Complicaciones y cuidados de enfermería de la mastectomía en la mujer.

9 marzo 2024

AUTORES

  1. Victoria Martínez Díez. Graduada en Enfermería, Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. María Puig Abarca. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. David Fleta Canales.  Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Wendy Nicole Freire Caiza. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Clínico Blesa, Zaragoza.
  5. Paula Sánchez Dauden. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge. Hospital Universitario Clínico, Zaragoza.
  6. Camil Emanuel Florea Florea. Graduado en Enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las mujeres tras someterse a una mastectomía experimentan un conjunto de cambios físicos, psicológicos y sociales. El linfedema, el seroma y el síndrome del dolor postmastectomía son las complicaciones físicas más comunes tras esta intervención. Para prevenirlas, las enfermeras deben educar, informar y promocionar pautas de estilo de vida saludable

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, mastectomía, complicaciones postmastectomía, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

After undergoing a mastectomy, women experience physical, psychological and social changes. Lymphedema, seroma, and postmastectomy pain syndrome are the most common physical complications after this intervention. To prevent them, nursing must educate, report and promote healthy lifestyle guidelines, as well as observe for early detection.

KEY WORDS

Breast cancer, mastectomy, postmastectomy complications, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea que consiste en la reproducción acelerada e incontrolada de las células del epitelio glandular. Es la neoplasia maligna más común en el género femenino, y uno de los cánceres más comunes en todo el mundo, junto al cáncer de pulmón y el cáncer de colon. Un tumor en la mama detectado precozmente tiene una tasa relativa de supervivencia a 5 años del 90% y su detección temprana se considera potencialmente curable1,7.

Habitualmente, el tumor mamario deriva de las células de los lobulillos (glándulas productoras de leche) o en los conductos mamarios. Sin embargo, en algunas ocasiones, puede originarse en el tejido conectivo, el cual es tejido fibroso o adiposo que sostiene todas las partes de la mama1.

A raíz del desarrollo de nuevas técnicas de genómica, se ha establecido una clasificación molecular en subtipos que es mucho más eficaz que la basada en criterios anatomopatológico, de tal forma que se puede planificar y fijar un pronóstico de forma más individualizada y adaptada a cada paciente8. Esta clasificación permite detectar proteínas en las células y categoriza los diferentes carcinomas de mama mediante la expresión de receptores de estrógenos (ER), progesterona (PR) y de los factores de crecimiento epidérmico (HER2). Por lo que, esta enfermedad consta de al menos, cuatro subtipos moleculares:

  • Tumores hormonodependientes o luminales:
    • Tipo A: tumores positivos para el receptor de estrógeno (ER) y de progesterona (PR) pero, negativos para el receptor del factor de crecimiento epidérmico (HER2).
    • Tipo B: tumores positivos en ER y HER2 y negativos en PR.
  • Tumores con amplificación del oncogén HER2: son negativos en receptores de estrógenos y progesterona pero positivos en HER2.
  • Tumores triple negativos o de tipo basal: incluye tumores que son negativos en los tres tipos de receptores (ER, PR y HER2)2,8.

 

Respectivamente, aquellos tumores luminales A suelen ser los de mejor pronóstico, mientras que un tumor triple negativo tiene peor pronóstico9.

Es de importancia mencionar el ganglio centinela. Es considerado un ganglio o varios ganglios linfáticos en los que el tumor primario drena primeramente, por lo que tiene una probabilidad mayor de provocar metástasis. El ganglio centinela se considera aquel que mediante una gammagrafía se observa una o varias migraciones desde el tumor hasta el territorio de drenaje linfático mediante un canal linfático o, simplemente aquellos que se encuentran en uno o varios territorios de drenaje linfático. Existen también ganglios centinela (GC) secundarios (menos del 10% de su actividad), tienen menos intensidad en la captación del trazador en la gammagrafía. La metástasis o micrometástasis en los GC axilares va a indicar la realización de una linfadenectomía3,4.

El tratamiento de cáncer de mama se compone por varias modalidades terapéuticas dependiendo de la paciente y del tumor en cuestión. Además, hay factores como el tipo de tumor, localización, afectación y dimensión son importantes para determinar un tratamiento combinado u otro, sea quimioterapia, radioterapia, cirugía o incluso inmunoterapia u hormonoterapia.

Limitando a una parte del tratamiento, la cirugía es considerada la terapia más remota que se ha utilizado en el tratamiento de cáncer de mama. Llamada mastectomía, es el tipo de cirugía que se realiza para extirpar el tejido mamario por completo para prevenir o tratar el cáncer de mama.

No siempre es la primera opción de tratamiento y ha disminuido en los últimos años, en un 3 de cada 10 mujeres siguen requiriendo de una mastectomía. Se realiza una mastectomía:

  • Para prevenir el cáncer de mama cuando la mujer tiene un riesgo muy alto de padecer la enfermedad o para prevenir la aparición de otro cáncer de mama, en la que se realiza una mastectomía doble, es decir, la extirpación de ambas mamas.
  • Cuando no se puede someter la mujer a una cirugía en que se conserva el tejido mamario que salva la mayor parte de la mama (tumorectomía).
  • Cuando la mujer tiene la opción de elegir qué tipo de cirugía realizarse por sus motivos personales en vez de realizarse una tumorectomía5.

 

Existen diferentes tipos de mastectomías dependiendo del tejido que se extrae, el tamaño del tumor, la afectación de ganglios linfáticos o cómo se realiza la cirugía.

