Conocimientos de enfermería sobre el balón de contrapulsación intraaórtico.

12 marzo 2023

AUTORES

Cristina Artaso Lapeña. Enfermera HUMS.
Noelia Andrés Gómez. Enfermera HUMS.
Cecilia Delgado Lería. Enfermera HUM.
María Pilar Ariño Cortés. Enfermera HUMS.
Beatriz Martín Maestro. Enfermera HUMS.
María Cristina Núñez Martínez. Enfermera HUMS.

RESUMEN

El Balón de contrapulsación intraórtico (BCIA) es un importante sistema de asistencia circulatoria altamente usado en las unidades de cuidados intensivos en aquellos pacientes con fallo ventricular o shock que no responden al tratamiento farmacológico.

En el presente trabajo realizamos una búsqueda bibliográfica a través de las principales bases de datos para repasar el funcionamiento del BCIA y los conocimientos que el personal de enfermería de estas unidades debería conocer. Estos conocimientos les permitirán identificar las complicaciones que puedan aparecer, entender la consola y sus alarmas para identificar los fallos en la contrapulsación y poder asistir correctamente al personal médico durante la inserción y retirada del balón.

PALABRAS CLAVE

Balón de contrapulsación intraaórtica, atención de enfermería.

ABSTRACT

The intra-aortic balloon pump (IABP) is an important circulatory support system highly used in intensive care units for patients with ventricular failure or shock that do not respond to drug treatment.

In this paper we perform a literature search through the major databases to review the operation of IABP and In this paper we perform a literature search through the major databases to review the operation of IABP and teach the nurses of these units what they should know. This knowledge will enable them to identify complications that may appear, understand consoles and alarms to identify faults in the counterpulsation and attend medical staff properly during insertion and removal of the balloon.

KEY WORDS

Intra-aortic balloon pumping, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El BCIA es el dispositivo de circulación mecánica temporal más utilizado en la práctica clínica. Presta un soporte hemodinámico a aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares graves tales como Infarto Agudo de Miocardio (IAM) o shock cardiogénico de forma fácil y con un riesgo bajo en comparación con otros sistemas de soporte hemodinámico.

Debido a la frecuencia de su uso en UCI, el personal de enfermería debe conocer el funcionamiento y beneficio que proporciona el BCIA. Para ello, necesita poseer unos conocimientos asentados sobre el manejo del dispositivo y sobre la anatomía y fisiología cardiovascular. Esto le permitirá valorar los datos hemodinámicos, así como los signos y síntomas que presente el paciente, para detectar a tiempo alteraciones que puedan provocar graves consecuencias para el enfermo.

Por lo tanto, me propongo mostrar los conocimientos que todo enfermero en contacto con un BCIA debería poseer.

MATERIAL Y MÉTODO

Para realizar este trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como Medline, Pubmed, Dialnet y Scielo, así mismo se realizó una búsqueda en Google Académico y se usaron diferentes libros y protocolos facilitados por el personal facultativo de la UCI del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

Para la búsqueda se usaron palabras claves en las distintas bases de datos como: balón contrapulsación, balón contrapulsación intraaórtico y cuidados enfermería. También se buscó entre la literatura científica de otros países con palabras claves en inglés: intra-aortic balloon pump y nurse care.

En un principio, en busca de que la información fuera lo más actual posible, se usó como filtro en todas las búsquedas que el material fuera escrito en los últimos cinco años. Sin embargo, debido a la escasez de información encontrada con este filtro, se amplió este margen.

Tras eliminar de la selección algunos artículos por no ser pertinentes para el tema elegido para nuestro trabajo o por tener el mismo material que algún otro artículo, se han utilizado, tras una lectura crítica de los mismos para la elaboración de este trabajo, un total de 17 artículos, 1 protocolo de enfermería y 4 libros.

RESULTADOS

Historia:

El Balón de contrapulsación intraórtico (BCIA) es el método más antiguo y sencillo de asistencia circulatoria. Sus beneficios se basan en el principio de contrapulsación según el cual, la sangre es bombeada o desplazada con el ciclo cardíaco normal. Este principio se empezó a aplicar de forma experimental durante la década de 1950, sin embargo no fue hasta 1958 cuando Harken consiguió mediante la utilización de una bomba extracorpórea aumentar la perfusión coronaria movilizando volúmenes sanguíneos a través de la arteria femoral durante la sístole ventricular y retransfundiendo el mismo volumen durante la diástole^1-3.

