO: índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2 m/p comer frecuentemente en restaurantes o comer alimentos fritos habitualmente y disminución de las horas de sueño diarias.

• [00095] Insomnio o [00198] Trastorno del patrón de sueño.
• Definición: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.
• Dominio: 4. Actividad/Reposo.
• Clase: 1. Sueño/Reposo.
• Características definitorias: Despertarse sin querer, dificultad para conciliar el sueño, dificultad para mantener el estado del sueño.
• Factores relacionados: Barreras en el entorno.

 

DxE: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado r/c despertarse sin querer, dificultad para conciliar el sueño y dificultad para mantener el estado del sueño m/p barreras en el entorno.

• [00214] Disconfort.
• Definición: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social.
• Dominio: 12. Confort.
• Clase: 1. Confort físico.
• Características definitorias: Ansiedad, Cambios en el patrón de sueño, Inquietud.
• Factores relacionados: Control insuficiente sobre la situación.
• DxE: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social r/c ansiedad, cambios en el patrón de sueño e inquietud m/p control insuficiente sobre la situación.

 

NANDA/NOC/NIC:

Tabla 4. ANEXO

Plan docente:

Se elabora un plan de cuidados individualizado orientado al paciente que consiste en:

Dieta enfocada al sobrepeso y adecuada para la Diabetes Mellitus tipo II (DMII)

La nutrición es muy importante en el paciente diabético. Hay que lograr una nutrición adecuada evitando oscilaciones del nivel de glucemia en sangre manteniendo a su vez un peso adecuado y sano.

Es importante realizar varias comidas al día (5 o 6) que serán desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena y recena. Se debe tener un horario regular para que no haya mucho espacio de tiempo entre una comida y otra y no se deben omitir comidas. No deben pasar más de 10 horas entre la última comida de la noche y el desayuno de la mañana siguiente.

Evitar el consumo de grasas saturadas (de origen animal, de coco o de palma) y trans (de alimentos elaborados industrialmente con aceites hidrogenados), dulces y alcohol.

Ejemplo de dieta:

• Desayuno:
• Leche desnatada 200cc sin azúcar.
• Café descafeinado, té.
• A elegir entre:

 

– pan 40g. o biscotes 28g.

– cereales de desayuno 25g.

• Almuerzo:
• Pan 20 g. o biscotes 14 g.
• A elegir entre:

 

– 30g. de jamón cocido o pechuga de pavo o de jamón serrano sin tocino.

– 20g. de queso semicurado o 3 quesitos desnatados.

• Comida:
• Primer plato: La cantidad que desee de verdura o ensalada (evitando comer mucha verdura de hoja verde ya que podría afectar a la coagulación).
• 2 o 3 días a la semana patata 150 g. o maíz dulce 100g. o guisantes cocidos 175 g.
• 3 días por semana legumbre 40 g. en crudo.
• 1 o 2 días por semana pasta o arroz o sémola o tapioca 30 g. en crudo.
• Segundo plato: A elegir entre:
• Carne magra 100 g. (un filete pequeño de ternera o ¼ de pollo sin piel o 3 filetes finos de lomo o una pechuga de pollo pequeña o ¼ de conejo o dos codornices sin piel, etc.).
• Pescado blanco 150 g. (merluza, bacalao, mero, etc.).
• Pescado azul 100 g. (5 anchoas medianas o 3 o 4 sardinas medianas o una rueda fina de salmón, atún o emperador, etc.).

 

Puede añadir guarniciones vegetales de tomate natural, lechuga, setas, pimiento, cebolla, ajo, calabacín, berenjena, etc.

• Postre: Fruta 150g. (una pieza mediana o dos pequeñas).
• Pan: 40g. (dos rebanadas de 2 cm) o 4 biscotes.
• Merienda:
• Leche desnatada 200 cc sin azúcar.
• Café descafeinado, té.
• A elegir entre:

 

– pan 40 g. o biscotes 28 g.

– cereales de desayuno 25 g.