  • Mastectomía simple o total: se realiza la extirpación de toda la mama incluyendo el pezón, areola y la piel de la mama. A veces, se extraen algunos ganglios linfáticos de la axila.
  • Mastectomía con conservación de la piel: Procedimiento en el que la piel de la mama se queda intacta y es extirpado el tejido mamario, el pezón y la aureola. En este caso la reconstrucción mamaria se puede realizar en la misma operación tras la mastectomía.
  • Mastectomía con conservación del pezón: consiste en la extirpación de todo el tejido mamario excepto piel, pezón y aureola de la mama. Se puede reconstruir la mama tras la realización de la mastectomía. En la cirugía se extirpa una muestra de tejido de detrás de la areola y pezón para estudiar si son células malignas o no. En el caso de diagnosticar células cancerosas, el pezón será extirpado también.
  • Mastectomía radical: actualmente rara vez se realiza este tipo de cirugía. Se trata de extirpar toda la mama, ganglios linfáticos de la axila y los músculos pectorales. Hay estudios que demuestran que, a pesar de haber sido realizada con frecuencia años atrás, la mastectomía radical modificada, promete los mismos resultados y tiene menos efectos secundarios.
  • Mastectomía radical modificada: consiste en la extirpación de toda la mama y la mayoría o todos los ganglios linfáticos de la axila3,6.

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

Profundizar en los cuidados de enfermería de la mujer mastectomizada.

Objetivos específicos:

  • Reflejar las complicaciones posquirúrgicas más comunes que genera una mastectomía en la mujer.
  • Describir los cuidados y actividades de enfermería postquirúrgicos en la mastectomía.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión narrativa de la literatura encontrada en los idiomas español e inglés, llevándose a cabo durante el mes de marzo de 2023; a través de las bases de datos electrónicas PubMed, Cuiden Plus y CINAHL. Además de la ayuda de las páginas webs de la Asociación Española Contra el Cáncer (AEECC) y BreastCancer.org.

RESULTADOS

Como cualquier intervención quirúrgica, la realización de una mastectomía como tratamiento en el cáncer de mama puede desembocar una serie de complicaciones a corto como largo plazo. A continuación, se van a desarrollar según la última evidencia científica, las complicaciones más comunes tras una intervención de mastectomía, así como los cuidados de enfermería relacionados para prevenir, reducir o eliminar estos problemas que pueden generarse en una mujer con mastectomía.

Cuidados para el linfedema:

El linfedema es la complicación más común tras la realización de la mastectomía radical modificada y se considera una enfermedad crónica e irreversible. Se trata de una acumulación de líquido linfático en el tejido adiposo o subepidérmico cuando se realiza una extirpación de los ganglios linfáticos axilares. El sistema linfático al perder estos ganglios por donde circula el líquido se deteriora impidiendo el drenaje de la linfa, aumentando progresivamente el volumen en la zona13,17.

Después de una mastectomía, en ocasiones existe la posibilidad de realizar una “Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela” (BSGC) o “Disección de los ganglios linfáticos axilares”. Al extraer estos ganglios, se está extirpando a la misma vez los vasos linfáticos por donde circula la linfa, impidiendo que se filtre y drene adecuadamente y como consecuencia se genera la acumulación local produciendo lo que denominamos linfedema17. Generalmente, la técnica de BSGC es la elegida, al disminuir la incidencia de desarrollar linfedema, sin eliminar la probabilidad de padecer dicha patología. Es cierto, que hay casos que concluyen en vaciado axilar por la afectación del ganglio de centinela.

Tipos de linfedema, síntomas y complicaciones asociadas

Existen dos tipos de linfedema:

  • Linfedema primario: se produce por una alteración del sistema linfático generando un aumento del volumen de las extremidades. Se produce por la ausencia de tejido linfático, normalmente congénito23.
  • Linfedema secundario: se debe a causas externas: infecciones, quemaduras, trombosis, tras realización de una cirugía, después de ser tratado con radioterapia, neoplasias o incluso traumatismos17.

 

Los signos que indican la aparición del linfedema son un aumento del volumen de la extremidad y deformidad física, con la pérdida progresiva de la funcionalidad del brazo afectado debido al edema formado. Los primeros síntomas pueden ser: pesadez, piel tensa, dolor o debilidad en la extremidad13,17,19.

Si el edema formado avanza se genera mayor magnificación de los síntomas mencionados debido al aumento del volumen de la extremidad. Las complicaciones que pueden aparecer son:

  • Hinchazón, aumento del grosor de la piel con un aspecto de piel de naranja y aumento de la temperatura local del brazo.
  • Celulitis: como consecuencia del trastorno del sistema linfático.
  • Pérdida de sensibilidad de la extremidad.
  • Linfangitis: inflamación de los canales linfáticos como resultado de una infección13.
  • Linforrea: fuga del líquido linfático por la piel, siendo un foco de infecciones.
  • Erisipela: infección bacteriana en la dermis y/o hipodermis.
  • Micosis: infecciones causadas por hongos por los pliegues formados por el aumento del volumen.
  • Angiosarcoma: como complicación más grave y tumor infrecuente.

 

El linfedema puede llegar a producir en las pacientes discapacidad y limitaciones en la movilidad. Las pacientes con riesgo de padecer dicha patología deben ser evaluadas de forma periódica y tener una educación por enfermería para su detección y diagnóstico precoz17.

Diagnóstico, clasificación y tratamiento:

El diagnóstico del linfedema se realiza mediante la información de la historia clínica: la aparición de la sintomatología y su progresión (color, textura de la piel, dolor), el área afectada, tratamiento que tiene la paciente, obesidad, antecedentes patológicos personales y familiares; y tratamientos anteriormente realizados. Además, hay que hacer una exploración física: la circunferencia de la extremidad en varias alturas, aumento del grosor de la piel y endurecimiento, entre otras.

