Conociendo el delirium. Artículo monográfico

AUTORES

1. Patricia Ríos Lamas. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Beatriz Hernández Bretón. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Estefanía García Oroz. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Miriam Beltrán Orga. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Yolanda Romero Molina. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
6. María Jesús Calero Morote. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Artículo monográfico referido al delirium o síndrome confusional agudo, donde se describe su definición y características clínicas, los tipos de delirium existentes, factores de riesgo que lo pueden producir, su diagnóstico, además de su prevención y tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Delirium, factores de riesgo, terapéutica.

ABSTRACT

A monographic article on delirium or acute confusional syndrome, describing its definition and clinical characteristics, the types of delirium, risk factors that can produce it, its diagnosis, in addition to its prevention and treatment.

KEY WORDS

Delirium, risk factors, therapeutics.

DESARROLLO DEL TEMA

DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

El Delirium fue incluido en 1980 por la American Psychiatric Association (APA), aunque ya había sido reconocido como un trastorno mental en la antigüedad, su aparición data en la literatura de Hipócrates y Celso (450 AC y 81 DC). Su definición se ha ido transformando en el tiempo hasta el presente. En el mundo clínico es sinónimo de “síndrome confusional agudo”, se trata de un trastorno neuropsiquiátrico que aparece de forma aguda, provocando un cambio en la atención y en la cognición, surge principalmente en pacientes frágiles hospitalizados. Este, puede suponer un alargamiento de la estancia clínica pudiendo llegar a una evolución tórpida si su causa no recibe un tratamiento adecuado^1,2.

El delirium o síndrome confusional agudo es una alteración neuropsiquiátrica multifactorial presente en el entorno hospitalario, causando en los pacientes que lo padecen un aumento de la morbimortalidad, generalmente se da en enfermos vulnerables que, además padecen algún factor de riesgo. Esta patología es habitualmente secundaria a otra patología aguda, al uso de polifarmacia o posterior a un proceso quirúrgico^1,2.

El delirium posee una gran variabilidad de sintomatología, se inicia de forma aguda (en horas o días), se manifiesta principalmente con alteraciones de la atención, de la consciencia, de la memoria, de la percepción, del pensamiento y de la conducta, con fluctuaciones durante el día (con agravamiento nocturno) y a lo largo de la estancia hospitalaria. Produce desorientación en el tiempo y en el espacio, provocando perturbaciones en el equilibrio de sueño-vigilia. Este síndrome revela, además, los llamados síntomas positivos como son las alucinaciones, los delirios y un aumento de los movimientos motores que en muchos casos llevan a la agitación física^1-3.

El delirium se define actualmente por el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5) y también, con alguna ligera diferencia, por el International Classification of Diseases -10 (CIE-10). Conforme al DSM-5 debe cumplir todos los criterios que son:

1. Alteración de la conciencia (desorientado respecto al entorno) y de la atención (con dificultad para controlar, mantener o desviar la atención).
2. Surge en poco tiempo (horas o días) con cambios respecto al estado inicial, con fluctuaciones a lo largo del día.
3. Alteración cognitiva adicionada (fallo en la memoria, en el lenguaje, con desorientación, fallo de la disposición visual y espacial o de la percepción).
4. Las anteriores alteraciones no son explicadas por algún trastorno neurocognitivo precedente.
5. Demostración de que la alteración procede de una enfermedad médica, intoxicación, abstinencia, efecto secundario (fármaco o drogas) o de múltiples etiologías^2,4,5.

El CIE-10 lo define con la aparición de sintomatología leve o grave de cada uno de los criterios:

1. Alteración de la conciencia (del sopor al coma) y de la atención (decadencia en el mantenimiento, desvío o manejo de la atención).
2. Detrimento de la cognición (alterada la percepción, con alucinaciones visuales). Degeneración del pensamiento y de la comprensión. Ideación delirante pasajera. Deterioro de la memoria reciente (la memoria pasada conservada). Alteración de la persona, el tiempo y/o el espacio.
3. Desórdenes psicomotores (cambio precipitado entre hiper e hipoactividad, disminución en la claridad del habla, respuestas reactivas disminuidas o exaltadas).
4. Perturbación del curso del sueño-vigilia (somnolencia diurna, insomnio, deterioro en el ocaso, pesadillas que perduran incluso al despertar).
5. Trastornos emocionales: miedo, ansiedad, depresión, irritabilidad, apatía, euforia.
6. Comienzo rápido y con fluctuación sintomatológica a lo largo del día^2,4,5.