En 1961, Moulopoulos desarrollo el uso experimental de un balón a nivel de la arteria aorta que se llenaba de dióxido de carbono durante la diástole ventricular y se desinfla durante la sístole y era capaz de provocar la redistribución y desplazamiento de volúmenes de sangre en el compartimento vascular. Pocos años después, en 1968, Kantrowitz publicó la primera colocación de este dispositivo en dos pacientes en shock cardiogénico con mejoría de la presión arterial media (PAM), una disminución de la presión venosa y un incremento del gasto urinario, consiguiendo que uno de ellos sobreviviera^2,3.

Desde el éxito de Kantrowitz, el BCIA ha ido progresando y desarrollándose como soporte hemodinámico en pacientes con cardiopatías con disfunción ventricular izquierda. Convirtiéndose en la actualidad en uno de los dispositivos de apoyo circulatorio temporal utilizado con mayor frecuencia en un amplio espectro de indicaciones médicas por su fácil manejo y funcionamiento y por ser menos traumático.

Sus principales objetivos son el aumento del volumen de oxígeno para el miocardio, la reducción del trabajo del ventrículo izquierdo y la mejoría del débito cardíaco. Así como aumentar la presión de perfusión de las arterias coronarias durante la diástole. El BCIA favorece la recuperación cardiaca mientras realiza un apoyo circulatorio^4,5.

Qué es:

A día de hoy, el balón de contrapulsación intraaórtico es un sistema formado por un catéter de doble luz unido a una consola. Se trata de un catéter radiopaco de poliuretano muy fino y flexible, resistente al uso y la formación de trombos, con un balón cilíndrico en su porción distal con una capacidad que puede variar de los 25 a los 50cc en adultos y de los 2 a los 20 cc en niños. Por la luz interna del catéter se introduce una guía metálica para facilitar su inserción y, tras la inserción, será utilizada para monitorizar la presión arterial aórtica y como disparador (trigger) de la secuencia de funcionamiento del balón. La luz externa es la utilizada para el paso del gas helio. Se emplea helio por su bajo peso molecular, que disminuye la resistencia al flujo y permite alcanzar grandes velocidades de llenado y vaciado sin generar elevadas temperaturas, además de ser menos embolígeno que otros gases en caso de rotura del balón^6-8.

La consola está dividida a su vez en dos partes. Una parte mecánica formada por una bombona de helio y un compresor encargado de inflar el balón durante la diástole y desinflar al inicio de la sístole. La parte electrónica, el ordenador, se encarga de detectar el electrocardiograma (ECG) y la presión arterial y sincronizarlo de modo preciso con el inflado del balón. Actualmente las consolas son pequeñas y cuentan con una batería portátil con autonomía de 2 a 6 horas (según modelos) para permitir el traslado del paciente. Además cuenta con alarmas y dispositivos de seguridad automáticos para facilitar la detección de problemas en el funcionamiento^7,8.

Indicaciones, Contraindicaciones y Complicaciones:

Indicaciones:

El BCIA está indicado en aquellos pacientes con fallo ventricular izquierdo (VI) o shock que no responden al tratamiento farmacológico y con los que no existe una lesión potencialmente irreversible.

Su finalidad es proporcionar apoyo circulatorio hasta que se resuelva la fase aguda de isquemia cardiaca o de fallo hemodinámico, proporcionando un rendimiento adicional del corazón. Sus indicaciones son^1,3,9-12:

Infarto Agudo de Miocardio (IAM): El BCIA permite mayor perfusión coronaria y volumen minuto sin aumentar el trabajo cardíaco- Para una mejor supervivencia deberá ir seguido de revascularización. Las diferentes causas del IAM por el cual se usaría el BCIA son:
- Shock cardiogénico.
- Rotura septal.
- Insuficiencia mitral aguda.
- Insuficiencia cardiaca refractaria sin shock (si se asocia fallo del VI y el tratamiento vasodilatador e inotropo es insuficiente).
- Reducción del área de infarto (cuando el miocardio no está irreversiblemente dañado).
Angina inestable refractaria: Angina en reposo o de reciente aparición. Generalmente se usa el BCIA como puente hacia la angioplastia o la cirugía de revascularización miocárdica puesto que aumenta la perfusión coronaria y disminuye el trabajo cardiaco.
Angioplastia de alto riesgo: aquellas que presentan alguna de las siguientes variables:
- Lesiones de grandes áreas miocárdicas.
- Pacientes con depresión severa de la función ventricular.
- Angioplastia multivaso en pacientes con hipotensión arterial.
- Angioplastia del tronco común.
- Síndrome de isquemia persistente refractaria al tratamiento médico.
Cirugía cardiaca: puede ser preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio. El uso del BCIA en estos casos está asociado, según la bibliografía consultada, con una incidencia de complicaciones del 8-18% de los casos y una mortalidad del 0 al 2,6%. Siendo menor la mortalidad con un uso preoperatorio y presentando peores resultados en la colocación intra y postoperatoria si la causa es secundaria al shock cardiogénico postoperatorio frente a la presencia de isquemia. Los casos de cirugía cardiaca en la que está recomendado el uso de BCIA son:
- Cirugía de alto riesgo.
- Dificultad a la salida de la circulación extracorpórea.
- Síndrome de bajo gasto postoperatorio.
Indicaciones menos frecuentes:
- Miocarditis aguda con shock y/o insuficiencia cardiaca.
- Puente al trasplante: Para preservar la perfusión visceral en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada.
- Arritmias ventriculares de origen isquémico refractarias al tratamiento.
- Insuficiencia mitral.
- Resucitación (RCP): En pacientes sanos en parada cardiaca intrahospitalaria con IAM documentado.
- Cirugía no cardiaca: Solo en casos esporádicos cuando el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o con lesiones coronarias no revascularizables.
- Fracaso del ventrículo derecho (VD): estudios experimentales colocando el BCIA en arteria pulmonar mediante prótesis vascular en pacientes con fracaso agudo de VD.

Contraindicaciones:

A la hora de colocar el BCIA hay que valorar cuidadosamente los beneficios clínicos y las posibles complicaciones para cada paciente puesto que cada caso es diferente y, aunque hay pocas contraindicaciones absolutas, las contraindicaciones relativas varían de un caso a otro^1,5,13,14.

Contraindicaciones absolutas:

Insuficiencia aórtica moderada/severa: el aumento retrógrado de la presión diastólica incrementa la severidad de la insuficiencia y la postcarga y disminuiría el gasto cardíaco.
Disección aórtica: El uso del BCIA puede extender la disección y empeorar la isquemia de un lecho vascular distal. En caso de posibilidad de corrección quirúrgica se convertiría en contraindicación relativa.
Aneurisma aórtico (abdominal o torácico): puede precipitar una disección aguda, causar ruptura aórtica o facilitar ateroembolismos. En caso de posibilidad de corrección quirúrgica se convertiría en contraindicación relativa.
Ductus arterioso persistente: El inflado del balón aumenta el cortocircuito izquierdo-derecho.

Contraindicaciones relativas:

Arteriopatía periférica y bypass femoro-poplíteo: aumenta el riesgo de dañar o disecar la pared arterial en la inserción, producir embolismos periféricos o sufrir atrapamiento del balón en la retirada. Se podría considerar la inserción por otra vía (axilar, subclavia…).
Coagulopatías severas: aumenta el riesgo hemorrágico.
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: el efecto de succión que activa el deshinchado del balón puede empeorar el grado de obstrucción al tracto de salida del VI y disminuir paradójicamente el gasto cardiaco (GC).
Infección local o sistémica resistente al tratamiento.
Trombopenia.
Enfermedad en fase terminal o daño cerebral irreversible.
Obesidad extrema en la cual, la distancia entre la piel y la femoral excede de 5 cm.

Complicaciones:

Las complicaciones relacionadas con el BCIA son frecuentes, oscilan entre un 2 y un 47%. Sin embargo, pueden ser minimizadas por la evaluación clínica periódica, unida a la monitorización hematológica, el registro y valoración de dolores en espalda, flanco o abdomen y la observación de cambios en extremidades inferiores (pulsos, temperatura, color)^3,4.

Según el Registro de Benchmarck (mayor registro internacional publicado), el 7% de los pacientes presenta al menos una complicación se relacionada con la colocación del BCIA, y de ellos el 2,8% tuvo complicaciones mayores. Entre los factores de riesgo relacionados con una mayor aparición de complicaciones reflejan la edad (>75 años), la enfermedad vascular periférica, la diabetes mellitus, el género femenino, la superficie corporal (<1,65m²). Se encuentra una estrecha relación entre el tiempo de permanencia del catéter y el número de complicaciones, evidenciándose en los estudios que aquellos pacientes que permanecen con el soporte terapéutico más de 37 h presentan más complicaciones que pacientes con mediana de 24h de uso^3,4.

Las complicaciones pueden darse durante la colocación, el mantenimiento o la retirada del balón. La mayoría son complicaciones vasculares aunque también podemos encontrarnos complicaciones mecánicas que afectan directamente la funcionalidad del equipo^3-5,15.