Se pueden clasificar según la Sociedad Internacional de Linfología en:

  • Grado I o leve: diferencia de entre 2-3 cm en las circometrías o aumento de volumen entre el 10-20%.
  • Grado II o moderado: diferencia en la circometría de entre 3-5 cm o aumento de volumen entre el 20-40% y fibrosis.
  • Grado III A o grave: diferencia circométrica mayor de 5-6 cm o incremento volumétrico mayor del 40%.
  • Grado III B: igual al III A pero con dos o más extremidades afectadas.
  • Grado IV o muy grave: más del 200% de diferencia de volumen y elefantiasis.

 

En la actualidad, la Terapia Descongestiva Completa (TDC) es el tratamiento más eficaz para disminuir el edema. Se trata de una terapia en la que se lleva a cabo un drenaje linfático manual, medidas higiénico-dietéticas por el riesgo de infecciones, terapia de comprensión con vendas no elásticas y ejercicios tanto físicos como respiratorios. Además, la presoterapia está desaconsejada cuando se utiliza de forma aislada debido al riesgo de desarrollo de fibrosis17.

Sin embargo, el linfedema es una enfermedad desconocida para muchos pacientes, si le sumamos la insuficiente información en prevención, hace que sea un problema de salud muy común en mujeres con cáncer de mama. Es necesario que sea abordado de manera multidisciplinar por los profesionales de salud dando educación, cuidados información y asesoramiento para mejorar la calidad de vida de las pacientes.

Prevención del linfedema:

Varios estudios hablan de la falta de conocimientos que tienen las mujeres que se han realizado una mastectomía sobre las complicaciones asociadas al linfedema. Informar sobre los riesgos, prevenir y tratar el linfedema son aspectos que los profesionales de enfermería tienen que actuar y trabajar, haciendo uso de las herramientas que tienen a su alcance. La enfermería de Atención Primaria son los encomendados en educar y cuidar a las pacientes mastectomizadas, promoviendo técnicas de autocuidado que ayuden a detectar precozmente los signos del linfedema12,13,17,29.

Las recomendaciones generales para prevenir el linfedema:

  • Auto cuidado y aseo personal: higiene adecuada con jabón de pH neutro, secado adecuado e hidratación diaria de la piel. Cortar las uñas con cuidado y no cortar cutículas.
  • Alimentación: dieta baja en calorías y sal, limitar el consumo de proteínas animales, grasas saturadas, azúcares, frituras, productos ultra procesados. Dieta rica en verduras, fruta, legumbres y pescado. Buena ingesta de líquido para mantenerse hidratado, no abusar del café.
  • Hábitos tóxicos: no abusar del alcohol y se recomienda no fumar.
  • Automedicación y automasajes: no auto medicarse. Está contraindicado utilizar diuréticos para el linfedema. No realizarse masajes no supervisados por un especialista o bajo indicación médica.
  • Actividad física: realizar deporte moderado y regularmente. No realizar deportes bruscos y demasiado repetitivos. Recomendable la natación, caminar, estiramientos, yoga, tai-chi o meditación.
  • Técnicas sanitarias: no tomar la tensión arterial, administrar vacunas, extraer sangre venosa o capilar de la extremidad afectada.
  • Vestimenta: evitar ropa demasiado apretada, tirantes acolchados y anchos. No utilizar accesorios que presionen la extremidad afectada.
  • Actividades de la vida cotidiana: evitar exposición directa al sol, utilizar protección solar, evitar baños calientes, rayos UVA o saunas. Evitar cargas pesadas, no tener flexionada la extremidad de forma prolongada. Usar guantes de protección en la cocina. Depilarse con crema depilatoria o maquinilla eléctrica. Evitar viajes en sitio con frio o calores demasiado extremos. Evitar arañazos, mordeduras, heridas o golpes. No realizarse tatuajes, acupuntura23,24.

 

Ejercicios de prevención del linfedema:

Algunos de los ejercicios que sirven como educación para las pacientes que se les ha realizado una mastectomía son los siguientes:

  • Ejercicios respiratorios: en posición tumbada, una respiración pausada y lenta. Se coge el aire desde el vientre y se expulsa despacio.
  • Ejercicios de cuello: importantes para estimular los ganglios linfáticos. Importante con la espalda recta, cabeza erguida y muy despacio. Inclinar la cabeza hacia delante, hacia la izquierda, hacia la derecha y al frente.
  • Ejercicios de hombro y brazo: Subir y bajar los hombros, hacer movimientos circulares hacia delante y luego hacia atrás. Para los brazos: flexionar y extender los brazos abriendo y cerrando las manos a la vez. Hacer el gesto de desenroscar y enroscar una bombilla. Hacer el gesto de nadar en el aire. Utilizar pelotas de espuma haciéndolas rodar por una superficie vertical y apretarlas de forma suave debajo de la axila. Manos entrelazadas en la nuca, juntar codos hacia delante y abrir lo más amplio que se pueda sin soltar las manos. Realizar en la pared un circulo lo más amplio posible en ambos sentidos.
  • Ejercicios con un palo: coger el palo de forma horizontal y levantarlo todo lo posible.

 

Los ejercicios se realizan 2 o 3 veces durante el día, de forma suave y lenta, haciendo descansos, acompañándolos con la respiración y aproximadamente 30 minutos23,24.