Existen pacientes que pueden manifestar síntomas prodrómicos hasta 3 días antes de su aparición como ansiedad, irritabilidad o alteraciones del sueño².

TIPOS DE DELIRIUM:

Se han reconocido tres subtipos de delirium, estos se clasifican en función del grado de vigilia y de la actividad psicomotora del paciente. Pueden ser:

1. Hiperactivo: es el más reconocido y llamativo. En él, el paciente se encuentra con agitación conductual y física, en un estado de hiperalerta y suelen tener alucinaciones. El afectado tiene un mayor riesgo de caídas.
2. Hipoactivo: Es el que mayor pasa desapercibido. En este tipo el paciente tiene una disminución de su actividad motora con el entorno, apatía, en un estado de hipoalerta, letárgico. El afectado en este caso posee mayor riesgo de lesiones por presión.
3. Mixto: Alternancia de los dos tipos anteriores a lo largo del tiempo.

En general, a pesar de que el hiperactivo es el que mayor reconocimiento tiene, la forma hipoactiva es la de mayor prevalencia sobre todo en pacientes mayores de 65 años según diversos estudios. Debido a la gran variación de manifestaciones que posee, a pesar de ser habitual en el mundo hospitalario, pasa desapercibido para la mayoría de los profesionales sanitarios^1-3,6.

EPIDEMIOLOGÍA:

Según diferentes estudios, la incidencia y prevalencia de este síndrome es diverso en función de la edad del paciente y sobre todo de la zona de hospitalización. Está considerado el segundo síndrome con mayor prevalencia tras la depresión. Se presenta en mayor número en pacientes mayores de 65 años, afectando hasta un 50% durante la hospitalización, los afectados postquirúrgicos pueden llegar también al 50 % y en los servicios de urgencias su prevalencia se aproxima al 8% de los afectados^1,6,7.

Respecto a los subtipos de delirium, el de mayor prevalencia es el tipo mixto, con un 52% de afectados aproximadamente. Seguidamente se encuentra el tipo hipoactivo con un 19%, este, afecta especialmente a pacientes de mayor edad. Por último, está el tipo hiperactivo que, a pesar de ser el más reconocido, es de menor aparición con un 15% de prevalencia¹.

El delirium se relaciona con complicaciones para el paciente a corto y a largo plazo, produce un aumento de la morbimortalidad. Su padecimiento puede suponer a corto plazo un alargamiento de la hospitalización, una degeneración orgánica y cognitiva además de un aumento del coste sanitario. A largo plazo, puede producir un deterioro persistente, con merma en su calidad de vida y recurrencia en las hospitalizaciones del paciente^1,6,7.

FACTORES DE RIESGO:

El desarrollo del delirium está condicionado a una gran cantidad y variedad de factores de riesgo, estos se pueden clasificar en factores de riesgo precipitantes (modificables) y factores de riesgo predisponentes (no modificables). La presencia de estos factores es prevenible y tratable en la mayoría de los casos. Entre los predisponentes, los que se muestran con mayor frecuencia son: personas mayores de 65 años, existencia de enfermedades graves o terminales, polifarmacia, trastornos del ánimo (depresión, ansiedad), pluripatología, sexo masculino, déficits sensoriales, fragilidad, deterioro cognitivo y demencia. Respecto a los factores de riesgo precipitantes, predominan determinados fármacos (psicoactivos, opiáceos, hipnóticos, anticolinérgicos, corticoides…etc.), enfermedades sistémicas (sepsis, dolor, postoperatorios, neoplasias…), factores ambientales (ingresos, deprivación del sueño, catéteres, contenciones físicas…entre otros), alteraciones endocrino-metabólicas (desequilibrios electrolíticos, fallo hepático o renal, hipoxia o hipoglucemia,…), patologías cardiopulmonares o del sistema nervioso central y el consumo o abstinencia de sustancias^1,2,6-8.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico del delirium se establece de forma principal a través de la clínica, observación del paciente, además, se debe realizar inicialmente una evaluación cognitiva del enfermo, todo ello siguiendo los criterios definitorios y/o diagnósticos del DSM-5.