Dentro de las complicaciones vasculares las más comunes son isquemia y obstrucción vascular, sin embargo, las más severas son disección aórtica y ruptura de la arteria femoral. Entre las complicaciones vasculares que refieren los pacientes y que se ven al alta del mismo están la presencia de calambres, entumecimiento y sensación de hormigueo, claudicación inminente, edemas en pantorrilla y dolor difuso y continuo en miembros inferiores. Además, puede aparecer gangrena y úlceras isquémicas dos o tres semanas después de la colocación del dispositivo. Entre las alteraciones vasculares que se ven a muy corto plazo tenemos:

Pérdida de pulsos: aparece entre el 20 y el 25% de los pacientes. Puede darse una pérdida inicial de los pulsos y temperatura distales inmediatamente después de la inserción como consecuencia del espasmo arterial y la medicación vasoactiva, pero que mejora al tiempo. Por ello hay que mantener un seguimiento y si es necesario observar mediante Doppler la existencia de flujo.
Isquemia: principalmente de los miembros inferiores, complicación más frecuente donde el paciente puede indicar dolor en el miembro afectado, parestesias y disminución de la función motora, mientras observamos que la temperatura disminuye y la perfusión empeora con la aparición de cianosis. Si el balón se desplaza puede obstruir otras arterias, si se desplaza cefálicamente obstruiría el nacimiento de las arterias carótidas, si se desplaza hacia la izquierda la arteria subclavia y si se desplaza caudalmente puede ocluir las arterias renales. Por último, una posición descendida del balón puede ocluir las arterias mesentéricas con un mal pronóstico que puede llegar a requerir intervención quirúrgica abdominal.
Trombosis y embolias: Pueden formarse trombos en los pliegues del balón desinflado o desplazarse las placas de ateroma presentes en la pared arterial durante una inserción dificultosa. Para evitar esta complicación se recomiendan los tratamientos anticoagulantes durante la asistencia con BCIA, aunque puede incrementar el sangrado.
Disección aórtica: Como consecuencia de la inserción del balón. Produce inestabilidad hemodinámica de muy mal pronóstico, entre los síntomas están el dolor dorsal y/o abdominal, la caída brusca del hematocrito y el ensanchamiento mediastinal. Hay que tener especial vigilancia tras la retirada del balón, puesto que a veces no se descubre esta complicación hasta que se finaliza la asistencia, ya que durante la retirada se produce la progresión del daño de la íntima con aparición de un falso lumen.
Daño vascular local: formación de un falso aneurisma en la zona de inserción, aparición de hematoma, linfedema, formación de una fistula linfática o laceración de la arteria femoral, ilíaca o aorta.
Síndrome compartimental: Condición en la cual el incremento de presión reduce el flujo capilar comprometiendo los tejidos que se encuentran dentro de la fascia que recubre los tejidos, pues se produce en un espacio no distensible o cerrado.
Infección del catéter o partes blandas en el lugar de la inserción.

Complicaciones mecánicas:

Rotura del balón: Atribuida a daño del balón al insertarlo y contactar con una placa aterosclerótica. Puede causar embolismo de gas helio, la contrapulsación deberá suspenderse inmediatamente, el paciente se colocará en posición de Trendelemburg y se procederá a retirar el balón.
Inflado inadecuado: debido a la fuga del gas por desajuste de las conexiones o por rotura del balón. Si se trata de fallo en las conexiones, se reconecta y se pulsa autofilling para reiniciar el ciclo.
Marcapasos auricular: En caso de que el paciente porte un marcapasos auricular, la consola puede interpretar la espiga como un complejo QRS y activar el mecanismo en un momento inadecuado. Para solucionarlo se pondrá un marcapasos bipolar o se ajustará la consola a la modalidad marcapasos.
Taquicardia: la efectividad del balón cesa con FC>120lx’, se deberá disminuir la FC del paciente o programar la modalidad del balón en 2:1.

Recuerdo fisiológico:

Para poder entender los beneficios fisiológicos que se producen con el BCIA y su funcionamiento, se debe tener unos principios básicos fisiológicos del sistema circulatorio y de la hemodinámica cardiaca. Por ello, antes de adentrarnos en el funcionamiento del BCIA vamos a hacer un pequeño recordatorio de estos aspectos.

Empezando por la anatomía, el corazón es un conjunto de bombas que trabajan para dar la fuerza necesaria a la sangre para recorrer el sistema circulatorio. El VI expulsa la sangre a la circulación mayor o sistémica. Sus paredes ejercen más fuerza que las del VD, puesto que son cuatro veces más gruesas. El VD se encarga de la circulación menor o pulmonar¹⁵.