Eficacia de las intervenciones para prevención de la aparición del linfedema:

En el estudio de Sisman et al. se quiso comprobar la eficacia de recomendaciones para prevenir el linfedema en mujeres que no realizaban ejercicio regularmente ni seguían una pauta de recomendaciones postmastectomia radical modificada. El estudio consistió en medir la circunferencia del brazo y tomar el peso corporal durante 6 meses. Las pacientes fueron clasificadas según el grado de su brazo: sin linfedema, mínimo linfedema, moderado y severo. Enfermeras entrenadas en materia para prevenir el desarrollo del linfedema enseñaron las medidas para llevar a cabo y proporcionaron material educativo por escrito. Tras los 6 meses, los resultados fueron que el 88% de las pacientes que comenzaron sin linfedema, llevando a cabo las recomendaciones regularmente. No se observó aumento de la circunferencia del brazo. Además, pacientes que ingresaron con linfedema leve, moderado y severo transcurrido el tiempo del estudio desapareció. No obstante, uno y dos pacientes del linfedema moderado y leve respectivamente permanecieron igual, pero no aumentó. Destacar que 18 de 27 pacientes que iniciaron el estudio con linfedema estaban recibiendo radioterapia, mientras que la mitad de los pacientes que comenzó el estudio sin linfedema no generó linfedema en los 6 meses, aun así, recibiendo radioterapia. El estudio presenta que la educación asistida por enfermeras y la realización de ejercicio regular mediante un seguimiento pueden ser efectivos para prevenir el linfedema, incluso para pacientes que comenzaron con un grado bajo de linfedema, reduciendo o parando la aparición del mismo13.

Cho et al. (2012), en un ensayo aleatorio comparan la enseñanza prequirúrgica y postquirúrgica. La enseñanza prequirúrgica consiste en realizar una enseñanza individual de 40 minutos a la paciente para asentar los conocimientos que deberá implantar tras la cirugía. Tras realizar la mastectomía, la paciente debía realizar ejercicios que involucrasen el hombro para ir recuperando la movilidad. Comenzaron una semana después de quitarse el drenaje. Los ejercicios se realizarían 3 veces por semana, de 3 a 5 minutos dos veces al día. La enfermera fue la que llevó el control mediante la medición de la circunferencia del brazo en diferentes alturas y comparándolo con el brazo no afectado, en el caso de que solo implicase a una mama.

El personal de enfermería fue el encargado de la educación en intervenciones que se realizarían postcirugía, mediante un manual con imágenes e información detallada de los ejercicios y conocimientos de los cuidados de la mastectomía. Además, hubo un grupo de mujeres que también utilizaron la “bata Papila”: consiste en una bata especialmente diseñada para facilitar la movilidad de la mujer más libremente y de forma más cómoda en el soporte del sistema de drenaje, evitando la incomodidad y ayudando al malestar físico.

El estudio demostró que las mujeres que recibieron educación preoperatoria tuvieron mejor comprensión de la información proporcionada y como consecuencia mejores resultados. Las mujeres realizaron actividades de autocuidado en sus casas y mejoraron significativamente. También, el uso de la Bata Papila determinó que las mujeres hicieron más ejercicios con la parte superior del cuerpo, llevándolos a una reducción del linfedema. En cambio, el grupo control que no recibió educación prequirúrgica ni utilizó la bata Papila mostró una mayor incidencia de linfedema, aumentando la circunferencia del brazo20.

Una revisión integrada de Hamaji MP et al. (2014), para la prevención del linfedema describe la importancia de la actuación de los profesionales de salud en la etapa preoperatoria para una buena adherencia al tratamiento y rehabilitación de las mujeres mastectomizadas con linfadenectomía axilar. Las visitas domiciliarias también se consideraron una parte muy importante tanto para la paciente, como para la familia.

Por otro lado, el sobrepeso y la obesidad son factores predisponentes para desarrollar linfedema. A razón de esto, la pérdida de peso para reducir la comorbilidad es primordial, puesto que, el retorno linfático se ve interrumpido en personas con gran cantidad de tejido adiposo. Algunos factores de riesgo más específicos que hay que cuidar y en los que las enfermeras pueden trabajar con el paciente son la hipertensión, inactividad física, una mala hidratación de la piel, la utilización de protector solar y la realización de masajes o auto masajes sin orientación profesional19.

Al igual que los anteriores estudios, la distribución de manuales y folletos con información, indicaciones e imágenes han sido utilizadas por varias instituciones para llevar a cabo la rehabilitación y prevención de complicaciones en mujeres mastectomizadas. Adoptar este tipo de intervenciones para hacer conscientes a la población de las consecuencias tras la cirugía tiene resultados significativos20,21.

Cuidados en los seromas:

La mastectomía radical modificada es una opción quirúrgica a veces inevitable para algunos casos en el que el cáncer de mama es extenso y existe metástasis en los ganglios linfáticos. Como consecuencia de esta cirugía no conservadora encontramos que la incidencia abarca ampliamente entre el 2,5% y el 90% de las pacientes en la formación de seroma (FS). Sus riesgos están significativamente asociados con el tipo de cirugía, el tamaño del pecho, el número de ganglios linfáticos afectados, el tamaño del tumor y la edad de la paciente. Además, se ha encontrado asociación estadísticamente significativa entre la obesidad y el incremento de la tasa de formación de un seroma.

Un seroma se define como un líquido seroso que se acumula debajo de los colgajos de la piel o en el espacio muerto de la axila. Se trata de una de las complicaciones más comunes postmastectomía y algunos autores declaran que puede ser casi inevitable su aparición. Sin un drenaje adecuado puede llegar a tener una morbilidad tanto física como psicológica para las pacientes, conduciéndoles a infecciones, necrosis de colgajo, retraso de la cicatrización de la herida y mayor periodo de recuperación; ya que puede retrasar el tratamiento adyuvante11.

