Conceptos principales sobre el pie zambo. Artículo monográfico

15 mayo 2024

AUTORES

  1. Alberto Noguerol Pérez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Patricia Ibáñez Sánchez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El pie zambo se puede identificar desde el útero debido a la fijación del pie en posición de aducción, supinación y varo. Esta deformidad, que involucra la rotación medial de huesos específicos, es una de las malformaciones más significativas, presentando desafíos en su tratamiento. Desde el punto de vista epidemiológico, la incidencia varía mundialmente, afectando a aproximadamente 1 de cada 1,000 nacidos vivos, además, sin tratamiento, el pie zambo puede se sitúa como la principal causa de discapacidad física debido a malformaciones óseas y articulares. Respecto a la etiología, esta se ha explorado a través de teorías genéticas, mecánicas, neuromusculares y embrionarias, sugiriendo un origen multifactorial; además, Factores de riesgo como el tabaquismo materno, amniocentesis, pérdida de líquido amniótico, embarazos múltiples e infecciones maternas están asociados con la aparición del pie zambo. Para confirmar su diagnóstico se realizará una ecografía en el segundo trimestre del embarazo, aunque la exactitud para determinar la rigidez no se conoce hasta el nacimiento, momento en el que se utilizan diversas escalas de clasificación para evaluar la severidad. En cuanto al tratamiento, este varía según la gravedad, siendo conservador con manipulación manual, inmovilización con yeso, fisioterapia y dispositivos ortopédicos en casos leves, mientras que, en situaciones más complejas, se recurre a enfoques quirúrgicos como tenotomía, artrodesis y osteotomía para lograr la corrección necesaria.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, pie zambo, ortopedia, deformidad natal.

ABSTRACT

Clubfoot can be identified from the womb due to the fixation of the foot in a position of adduction, supination, and varus. This deformity, involving the medial rotation of specific bones, is one of the most significant malformations, presenting challenges in its treatment. From an epidemiological perspective, the incidence varies globally, affecting approximately 1 in every 1,000 live births. Furthermore, without treatment, clubfoot can emerge as the leading cause of physical disability due to bone and joint malformations. Regarding etiology, it has been explored through genetic, mechanical, neuromuscular, and embryonic theories, suggesting a multifactorial origin. Risk factors such as maternal smoking, amniocentesis, amniotic fluid loss, multiple pregnancies, and maternal infections are associated with the onset of clubfoot. To confirm its diagnosis, an ultrasound is performed in the second trimester of pregnancy, although the accuracy to determine stiffness is not known until birth, when various classification scales are used to assess severity. As for treatment, it varies depending on the severity, being conservative with manual manipulation, immobilization with a cast, physiotherapy, and orthopedic devices in mild cases. In more complex situations, surgical approaches such as tenotomy, arthrodesis, and osteotomy are employed to achieve the necessary correction.

KEY WORDS

Physiotherapy, clubfoot, orthopedics, natal deformity.

DESARROLLO DEL TEMA

El pie zambo es una patología aislada del pie y la pierna que puede ser identificada de forma temprana incluso en el útero. Se caracteriza por una fijación del pie en posición de aducción, supinación y varo. Esta condición implica la rotación medial de tres huesos específicos: el calcáneo, el escafoides o navicular, y el cuboides, con respecto al astrágalo. A pesar de que el pie se encuentra en una posición de supinación, la parte delantera del pie está en pronación en relación con la parte posterior, lo que resulta en una conformación cava1,2.

Este trastorno es considerado una de las malformaciones más significativas del pie, tanto por su frecuencia como por su complejidad, presentando desafíos importantes en su tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA:

Desde una perspectiva epidemiológica, pueden observarse variaciones significativas en su incidencia a nivel mundial. De forma genérica, se estima que afecta a 1 de cada 1,000 nacidos vivos, posicionándose como la séptima deformidad más frecuente al nacer; más concretamente, en los Estados Unidos, la tasa es de 2.29 casos por cada 1000 nacimientos, siendo 1.6 en la población caucásica y 0.57 en la oriental. Respecto al género, se observa una predominancia masculina de 2:1 en comparación con las mujeres. Además, el 50% de los casos se manifiestan como pie zambo bilateral, mientras que, en los casos de pie zambo unilateral, prevalece la afectación del pie derecho3.

Además, en términos globales, cuando el pie zambo no es tratado, se erige como la causa predominante de discapacidad física debido a malformaciones óseas y articulares4.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:

La etiología de esta afección ha sido objeto de diversas teorías que buscan explicar las causas subyacentes de esta patología; entre ellas podemos destacar la teoría genética, la mecánica, la neuromuscular y finalmente la teoría embrionaria.

En primer lugar, la teoría genética vincula esta deformidad con alteraciones cromosómicas, como la trisomía 18 o el síndrome de deleción del cromosoma 22q11. Esta perspectiva sugiere que anomalías en la información genética pueden desencadenar la manifestación del pie zambo. Por otro lado, la teoría mecánica postula que el pie zambo se desarrolla como resultado de la compresión del pie en el vientre materno; este fenómeno puede ser causado por diversos factores, como la falta de líquido amniótico, embarazos múltiples o una posición uterina inadecuada. En suma, la teoría neuromuscular aporta otra perspectiva, sugiriendo que la deformidad se origina por alteraciones embrionarias que inducen espasticidad e hipotonía en diferentes grupos musculares. Estas alteraciones musculares, a su vez, generan modificaciones en las fuerzas que influyen en el desarrollo del pie, resultando en una alteración en su crecimiento. Condiciones médicas como la espina bífida, la artrogriposis distal, la distrofia miotónica congénita, el mielomeningocele y otras parálisis también pueden contribuir a estas alteraciones en el desarrollo. Por último, la teoría embrionaria plantea la posibilidad de una detención del crecimiento del pie durante su desarrollo embrionario, lo que conlleva a una retracción de la musculatura y, por ende, a una alteración en el desarrollo del pie. A pesar de estas teorías, el mecanismo exacto por el cual se produce la deformidad del pie zambo aún no se comprende completamente, sugiriendo que su origen es multifactorial5.

