Eficacia de ejercicios de propiocepción en esguince de ligamento lateral externo de tobillo.

AUTORES

1. María Sanmartín Xifre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital La Defensa (Zaragoza, España).
2. Victor Périz Barbanoj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).
3. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Las Fuentes Norte (Zaragoza, España).
4. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Valdespartera (Zaragoza, España).
5. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Almozara (Zaragoza, España).
6. Isabel Badía Lázaro. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

La inestabilidad funcional crónica es una de las secuelas más importantes que aparece en la población que sufre esguinces agudos de tobillo, produciéndose hasta en un 10-20% de los casos. Parece ser que la movilización precoz del tobillo asociada a un tratamiento propioceptivo y neuromuscular, constituye el mejor tratamiento para prevenir secuelas.

PALABRAS CLAVE

Inestabilidad funcional crónica, fisioterapia, efectividad.

ABSTRACT

Chronic functional instability is one of the most important sequelae that appears in soccer population who suffer acute ankle sprains, occurring in up to 10-20% of cases. It seems that early ankle mobilization associated with proprioceptive and neuromuscular treatment constitutes the best treatment to prevent sequelae.

KEY WORDS

Chronic functional instability, physiotherapy effectiveness.

INTRODUCCIÓN

El esguince de tobillo es una afectación provocada por una distorsión más allá de los límites fisiológicos a consecuencia de un movimiento forzado y brusco de la parte posterior del pie sin desplazamiento óseo permanente; ciertos factores de riesgo favorecen su aparición y también son factores de recidiva e inestabilidad residual: retracción o acortamiento del tendón de Aquiles, pie cavo-varo o torsión tibial externa.

Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar por vía refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aún después de su cicatrización¹.

Inestabilidad funcional

Después de lesiones crónicas de la extremidad inferior, especialmente de tipo ligamentoso, los síntomas crónicos pueden originar un defecto de la función del músculo²

El paciente se queja de un tobillo inestable. Esta sensación también puede estar presente en pacientes con estabilidad mecánica normal. Para describir esta disfunción se ha utilizado el término inestabilidad funcional.

Esta condición se ha descrito especialmente después de lesiones del ligamento fibulotalar².

Freeman et al sugirieron que la inestabilidad funcional es usualmente el resultado de un déficit de coordinación dada por la reducción de las señales aferentes propioceptivas de los receptores articulares³.

En función del daño ligamentoso podemos clasificar los esguinces de tobillo en tres grados de menor a mayor gravedad.

Hasta el momento el tratamiento fisioterápico se ha basado en la utilización de crioterapia, vendajes funcionales, drenaje linfático⁴ y trabajo de propiocepción.

Una de las consecuencias más perjudiciales del esguince de tobillo es la pérdida de propiocepción, debido a un daño en los mecanorreceptores y a la disminución de la velocidad de conducción nerviosa^5-6.

Los ejercicios propioceptivos (R.E.H.A.B) son un método de reeducación sensitivo-perceptivo-motriz basado en solicitaciones periféricas que integran un segmento diana situado a distancia (el córtex). Este método trata de poner en marcha en el córtex sensaciones, percepciones y respuestas motoras para curar aquellos programas dañados destinados a estabilizar la función, restaurarla y prevenir lesiones recidivantes. Es decir, se basa en reacciones musculares a estímulos periféricos y no a reacciones por órdenes de origen central. La reeducación propioceptiva ha de ser precoz, específica, progresiva, no dolorosa y analítica en un primer momento para después ser global. En ella se intenta favorecer las actividades automáticas y reflejas, ya que son más rápidas, más económicas y más eficaces. Si aparece un déficit propioceptivo, como puede ocurrir después de sufrir uno o más esguinces de tobillo, puede producir una inestabilidad.

Tanto esta inestabilidad funcional como el déficit propioceptivo pueden ser mejorados tras un tratamiento adecuado para el restablecimiento de la coordinación motriz.

En la fase inicial del trabajo de propiocepción se inicia la estimulación táctil del pie y el tobillo, además de trabajo de balance y distintas técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. En el trabajo de balance es importante la progresión en los ejercicios⁷.

OBJETIVO

El objetivo del trabajo es valorar y validar el tratamiento fisioterápico propuesto con el fin de mejorar la inestabilidad funcional provocada por los esguinces de tobillo.