El término “seroma” indica que el líquido se origina por la ultrafiltración de sangre, si bien, también la pérdida de linfa en el lugar donde se forma el seroma a través de los vasos linfáticos axilares, que son cortados transversalmente, se cree que son un factor importante en la formación de seroma.

No se ha encontrado un único método fiable para prevenir la formación de seromas. Aunque es cierto que la incidencia de la FS puede ser reducida con algunas prácticas como el vendaje compresivo, anulación del espacio muerto de la axila de forma mecánica o química, el retraso del hombro mediante fisioterapia o las diferentes formas de drenaje y instrumentos quirúrgicos utilizados en la disección de tejidos.

Sistemas de drenaje posquirúrgico:

La formación de seromas puede estar influenciada significativamente con la recuperación del paciente porque se asocia con la prolongación de los drenajes y la estancia hospitalaria11.

Un estudio de Cruz LAP da et al. (2017), fueron evaluadas mujeres tras ser intervenidas por cáncer de mama. Se evaluaron en 3 momentos: la primera, el primer día del postoperatorio, la segunda a los 5-10 días en el centro de salud, evaluando presencia de drenaje, características del sitio de incisión, volumen del drenaje secretado y condiciones de la herida quirúrgica. Además, se preguntó por el cuidado del drenaje. La tercera evaluación se hizo a los 30 días buscando la presencia de FS y conductas tomadas.

Los resultados que obtuvieron fueron que, el uso del drenaje osciló entre 2 y 20 días, retirándose la mayoría a los 5-10 días postcirugía con un volumen amplio de drenaje. En cuanto a la formación de seroma, se observó que, de 5 a 10 días después de la cirugía el 7.7% había generado FS y tras 30 días había un 25.6%18.

Los sistemas de drenaje aparecieron en los años 40 y revolucionaron las cirugías, con el intento de ser utilizados para cerrar el espacio muerto que queda y favorecer y acelerar la curación, disminuyendo la formación de seromas e incidencia de infección de la herida quirúrgica. Sin embargo, estos beneficios se cuestionan. Algunos autores evalúan los efectos de los drenajes por aspiración, indicando una reducción en la incidencia de FS en mujeres que utilizaron drenaje por aspiración y sin diferencia significativa en la tasa de infección. Otros estudios señalaron que los drenajes de alta presión promueven un aumento del volumen de líquido de drenaje contribuyendo a FS. Ocurriendo más casos de FS y de forma tardía, requiriendo punciones locales hasta 1 mes después11,18.

Los drenajes de aspiración, se recomiendan tenerlos entre 5 y 10 días, con un volumen de retiro entre 30 y 50ml, aunque este periodo puede variar según la institución. La utilización prolongada de este drenaje puede estar asociada con la presencia significativa de seroma. El seroma puede estar, también, asociado con el riesgo de desarrollar la formación de linfedema, por lo que se recomienda que las pacientes asistan a intervenciones de reducción de riesgo. El estudio de Cruz LAP da et al. (2017), 4 de las mujeres que tuvieron aumento del perímetro del brazo, dos tenían seroma, pudiendo ser un factor que contribuye a la formación de linfedema.

Las mujeres del estudio le dieron importancia a las pautas y seguimiento que tenían, ayudándoles en el autocuidado. Por esta razón, las enfermeras dan resultados positivos en la visita preoperatoria proporcionando información sobre necesidades y de forma recíproca, recibir información de la paciente para realizar un plan de atención individualizado y efectivo que favorezca la recuperación de la mujer.

Concluyendo este estudio, nos muestra la ocurrencia de la FS y el cuidado durante la permanencia del drenaje son una parte esencial en la planificación de los cuidados de enfermería18.

Instrumentación quirúrgica: tipos de bisturí para reducción FS:

Michalik et al. (2019), en un estudio realizado en 2019, tuvieron como objetivo evaluar los factores de riesgo e incidencia tras la realización de mastectomía radical modificada. 271 pacientes fueron tratadas en los años 2004 y 2017. En los resultados se vio que un 18% generó FS, el grupo de pacientes con un IMC superior o igual a 25 fue significativamente mayor en la FS, pues el grupo de pacientes sin obesidad solo se encontró un 4% con seroma. En cambio, el 95% de los pacientes obesos desarrollaron seroma. En cuanto al tipo de bisturí utilizado en la operación: el 20% de mujeres operadas con bisturí electrocauterio (EC) generó FS y ningún paciente con bisturí ultrasónico o armónico (US)11.

No hay ningún método único hasta ahora que haya demostrado tener eficacia de manera consistente, aunque sí es cierto que hay algunas técnicas que, si demuestran reducir la incidencia de FS, como hemos mencionado anteriormente. Además, la técnica de bisturí armónico produce menos daño en el tejido y minimiza la lesión tisular generando menor riesgo de FS22.

Solo algunos estudios han encontrado efectividad de este tipo de bisturí ultrasónico, en el cual se ha demostrado que reduce significativamente el volumen acumulado y la duración del drenaje, mientras que, en otros estudios, no se ha encontrado asociación ninguna, a pesar de la fuerte asociación entre el volumen total drenado y la tasa de formación de un seroma. Por lo que, la utilización de un bisturí ultrasónico parece tener relación con ser un factor protector importante para evitar la FS, pues reduce significativamente el volumen total de drenaje y, esto puede ser porque se minimiza mucho la lesión del tejido11.