• Cena:
• Primer plato: la cantidad que desee de verdura o ensalada a la que debe añadir la cantidad indicada en la comida de patata, guisantes, maíz dulce, pasta, sémola o tapioca.
• Segundo plato: A elegir entre:
• Carne magra 100 g. o pescado blanco 150 g. o pescado azul 100 g.
• 3 veces por semana: un huevo duro, revuelto de tortilla con 30 g. de: jamón cocido (una loncha) o jamón serrano sin tocino (2 lonchas finas) o atún al natural (media lata pequeña) o gambas o la clara de otro huevo.
• Ocasionalmente: 90g. de jamón cocido o pechuga de pavo sin grasa (3 lonchas) o de jamón serrano sin tocino (5-6 lonchas finas).

 

Puede añadir guarniciones vegetales de tomate natural, lechuga, setas, pimiento, cebolla, ajo, calabacín, berenjena, etc.

• Postre: Fruta 150 g. (una pieza mediana o dos pequeñas)
• Pan: 40g. (dos rebanadas de 2 cm) o 4 biscotes.
• Recena:
• Un yogur desnatado o medio vaso de leche desnatada.

 

Si presenta hipoglucemia nocturna deberá guardar la fruta de la cena y tomarla junto con el yogur antes de acostarse.

• Aceite y condimentos
• La cantidad de aceite diaria recomendada para cocinar y aliñar los alimentos es de 40 g. (4 cucharadas soperas).
• Es preferible el consumo de aceite de oliva.
• Puede añadir como condimentos sin limitación: limón, vinagre y especias.
• Utilizar sal yodada en condiciones moderadas.

 

Relajación:

Se propone al paciente acudir a consulta de salud mental desde la que se propone un plan consistente en 10 sesiones de relajación (una sesión por semana, por lo que la duración será de 10 semanas/2 meses y medio) en las que se practicarán dos tipos de relajación (una es la de jacobson). Mediante estas sesiones se espera una mejora en el estado de ánimo del paciente, un mejor afrontamiento y una reducción/eliminación de la ansiedad que este padece.

Grupos de apoyo:

Se propone al paciente que acuda a grupos de apoyo en los cuales podrá encontrarse y hablar con otras personas que padecen o han sufrido el mismo problema que él. De esta forma es más fácil que se sienta comprendido, que se abra a compartir sus sentimientos y que acepte recomendaciones de estas personas.

Sesiones Neurovisión:

Sesiones para las cuales acudirá a la consulta de enfermería. En estas se utilizarán las gafas de realidad virtual para la rehabilitación del paciente.

No se establece un número fijo de sesiones, se realizarán tantas sesiones como el paciente necesite mientras este vaya mejorando. Se realizarán con una frecuencia semanal y la duración será de unos 45 minutos.

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26. Dra. Cristina Muñoz Gil. Campimetría. Disponible en: https://www.salud.mapfre.es/pruebas-diagnosticas/oftalmologicas-pruebas/campimetria/
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28. L Gangoiti I., Villafruela M. Instauración de la rehabilitación más apropiada después de un ictus. Avances en Diabetología. p. 414-418. 2010. Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-avances-diabetologia-326-articulo-instauracion-rehabilitacion-mas-apropiada-despues-S1134323010660061
29. Haan Gera A., Heutink J., Melis-Dankers, Bart JM, Brouwer Wiebo H., Tucha O. Dificultades en la vida diaria informadas por pacientes con defectos homónimos del campo visual. Journal of Neuro-Ophthalmology. Vol 35. nº 3. p. 259-264. Sept 2015. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25815856/

 

ANEXOS

Imagen 1: Irrigación del SNC.

Imagen 2: Territorios irrigados por los grandes vasos del cerebro.

 

Imagen 3: Esquema sobre la clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza.

 

Imagen 4: En esta tabla podemos observar que en función de dónde se produce el ictus este puede dar una sintomatología diferente, además de producir una serie de consecuencias en la persona que lo padece.

.

 

Imagen 5: Propuesta sintética de protocolo de actuación en base al tiempo de evolución desde el inicio del ictus.

 

Imagen 6: Alteraciones visuales en función de la localización de la lesión

 

Imagen 7: Pantalla de inicio del programa “Prueba de Fenómeno de Extinción Visual de Palomar – FEV-PAL”

 

Imágenes 8 y 9: Paciente piloto con HH perteneciente a la Clínica de rehabilitación Ubarmin realizando técnica de Neurovisión.