El delirium supone un gran problema sanitario, a pesar de ello, es una patología es infradiagnosticada, para poder ser reconocido por el personal sanitario no psiquiatra existen diferentes herramientas diagnósticas como el Confusion Assessment Mental (CAM), el A- test en español (4AT), el Nursing Delirium Screening Scale (NuDESC) o el Delirium Sympton Interview (DSI).

La escala CAM, que deriva de los criterios DSM, está considerada la prueba” Gold standard” en la práctica clínica. Esta escala posee cuatro criterios, dos mayores (imprescindibles para su diagnóstico) y dos menores, estos criterios son:

1. Comienzo agudo y desarrollo fluctuante de la conciencia.
2. Falta de atención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Nivel de conciencia alterado.

El diagnóstico del delirium se establece por la existencia de los criterios mayores A y B además de, la existencia de uno de los criterios menores C o D^1,2,6,7.

El delirium comparte sintomatología con la demencia y la depresión, por ello resulta de importancia la realización de un diagnóstico diferencial con estas patologías⁸.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO:

El manejo del delirium se ha analizado hasta la actualidad a través de diversos estudios y guías clínicas, la mayoría de ellos, concluyen que, el mejor tratamiento del delirium se obtiene a través de la prevención, esta prevención se logra interviniendo sobre los factores de riesgo identificados.

Entre las medidas no farmacológicas para el tratamiento y prevención se hallan las medidas ambientales, las clínicas y las cognitivas. Entre las medidas ambientales, principalmente tenemos: el mantenimiento de un ambiente seguro, facilitar referencias horarias (reloj, calendario), procurar evitar los ruidos, mantener la estancia con una temperatura adecuada, respetar el periodo de sueño – vigilia manteniendo un entorno luminoso durante el día y de oscuridad en la noche, priorizar el descanso nocturno prescindiendo de despertares para la realización de procedimientos, corrección de déficits sensoriales favoreciendo el uso de prótesis (visuales y auditivas), prescindir de traslados innecesarios en lo posible, evitar contenciones físicas. En lo que se refiere a las medidas clínicas: revisión de las prescripciones farmacológicas para evitar los innecesarios, mantenimiento de una alimentación e hidratación apropiadas, control del dolor, evitar en la medida de los posible el uso de catéteres y sondas, detectar la causa y un temprano diagnóstico. Dentro de las medidas cognitivas tenemos: orientar en el tiempo y en el espacio de forma continua, movilización temprana y ejercicio físico lo antes posible. En caso de agitación, retirada de objetos peligrosos que puedan estar a su alcance y restricción verbal mejor que contención química o física.

Para reducir el suceso de este síndrome, el personal enfermero tiene un papel esencial, debe implicarse en su instrucción y educación de sus manifestaciones clínicas, pues, como profesionales de la salud que mayor tiempo pasan cerca del enfermo, poseen la mayor capacidad para su reconocimiento.

El tratamiento farmacológico del delirium tiene principalmente el objetivo de reducir la duración y gravedad de este. Esencialmente, se trata la causa, control de su sintomatología y en caso de existir de la agitación. Existen diversos fármacos para su tratamiento, pero, según las investigaciones no existe uno definido, tenemos los antipsicóticos típicos (haloperidol) y atípicos (quetiapina, olanzapina), sedantes e hipnóticos (dexmedetomidina, diazepam, ketamina, midazolam) entre los principales. De todos ellos, se debe valorar entre beneficios y/o efectos secundarios para el propio paciente, evaluando cada caso en particular ^1-3,6-8.

CONCLUSIONES

El delirium es una complicación habitual en el entorno hospitalario, este supone graves consecuencias sobre todo para el enfermo, pero también afecta a su familia y a la sanidad. Por ello, su reconocimiento resulta de importancia para poder evitarlo en la medida de lo posible. El personal sanitario debe formarse para lograr conocerlo y llevar a cabo las medidas preventivas. Todo ello supone una mejora en la calidad asistencial y un aumento de la seguridad para el paciente, mejorando el efecto negativo que produce en el entorno sanitario.

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