El electrocauterio se ha utilizado para la disección en la cirugía de mama porque reduce significativamente la pérdida de sangre comparándolo con un bisturí convencional; sin embargo, el uso de este puede aumentar la aparición de seroma después de una mastectomía radical modificada. La técnica de disección armónica se cree que puede reducir la morbilidad en la FS y pérdida de sangre. El bisturí ultrasónico tiene varias ventajas: menor formación de cicatriz, menor daño del tejido circundante y menos excitación de los nervios de la axila. Aunque esta técnica requiere mayor tiempo en el quirófano con respecto al electrocauterio22.

Síndrome del Dolor Post-Mastectomía (SDPM):

Más del 50% de las mujeres mastectomizadas tendrán algún nivel superior de deterioro de extremidades superiores, un 24% al año después del tratamiento, pero también es cierto que un buen estado funcional antes de la cirugía es un importante indicador en resultados a largo plazo. Según Dawn L. et al. (2019), el 70% sometidas a mastectomía con disección de ganglios linfáticos axilares tenía un deterioro clínicamente significativo en al menos un aspecto de su parte superior del cuerpo16.

El dolor crónico resultante de la operación puede ser debido a los daños en músculos y ligamentos. A su vez, el daño causado en el sistema nervioso puede originar dolor neuropático. El síndrome del dolor post-mastectomía (SDPM) es uno de los más estudiados al ser el más común junto con el linfedema.

El dolor postmastectomía fue definido por primera vez en los años 70 por Wood et al. (2019), la Asociación del estudio del dolor lo definió como un dolor no maligno e incesante en la cara anterior del tórax, axila y mitad del brazo superior donde se ha realizado la mastectomía que persiste más de tres meses una vez intervenida la mujer10. Cualquier cirugía que implique disección de ganglios linfáticos axilares predispone a mayor riesgo de padecer el síndrome, además la ansiedad y depresión son factores de riesgo adicionales16.

Sin embargo, para Jung et al. (2019), distinguen cuatro subtipos de dolor neuropático10:

  • El dolor fantasma de mama: Ocurre entre el 30% y 80% de mujeres sometidas a mastectomía. Las mujeres sienten dolor a pesar de la ausencia de la mama, esta sensación de mama fantasma se define como un conjunto de sensaciones no dolorosas en la mama extraída. Los síntomas van desde picazón, sensación de hormigueo y presión o palpitación16.
  • Neuralgia intercostobraquial, es definido como aquel dolor y cambios en la sensibilidad en la distribución del nervio intercostobraquial con o sin linfadenectomía axilar. El daño de este nervio se considera que es la causa más común de este síndrome.
  • El dolor secundario a la presencia de un neuroma: abarca tanto el dolor de la herida quirúrgica, el tórax y brazo (signo de Tinel).
  • El dolor por daño de otros nervios o incluso tracción del pectoral medial, lateral y nervios torácicos largos.

 

Factores de riesgo relacionado con el PMPS:

Los factores de riesgo que se relacionan con este síndrome pueden deberse al paciente o a la cirugía:

Por un lado, los factores de riesgo relacionados con la paciente los deriva a una mayor incidencia según edad. La incidencia del SDPM es mayor en pacientes jóvenes, ya que el cáncer de mama en mujeres menores de 35 años tiene peor pronóstico, ya sea por la alta recurrencia del mismo o por la naturaleza agresiva de la neoplasia. Algunas teorías también hablan de que la incidencia aumenta en mujeres jóvenes debido a la mayor sensibilidad nerviosa, el umbral más bajo en la sensibilidad por mayor índice de ansiedad, además de mayor invasión en la disección axilar en la cirugía10. El aumento de las probabilidades de SDPM no se asoció sólo con la edad también se relacionó con el tratamiento de radioterapia adyuvante a la cirugía. Es probable que esto sea una función de una mayor incidencia de fibrosis tisular, aprisionamiento neural y alteración del movimiento glenohumeral, lo cual puede conducir a niveles más altos de dolor y limitaciones de actividad14,15. Por último, un factor relacionado con el paciente es su peso corporal. Un IMC por encima o igual a 25 predispone a la paciente a tener mayor número de síntomas14.

Por otro lado, los factores de riesgo que se pueden incluir relacionados con la intervención quirúrgica son el dolor posoperatorio y el consumo de analgésicos. Además, si la cirugía es radical tiene mayor riesgo de padecer este síndrome en comparación con las cirugías más conservadoras. Sin embargo, algunos estudios más recientes hablan de que la cirugía radical está asociada con linfadenectomías axilares y no con las mastectomías. Concretamente se ha demostrado menor morbilidad en padecer síntomas en la linfadenectomía axilar selectiva (solo hay extirpación del ganglio linfático centinela para realizarle una biopsia)10.

Dolor persistente postmastectomía (PPMP):

Las características de este dolor son descritas como apuñalamiento, tirantez, ardor o dolor. Los factores que agravan el dolor son movimientos de esfuerzo, ambiente frío y movimientos en los que hay que elevar los brazos. Los mecanismos que potencian este dolor pueden ser neuropatía o linfedema. Este dolor además genera discapacidad, disminución de la calidad de vida y angustia emocional. Por lo tanto, el dolor persistente implica problemas asociados no solo con el manejo del dolor, sino también con alteraciones psicosociales y funcionales.

Todos estos dominios deben ser abordados de manera rutinaria para detectar precozmente y abordar con un tratamiento o medidas necesarias lo antes posible. La ausencia de educación genera en la mujer una mayor exposición a los efectos desfavorables al desconocer las opciones de tratamiento15.

