Comunicación interventricular como complicación de un infarto agudo de miocardio. A propósito de un caso

AUTORES

1. Isabel Caballero Jambrina. Facultativo Especialista del Área Cardiología. Hospital Universitario Araba (Vitoria-Gasteiz, España).
2. Javier López Coscojuela. Médico de Atención Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Sariñena (Huesca, España).
3. Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista del Área Pediatría. Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza, España).
4. Paula Cebolla Gil. Facultativo Especialista de Área Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro (Huesca, España).
5. Alberto Jose Bríngola Moñux. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
6. Eva Hernández Tejedor. Enfermera MAS Prevención (Zaragoza, España).

RESUMEN

Introducción: Las complicaciones del infarto agudo de miocardio son poco frecuentes en la actualidad gracias a la revascularización percutánea, pero presentan mortalidad muy elevada.

Caso clínico: Varón de 86 años que ingresa por bloqueo auriculoventricular completo, presentando deterioro hemodinámico y elevación de marcadores de daño cardiaco. En ecocardiograma se objetiva comunicación interventricular (CIV) septoinferior basal amplia con gran shunt. Se decide un manejo conservador.

Discusión: La CIV postinfarto es una complicación mecánica poco frecuente, con cifras de mortalidad que varían entre 38- 80%. El tratamiento definitivo es la reparación quirúrgica, que tiene una alta tasa de mortalidad, siendo el momento óptimo de la cirugía controvertido. La mortalidad es mayor en cirugía precoz, comparada con cirugía diferida más allá de la primera semana. La ECMO-VA se ha utilizado con éxito y consigue revertir la situación de shock como puente hasta la cirugía o hasta el trasplante. El cierre percutáneo se está convirtiendo en un nuevo horizonte, con cada vez más experiencia y se ha utilizado como tratamiento definitivo.

CONCLUSIÓN: La CIV es una complicación grave con alta mortalidad. El tratamiento definitivo de elección es la cirugía, aunque no se ha establecido el tiempo óptimo. El uso de soporte mecánico circulatorio puede evitar la cirugía precoz. El cierre percutáneo puede ser una alternativa en escenarios concretos.

PALABRAS CLAVE

Comunicación interventricular, complicación mecánica, infarto agudo de miocardio, cierre percutáneo.

ABSTRACT

Introduction: Complications of acute myocardial infarction are rare today thanks to percutaneous revascularization, but they present very high mortality.

Clinical case: 86-year-old man admitted for complete atrioventricular block, presenting hemodynamic deterioration and elevated markers of cardiac damage. The echocardiogram revealed a wide basal inferoseptal ventricular septal defect (VSD) with a large shunt. Conservative management is decided.

Discussion: Post-infarction VSD is a rare mechanical complication, with mortality figures varying between 38-80%. The definitive treatment is surgical repair, which has a high mortality rate, with the optimal timing of surgery being controversial; mortality is higher in early surgery, compared to surgery delayed beyond the first week. VA-ECMO has been used successfully and manages to reverse the shock situation as a bridge to surgery or transplant. Percutaneous closure is becoming a new horizon, with more and more experience and has been used as a definitive treatment

CONCLUSION: VSD is a serious complication with high mortality. The definitive treatment of choice is surgery although the optimal time has not been established. The use of mechanical circulatory support can avoid early surgery. Percutaneous closure may be an alternative in specific scenarios.

KEY WORDS

ventricular septal defect, mechanical complication, acute myocardial infarction, percutaneous closure.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de complicaciones mecánicas en el infarto agudo de miocardio (IAM) es baja, pero están asociadas a una mortalidad elevada, especialmente en el paciente geriátrico¹. Además, las opciones tanto quirúrgicas como percutáneas son frecuentemente complejas y requieren una decisión multidisciplinar.

Las principales complicaciones mecánicas agudas en el contexto de IAM son²: rotura de un músculo papilar mitral, comunicación interventricular (CIV), pseudoaneurisma y rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso clínico de un varón de 86 años que ingresa con impresión diagnóstica de bloqueo AV. Como antecedentes destacan múltiples factores de riesgo cardiovascular, enfermedad renal crónica estadio III y deterioro cognitivo moderado.

Ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos por bloqueo auriculoventricular (BAV) completo sintomático con clínica de insuficiencia cardiaca y empeoramiento de función renal. En analítica sanguínea de Urgencias se observa elevación de marcadores de daño miocárdico, sin clínica de isquemia. Primera ecoscopia no reglada con función conservada sin anomalías. Se inicia perfusión de isoprotenerol y se mantiene monitorizado.

Al día siguiente persiste BAV, pero con FC en torno a 60 lpm. Se comenta con el servicio de Cardiología, realizando un ecocardiograma reglado, con mala ventana, por lo que se completa con administración de contraste ecocardiográfico, en el que se observa acinesia con aneurisma inferior basal e inferoseptal. Se sospecha que puede haber un componente isquémico del bloqueo, probablemente secundario a IAM evolucionado versus isquemia reciente o en curso. Comentado nuevamente con Cardiología, se recomienda retirar perfusión de isoprotenerol e implante de marcapasos temporal hasta marcapasos definitivo.

Durante el día el paciente presenta empeoramiento clínico con taquipnea e hipotensión, empeoramiento progresivo de la función renal. A la exploración física llama la atención la presencia, no registrada previamente, de un soplo sistólico llamativo. Se vuelve a consultar con el servicio de Cardiología, que repite ecocardiograma en el que se objetiva una CIV a nivel septal basal, amplia, de unos 13-15 mm de diámetro, con shunt izquierda derecha y disfunción de ventrículo derecho asociada.