 

Tabla 1:

Ramas profundas	Se inician tras la bifurcación de la arteria basilar. Son intrapedunculares. Irrigan: núcleo rojo sustancia negra zona medial de los pedúnculos cerebrales núcleos del II y IV pares craneales sustancia reticular decusación de los pedúnculos cerebelosos fascículo longitudinal medial lemnisco medial
Ramas paramedianas intrapedunculares	Se ocupan de irrigar: la parte lateral de los pedúnculos cerebrales tubérculos cuadrigéminos glándula pineal
Arterias talamoperforantes	Se localizan cerca de las arterias comunicantes posteriores. Irrigan: parte inferior del tálamo parte medial del tálamo parte anterior del tálamo núcleos subtalámicos
Arterias talamogeniculadas	Irrigan: parte central del tálamo parte posterior del tálamo

 

Tabla 2:

Factores de riesgo no modificables	Edad Sexo Raza Antecedentes familiares de ictus Ictus previo
Factores de riesgo modificables	Consumo de alcohol Tabaquismo Factores dietéticos y nutricionales Sedentarismo HTA Dislipidemia Diabetes Mellitus Obesidad Fibrilación auricular Estenosis asintomática de la arteria carótida Estenosis sintomática de la arteria carótida

 

Tabla 3:

Arteria cerebral media y Arteria cerebral anterior

Disfunción motora de las extremidades y/o parálisis facial contralateral Pérdida de la visión en el ojo ipsilateral o en hemicampos contralaterales homónimos (hemianopsia homónima) Síntomas sensitivos en el hemicuerpo y/o parálisis facial contralateral Podría darse afasia si el hemisferio afectado es dominante en el lenguaje

Arterias cerebral posterior

Disfunción motora en cualquiera de los miembros tanto superiores como inferiores y/o parálisis facial izquierda, derecha o ambas dos. Síntomas sensitivos que pueden llegar a afectar tanto al lado derecho como al izquierdo, o a los dos. Pérdida de visión que puede darse en ambos campos homónimos o en uno de ellos. Aparición de dos o más de los siguientes síntomas: disartria, disfagia, diplopía, vértigo, ataxia.

 

Tabla 4:

Diagnóstico	Objetivos	Resultados			Intervenciones
Etiqueta y código		NOC	Indicador	Escala	NIC	Actividades
[00146] Ansiedad	Lograr disminuir y/o eliminar la sensación de malestar	[1402] Autocontrol de la ansiedad	-[140201] Monitoriza la intensidad de la ansiedad -[140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes	– De 1: Nunca demostrado a 5: Siempre demostrado – De 1: Nunca demostrado a 5: Siempre demostrado	– [5230] Mejorar el afrontamiento – [6040] Terapia de relajación	– Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos. – Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. – Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva). – Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura agradable, cuando sea posible.
[00233] Sobrepeso	Conseguir que el paciente logre un peso adecuado a su edad y sexo	[1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos	-[100801] Ingestión alimentaria oral -[100803] Ingestión de líquidos orales	– De 1: Inadecuado a 5: Completamente adecuado. – De 1: Inadecuado a 5: Completamente adecuado.	– [5246] Asesoramiento nutricional	– Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. – Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar. – Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
[00198] Trastorno del patrón de sueño	Lograr en el paciente un patrón de sueño adecuado y reparador	– [0004] Sueño	– [401] Horas de sueño – [403] Patrón del sueño – [404] Calidad del sueño – [406] Sueño interrumpido	– De 1: Gravemente comprometido a 5: No comprometido – De 1: Gravemente comprometido a 5: No comprometido – De 1: Gravemente comprometido a 5: No comprometido – De 1: Grave a 5: Ninguno.	– [5820] Disminución de la ansiedad	– Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. – Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. – Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
[00214] Disconfort	Alcanzar un estado de mayor tranquilidad por parte del paciente.	[1211] Nivel de ansiedad	– [121104] Distrés – [121105] Inquietud	– De 1: Grave a 5: Ninguno. – De 1: Grave a 5: Ninguno.	– [5820] Disminución de la ansiedad	– Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. – Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. – Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.