Intervenciones asociadas a prevención del SDPM:

La tasa de dolor no está relacionada a ningún tipo de cirugía en concreto sino a la cercanía de la axila y su proximidad para dañar el nervio intercostobraquial. Así, la incidencia del síndrome del dolor postmastectomía es relativamente alta, ya que abarca desde el 20% al 50%. El dolor afecta a las actividades de la vida diaria y hace que empeore la calidad de vida de las pacientes mastectomizadas10,15.

Una revisión Cochrane de tratamientos de fisioterapia y ejercicio apoyó que cualquier cantidad de ejercicio o rehabilitación reducen significativamente la morbilidad de brazos y hombro. Se ha demostrado que el programa de ejercicios mejora el estado de ánimo, fatiga, linfedema, rango de movimiento, fuerza y ​​calidad de vida16.

La gestión más eficaz ante el SDPM es un enfoque multidisciplinar, abordando los síntomas con medicación analgésica, tratamientos de rehabilitación de fisioterapeutas en la realización de ejercicios y la educación y promoción de la salud como materia enfermera. Los componentes educativos del cuidado al paciente deben incluir efectos a largo plazo tras la intervención quirúrgica, donde se recomienda iniciarlos precozmente con el fin de prevenir o reducir las complicaciones15.

En cuanto a las intervenciones de enfermería se debe inculcar la incorporación de un estilo de vida saludable: promocionar y animar a la realización de ejercicios regularmente, control del peso, estrategias preventivas de autocuidado, dieta equilibrada y vida activa son algunas de los factores que deben tratarse sobre todo en las consultas de atención primaria.

Otro aspecto importante por tratar en las mujeres que se someten a un tratamiento contra el cáncer de mama es asegurar la libre elección y toma de decisiones de forma activa y autónoma por parte de la mujer en cualquier aspecto de sus cuidados, proporcionándole un apoyo continúo con el fin de maximizar las estrategias de afrontamiento. Los estudios han demostrado que una educación adecuada mejora las conductas de autocuidado, disminuyendo la ansiedad y mejorando las emociones y actitudes. Una correcta educación impacta de forma positiva en la necesidad de la analgesia postoperatoria, incluso durante la estancia hospitalaria consiguiendo un aumento de bienestar en la paciente con cuidados16.

Severidad del dolor del pecho y el brazo a largo plazo:

En un estudio prospectivo de cohortes de Wennman-Larsen et al. (2015), se quiso estudiar la consistencia de dolor a largo plazo y su desarrollo en mujeres mastectomizadas, además de examinar si los síntomas del brazo están asociados con los del pecho. Se hizo un seguimiento de dos años. Los resultados de los síntomas de pecho y del brazo fueron separados por tener factores diferentes relacionados a una larga duración en el tiempo.

Tanto en los síntomas de pecho y de brazo, la mayoría de las mujeres experimentaron niveles bajos de síntomas. A los 6 meses, los síntomas en el pecho aumentaron significativamente más que los del brazo, alcanzando la mayor diferencia a los 12 meses. Los síntomas del pecho fueron significativamente más bajos que al inicio, sin diferencia entre los 4 y 8 meses. Los niveles medios de los síntomas del brazo también disminuyeron significativamente durante los dos años posteriores a la intervención quirúrgica; disminuyendo hasta los 4 meses y aumentando hasta los 8 meses para luego disminuir. En general, algunas mujeres tuvieron síntomas más graves entre los 8 meses y 2 años; los síntomas de la mama fueron significativamente mayores que los del brazo, aunque exista más documentación sobre estudios sobre síntomas en los brazos.

A estos resultados hay que sumarle que aquellas mujeres que recibieron radioterapia, que tuvieron disección axilar y un Índice de Masa Corporal (IMC) superior o igual a 25 al comenzar el estudio, tenían mayor asociación por tener síntomas en el brazo tras pasar dos años de la cirugía. También saber que no existe relación significativa entre las cirugías y los síntomas 2 años después, pero si la cirugía y la radioterapia.

La enfermería tiene una aportación de peso para el cuidado, concretamente para un seguimiento rutinario de pacientes con cáncer de mama a largo plazo. El poder de llevar un seguimiento de cada paciente proporciona ventajas para la identificación de síntomas y efectos secundarios tras ser intervenidas y poderlos detectar a tiempo. Conjuntamente, como se ha demostrado, el sobrepeso y obesidad en las mujeres es un factor de riesgo para experimentar más cantidad de síntomas a la vez que más prolongados en el tiempo. En ese aspecto, la enfermera puede frenar ese aumento de peso dando educación al paciente14.

 

CONCLUSIONES

La prevención del linfedema, seroma y síndrome del dolor postmastectomía se deben abordar mediante intervenciones de enfermería en materia de educación y seguimiento a largo plazo, inculcando la incorporación de un estilo de vida saludable, la promoción e información de realización de ejercicios regularmente, control del peso, estrategias preventivas de autocuidado adaptadas a la paciente, dieta equilibrada y vida activa.

Especial precaución en pacientes con sobrepeso o obesidad, tratamiento de radioterapia adyuvante a la cirugía, pacientes de edad joven y ausencia de educación y falta de conocimientos sobre las complicaciones asociadas a la mastectomía, ya que generan un mayor riesgo de padecer estas complicaciones.