De manera conjunta entre UCI y Cardiología y, de acuerdo con la familia, teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente (edad, antecedentes médicos, situación funcional…) y la elevada mortalidad de esta complicación en situación de shock cardiogénico, se decide manejo conservador, no siendo candidato a reparación quirúrgica ni percutánea. Se limitan medidas terapéuticas, falleciendo en las siguientes horas.

DISCUSIÓN

La CIV postinfarto es una complicación mecánica poco frecuente, cuya incidencia ha disminuido (1-3% a 0,1-0,3%) en la era de la revascularización percutánea. En el infarto agudo de miocardio anterior, la CIV suele ser apical, de trayecto simple, mientras que en el infarto agudo de miocardio inferior suele ser basal, amplia, de trayecto anfractuoso y no restrictiva, con peor pronóstico por presentar mayor shunt y afectación de ventrículo derecho. Los defectos anteriores y apicales son causados por infartos en la descendente anterior, y los posteriores suelen ser causados por infartos inferoposteriores como el caso que presentamos.

Los factores de riesgo principales para esta complicación son la edad avanzada³, el sexo femenino y el retraso en la revascularización. Típicamente se presentan a los 3-5 días desde el infarto, aunque se puede presentar en las primeras 24 horas y su presentación clínica varía desde el hallazgo por un soplo incidental hasta el shock cardiogénico¹.

A pesar de haber disminuido y controlado su incidencia con las estrategias de reperfusión coronaria precoz, la mejoría en su supervivencia parece haberse estancado durante las dos últimas décadas, con cifras de mortalidad que varían entre 38- 80% a los 30 días, reservándose la terapia médica conservadora tan solo a pacientes con defectos insignificantes a nivel hemodinámico o a aquellos pacientes con gran riesgo quirúrgico⁴.

En el tratamiento puente a reparación, la reducción de postcarga del ventrículo izquierdo es esencial para descender el shunt izquierdo-derecho, utilizándose balón de contrapulsación intraaórtico en >80% de casos emergentes y >65% de casos urgentes según las series.

El tratamiento definitivo es la reparación quirúrgica, que tiene una alta tasa de mortalidad (hasta el 40%). El momento óptimo de la cirugía es controvertido: las guías de práctica clínica recomiendan cirugía urgente², aunque en centros experimentados se realiza diferida, cuando la aparición del tejido cicatricial permite una buena sutura.

En los últimos años está surgiendo la posibilidad de cierre percutáneo, en aquellos pacientes que tienen un riesgo quirúrgico prohibitivo. En aquellos pacientes que no son candidatos para la reparación del defecto ventricular las opciones terapéuticas son el uso de soporte mecánico puente a trasplante cardíaco y la terapia médica paliativa³.

Un estudio reciente multicéntrico español realizado entre 2008 y 2018⁵, observan una disminución significativa de mortalidad en la segunda mitad del seguimiento de los pacientes con CIV postinfarto, con mayor utilización de ECMO y trasplante.

El factor más representativo de riesgo de mortalidad en estos pacientes fue la edad avanzada. La mortalidad en los pacientes tratados de forma quirúrgica fue menor al 40% en aquellos pacientes operados a partir del cuarto día. La reparación demorada presenta ventajas al ofrecer al cirujano un tejido miocárdico menos friable, por lo que en los últimos años el uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico, fundamentalmente ECMO venoarterial ha aumentado. La reparación quirúrgica diferida con el soporte de ECMO podría ofrecer cifras de mortalidad inferiores.

En las series publicadas, la mortalidad es mayor en cirugía precoz, comparada con cirugía diferida más allá de la primera semana, pero puede haber un sesgo de selección, ya que los pacientes más graves son los intervenidos precozmente.

Durante la espera, el uso de dispositivos de soporte mecánico puede evitar el deterioro hemodinámico⁶, aunque cuanto más largo sea el tiempo de espera más aumenta el riesgo de complicaciones asociadas a la asistencia. Respecto a qué dispositivo escoger, la evidencia se basa en pequeños estudios observacionales. El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) podría ser una opción, pero es insuficiente si hay shock establecido. El dispositivo tipo Impella permite una buena descarga del ventrículo izquierdo, aunque tiene la posibilidad de invertir el shunt y generar desaturación arterial.

La ECMO-VA se ha utilizado con éxito y consigue revertir la situación de shock como puente hasta la cirugía o, en algún caso de CIV muy amplia, hasta el trasplante⁷. En modelos experimentales ningún dispositivo ha normalizado la situación hemodinámica, pero parece que la combinación de ECMO-VA e Impella/BCIA es la opción que más ventajas ofrece⁸.

El cierre percutáneo se está convirtiendo en un nuevo horizonte, con cada vez más experiencia y se ha utilizado como tratamiento definitivo sobre todo en CIV pequeñas y como puente a la cirugía en CIV más grandes, aunque en estas últimas existe más riesgo de fracaso del implante y de embolización. Se ha descrito su uso en CIV residuales tras cirugía⁹.

CONCLUSIÓN

La CIV es una complicación grave con alta mortalidad aún en la actualidad con los avances en la revascularización percutánea precoz. El tratamiento definitivo de elección es la cirugía, aunque no se ha establecido el tiempo óptimo para éste, por lo que el uso de los sistemas de soporte mecánico circulatorio puede ayudar a retrasar la cirugía o pueden usarse de puente al trasplante cardiaco. El cierre percutáneo puede ser una alternativa en escenarios concretos.

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