MÉTODO

Previo al trabajo se realiza una búsqueda en la literatura se limita utilizando las bases de datos: Medline, PEDro Pubmed, ScienceDirect, usando las siguientes palabras: tobillo, esguince de tobillo, inestabilidad funcional de tobillo, propiocepción de tobillo, control postural de tobillo, esguinces recidivantes de tobillo en deportistas.

Se establecieron como criterios de inclusión la disponibilidad del texto completo y gratuito; y que estuviesen escritos en ingles o castellano.

RESULTADOS

Valorar al paciente:

– Utilizado la escala analógica visual (VAS) y la escala de Wong-Baker⁸.

– Inspección estática y dinámica, de ambos tobillos.

– Palpación del tobillo a la ausencia o no del dolor.

– Movilidad de ambos tobillos.

– Estabilidad^{9-10-11-12-13}

Prueba cajón anterior.

Prueba inversión forzada.

Prueba rotación forzada- test Clunck.

Exploración neurodinámica.

Test de fuerza muscular- Escala Daniels.

Diseño sesiones ejercicios Propiocepción. R.E.H.A.B.

– Ejercicios de movilidad flexión-extensión.

– Ejercicios de potenciación con theraband.
– Ejercicios de desequilibrio en el tobillo para aumentar su seguridad. Andar lentamente sobre una línea como si fuéramos equilibristas. Subiendo bien las rodillas al pecho.
– Andar por el banco de madera.
– Andar sobre la colchoneta despacio y lentamente. Hacia delante y hacia detrás.

– Ponernos a pata coja (apoyo monopodal) sobre tobillo afectado realizar semiflexión de rodilla.

1. Aguantar sin balanceos.
2. Realizar balanceos con la pierna que está sin apoyar, guardando el equilibrio.
3. Pasar el balón a la pared y recibirlo sin apoyar.

En superficie inestable (colchón, plato de freeman…), realizar apoyo monopodal. Sin caerse ni irse por los lados. Multisaltos en apoyo monopodal (a pata coja). Diferentes direcciones. Pliometría.

– Circuito multidireccional:

La RHB asociada al tratamiento fisioterápico convencional del esguince de tobillo reduce el riesgo de recidivas y aporta un mayor control motor al sistema ligamentoso de este complejo articular. Apoyando otros estudios que demuestran la efectividad del mismo tanto el tiempo de curación como en la disminución del dolor y de las recidivas. Esto corroboró los resultados de otros estudios de investigación como los realizados por J.A. Martín Urrialde^{3 y} Papadopoulos¹⁴. A la vez apoya otros estudios que incluyen en su protocolo de tratamiento la propiocepción como los de Hughes o Douglas, disminuyendo el tiempo de curación como en las recidivas¹⁵.

Los objetivos de tratamiento son:

A corto plazo:

– Disminuir los síntomas especialmente el dolor y el edema. Ultrasonidos con gel diclofenaco para bajar la inflamación, además de la aplicación de corrientes antialgicas y interfásicas¹⁴.

– Estabilizar los segmentos lesionados (mejorar la cicatrización de los ligamentos lesionados).

– Normalizar la calidad y la cantidad del juego articular.

– Relajar la musculatura hipertónica y normalizar el eje biomecánico.

A largo plazo:

– Progresar desde ejercicios de carga parcial (cadena cinética cerrada/abierta hasta ejercicios en carga total (cadena cinética cerrada/abierta).

– Integración del mecanismo lesional.
– Eliminar los síntomas del nervio peroneo superficial.
– Reeducación propioceptiva (REHAB), neuromuscular y vuelta a la actividad deportiva.

CONCLUSIÓN

Actualmente el protocolo de abordaje del esguince de tobillo en las sesiones de rehabilitación obvia ocasiones una parte fundamental para la recuperación del mismo, como es la propiocepción a fin de evitar la recidiva.

La inestabilidad crónica tiende a disminuir con un tiempo de inmovilización adecuado, un tratamiento sensoriomotor y la reeducación del gesto deportivo.

La conclusión final es que las técnicas utilizadas en el tratamiento del esguince de tobillo grado II, basadas en la bibliografía actual sobre el tema, y aplicadas en la secuencia que se ha indicado, han contribuido de forma eficaz a la disminución de la inflamación, la mejora de la cicatrización, y el aumento de la funcionalidad del paciente, en un tiempo inferior al habitual.

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