Concretamente, la detección precoz del linfedema se lleva a cabo mediante observación, control de la circunferencia de la extremidad afectada, color y temperatura. La aparición del seroma se puede evitar mediante la utilización no prolongada de drenajes. Y, una mayor exposición a los efectos desfavorables del dolor crónico es debido al desconocimiento de las opciones de tratamiento para evitar el SDPM.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cancer Resource Foundation I. ¿Qué es el cáncer de mama? 20 nov 2018. [citado 15 abril 2023] Disponible en: https://www.breastcancer.org/es/sintomas/cancer_de_mama/que_es_cancer_mama
  2. Martín, M.; Herrero, A.; Echavarría, I.“El cáncer de mama”. Arbor. 2015. [citado 15 abr 2023]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3989/arbor.2015.773n3004
  3. Luis Cruz-Beníteza, Eduardo Morales-Hernández. Historia y estado actual sobre los tipos de procedimientos quirúrgicos realizados en cáncer de mama. 2014 marzo. [citado 15 abr 2023] Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-gaceta-mexicana-oncologia-305-articulo-historia-estado-actual-sobre-los-X1665920114361773.
  4. Piñero A. Reunión de Consenso Sobre la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela en el Cáncer de Mama. Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria. Cir Esp. 2007. [citado 15 abr 2023]. Disponible en: Reunión de Consenso sobre la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela en el Cáncer de Mama. Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria | Cirugía Española (elsevier.es)
  5. Asociación Española Contra el Cáncer. Tratamiento del Cáncer de mama. [citado 15 abr 2023]. Disponible en: https://www.aecc.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama/tratamiento.
  6. Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer. Tratamiento del cáncer de seno. 2019. [citado 15 abr 2023]. Disponible en: https://www.cancer.org/content/dam/CRC/PDF/Public/9021.00.pdf, 2021.
  7. Nadia Harbeck MG, Nadia. Breast cancer. 2016 noviembre 16; Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31891-8.
  8. Merino Bonilla JA, Torres Tabanera M, Ros Mendoza LH. El cáncer de mama en el siglo xxi: de la detección precoz a los nuevos tratamientos. 2017 9 Junio; Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2017.06.003.
  9. Santaballa Bertrán A. Cáncer de mama. 2021; Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/cancer-de-mama?showall=1
  10. Cursino de Menezes Cou, Tania, Cursino de Menezes T, Moraes Valênça M. Post-mastectomy Pain Syndrome. The magnitude of the problem. 2009;59(3)
  11. Michalik, Tomasz, Matkowski, Rafal, Biecek P, Szynglarewicz B. The use of ultrasonic scalpel lowers the risk of postmastectomy seroma formation in obese women. 2019;10; Disponible en: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
  12. Beverly S. Reigle, PhD, R, Bin Zhang. Women’s Rehabilitation Experiences Following Breast Cancer Surgery. 2018;43(4).
  13. Sisman H, Sahin B, Duman BB, Tanriverdi G. Nurse-assisted education and exercise decrease the prevalence and morbidity of lymphedema following breast cancer surgery. 2017; Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/231864221
  14. Wennman-Larsen A, RN, PhD, Petersson L, OCN®, RNT, et al. Consistency of Breast and Arm Symptoms During the First Two Years After Breast Cancer Surgery. 2015 Marzo;42(2).
  15. Raymond C. Tait, PhDa, Kim Zoberi, MDb, McKenzie Ferguson, PharmD, et al. Persistent Post-Mastectomy Pain: Risk Factors and Current Approaches to Treatment. 2018 Diciembre.
  16. Lovelace DL, McDaniel LR, Golden D. Long-Term Effects of Breast Cancer Surgery, Treatment, and Survivor Care. 2019;00.
  17. Rubio Gracia MC, Ferrer Aguiló L, Valero Sánchez M, Serrano Devís P, Lampérez Ibáñez S. Papel de enfermería en la prevención del linfedema en pacientes postmastectomizados. 2020 Septiembre;15(17).
  18. Aparocia Prado da Cruz, Loris, Spinoso Prado MA, Mara de Araújo Ferreira, Simone, Sanches Panabianco M, De Oliveira Gozzo T, De Almeida AM. Ocurrence of seroma post-mastectomy and care with aspiration drain in the hoousehold. 2017 Enero.
  19. Pereira Hamaji M, Heenrique Sousa F, Alves de Oliveira Junior, Vicente, Aparecida Pinto de Sousa, Carla, Rocha Oliveira, Fernando, Engracia Valenti, Vitor. Care to mastectomy with axillary lymphadenectomy, lymphedema prevention: an integrative review. 2014 Abril.
  20. Michelle Cho HS, Gail CD, Eun Paek J, Roshni Rao, Zhao, Hong, Xie, Xian-Jin, Yousef MG, et al. A randomised trial of nursing interventions supporting recovery of the postmastectomy patient. 2012 Enero.
  21. Martins Merêncio K, Amado Apóstolo Ventura, Maria Clara. Experiences of women after mastectomy: rehabilitation nursing care in promoting autonomy. 2020 Marzo;5(2).
  22. Faisal M, Fathy H, Shaban H, Abuelela ST, Ahmed M, Khaled I. A novel technique of harmonic tissue dissection reduces seroma formation after modified radical mastectomy compared to conventional electrocautery: a single-blind randomized controlled trial. 2018. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s13037-018-0155-3.
  23. Sartaguda M; Sánchez P; López E. Guía de Autocuidados en el Linfedema. Asociación de personas con linfedema en Aragón (ADPLA). [Citado 27 abril 2023]. Disponible en: http://www.adplaragon.org/Docs/GuiaAutocuidados.pdf
  24. Asociación Española Contra el Cáncer. Linfedema prevención y tratamiento. AECC. 2018 [Citado 27 abril 2023]. Disponible en: LINFEDEMA, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO (aecc.es)

 

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