En cuanto a los factores de riesgo asociados con el pie zambo, diversas investigaciones señalan algunos elementos clave6. El tabaquismo materno se ha identificado como un factor que se asocia con un aumento en los porcentajes de casos de pie zambo. Asimismo, la amniocentesis realizada alrededor de la semana 13 de embarazo y la pérdida de líquido amniótico también se han relacionado con esta deformidad. Los embarazos múltiples, debido a la mayor compresión o menor espacio disponible en el útero, y las infecciones en la madre también se consideran factores de riesgo relevantes en la aparición del pie zambo.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN:

El diagnóstico del pie zambo se lleva a cabo mediante ecografía durante el segundo trimestre del embarazo, aunque la exactitud para determinar el grado de rigidez o irreductibilidad no se conoce con certeza hasta el nacimiento del bebé7.

Es crucial identificar la severidad de la deformidad para establecer el protocolo de actuación adecuado para cada caso. Para este propósito, se emplean diversas escalas de clasificación del pie zambo, entre las cuales se destacan la escala Pirani, la clasificación de Harold Walker y la escala de Dimeglio8.

La escala Pirani, utilizada en el tratamiento de Ponseti, evalúa la severidad del pie mediante seis puntos, considerando aspectos como la rigidez en el equino, la gravedad de los pliegues posterior y medial, la curvatura en el borde lateral, la capacidad de manipular el astrágalo para reducirlo y corregirlo, y la presencia de vacío en la almohadilla del talón. Por otro lado, la clasificación de Harold Walker, preferida por fisioterapeutas debido a su fiabilidad, divide la severidad del pie zambo en tres grados. El grado I o leve indica que el pie se puede corregir sin dolor durante la manipulación. El grado II o moderado señala que el equino y el varo persisten después de las manipulaciones, con un ángulo menor a 20º. El grado III o severo indica que el equino y el varo persisten con un ángulo mayor a 20º. En cuanto a la escala de Dimeglio, esta evalúa la reductibilidad del pie mediante el uso de un goniómetro antes y después de las manipulaciones. Se asignan puntos según la amplitud de reductibilidad en diferentes direcciones, y se pueden sumar puntos adicionales por la presencia de surco posterior o medio, cavo, y alteraciones musculares como hipotonía de los peroneos o hipertonía del tibial anterior o tríceps sural. La puntuación máxima alcanzable es 16.

TRATAMIENTO:

La variedad en la gravedad de esta condición requiere un enfoque de tratamiento que puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de diversos factores individuales9.

En el tratamiento conservador, la manipulación manual seguida de la inmovilización con yeso se utiliza en casos leves para corregir gradualmente la posición del pie durante el crecimiento. En esta línea, la fisioterapia juega un papel crucial, incorporando ejercicios específicos para fortalecer y elongar los músculos afectados, manteniendo así la corrección lograda. Además, en algunos casos, se emplean dispositivos ortopédicos, como ortesis, para proporcionar soporte adicional y mantener la corrección. Otra opción en casos complejos es la corrección gradual mediante fijadores externos, permitiendo ajustes progresivos en la posición del pie a lo largo del tiempo. No obstante, en situaciones donde el tratamiento conservador no es suficiente, el enfoque quirúrgico se vuelve necesario. Dentro de las opciones quirúrgicas destaca la tenotomía, que implica la liberación quirúrgica de tendones en excesiva tensión; para casos más graves o recurrentes se empleará la artrodesis, que fusiona las articulaciones afectadas, lo cual puede ser necesario para proporcionar estabilidad. En suma, también será habitual la osteotomía, que implica cortar y reposicionar quirúrgicamente los huesos, útil en situaciones de acortamiento significativo de tejidos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Dobbs MB, Gurnett CA. Update of clubfoot: etiology and treatment. Clin Ordop Relat Res. 2009; 467:1146-1153.
  2. Pavone V, Testa G, Cosatarella L, Sessa G. Congenital idiopathic talipes equinovarus: an evaluation in infants treated by the Ponseti method. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013; 19:2675-2679.
  3. Alvarado DM, Aferol H, McCall K, Huang JB, Techy M, Buchan J, Cady J, Gonzales PR, Dobbs MB, Gurnett CA. Familial Isolated Clubfoot Is Associated with Recurrent Chromosome 17q23.1q23.2 Microduplications Containing TBX4. Am J Hum Genet. 2010; 87(1):154-160.
  4. Ishtar CS. Genética del pie zambo. Acta médica. 2017; 119-121.
  5. Hernández A. Caso clínico: pie zambo. Universidad de La Laguna. 2016.
  6. Salom M. Tratamiento Actual del Pie Zambo. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. 2015; 50(261), 83–86.
  7. Sempere C. Seguimiento de un pie zambo bilateral en el primer año de vida. Universidad Miguel Hernández. Facultad de Medicina. 2016.
  8. López A, Hevia I, Sánchez AD. Revisión bibliográfica del tratamiento fisioterápico del pie zambo equinovaro. Salud y cuidados durante el desarrollo. 2020; 2.
  9. Dimeglio A, Canavese F. Pie zambo: revisión de los tratamientos actuales. Rev Ortop Traumatol. 2006; 50:156-63.

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