Tras la salida de la sangre a la circulación, la aorta proximal y las grandes arterias se adaptan al flujo sanguíneo que reciben durante la sístole por su condición de elásticas. Esto permite que parte de la fuerza ejercida por los ventrículos se quede almacenada en las paredes arteriales en forma de energía (energía Kinética) y que, cuando el miocardio se relaja y disminuye la presión intravascular, la energía almacenada mantenga en las arterias una línea de presión que permita un flujo sanguíneo continuo hasta los tejidos periféricos durante la diástole. A este efecto por el cual el flujo sanguíneo se mantiene constante durante la circulación se le conoce como Efecto Windkessel¹⁵.

El gasto cardíaco es la cantidad de sangre bombeada por los ventrículos hacia la circulación en un minuto y se obtiene de multiplicar el volumen sanguíneo (volumen latido) por la frecuencia cardiaca. En el adulto, el volumen latido tiene un valor medio de 70 ml y representa el funcionamiento cardiaco. Este parámetro depende de cuatro variables interdependientes (Precarga, Postcarga, Contractilidad y FC)^15-17.

La precarga depende del retorno venoso. Según la Ley de Frank-Starling de regulación heterométrica, es la capacidad del ventrículo intacto para variar su fuerza de contracción con cada latido en base a la longitud inicial de la fibra miocárdica al final de la sístole. Esto significa que a mayor volumen sanguíneo, mayor dilatación de las fibras ventriculares y mayor fuerza de contracción. Como la presión intraventricular y la longitud de la fibra miocárdica al final de la diástoles están relacionadas, se considera (en la práctica clínica) que la presión de fin de la diástole del VI (conocida como presión wedge, de enclavamiento o capilar pulmonar) de la arteria pulmonar son representativas de la longitud de las fibras ventriculares al final de la diástole^15,17.

La postcarga es la resistencia a la eyección del VI. Esta resistencia depende de las resistencias vasculares periféricas y de la impedencia de la aorta. La presión de fin de diástole de la aorta representa la presión que el ventrículo debe vencer para abrir la válvula aórtica venciendo las resistencias vasculares. En esta fase se consume aproximadamente el 90% del consumo miocárdico de oxígeno¹⁵.

La contractilidad hace referencia a los cambios en la fuerza de la contracción del miocardio independientemente de la longitud de la fibra miocárdica, es una propiedad intrínseca de la fibra miocárdica. Puede disminuir por hipoxemia o por determinadas drogas¹⁵.

El aumento de la Frecuencia Cardiaca aumenta de forma escalonada la fuerza de contracción y por lo tanto el volumen latido, fenómeno conocido como Efecto Bowditch. Sin embargo, a mayor FC, menor tiempo de llenado ventricular y por lo tanto menor volumen de fin de diástole y menor fuerza de contracción ventricular. Este hecho se debe a la regulación heterométrica negativa¹⁵.

Tras repasar la anatomía cardiaca y circulatoria y el GC, vamos a centrarnos en el uso miocárdico del oxígeno y en la circulación coronaria. Si el corazón se queda sin oxígeno, su actividad mecánica cesa. La contracción miocárdica es un proceso aeróbico, el miocardio extrae entre el 75 y el 80% del oxígeno arterial que le proporciona el flujo coronario de manera que, cuando el trabajo miocárdico aumenta, debe aumentar también el flujo coronario para poder mantenerlo.

Las arterias coronarias derecha e izquierda se ubican en los senos de Valsalva en la aorta, durante la diástole, la sangre entra en los senos, los distiende e ingresa así en las arterias coronarias. La sangre fluye de las arterias coronarias principales y sus ramas (arterias descendientes anterior y posterior, arteria circunfleja, etc) por la superficie del corazón aportando oxígeno y nutrientes. De estas arterias principales salen ramificaciones en forma de ángulos rectos que irrigan el epicardio, y arterias intramurales también en ángulo recto pero más pequeños que penetran e irrigan el miocardio y el endocardio^15,17.

El flujo sanguíneo coronario no es continuo sino fásico, según los ciclos de diástole y sístoles de la contracción cardíaca. Durante la sístole, debido a la contracción miocárdica, aumentan las resistencias vasculares y el flujo coronario disminuye. Sin embargo, durante la diástole el miocardio se relaja, disminuyen las resistencias y la sangre fluye por las arterias coronarias. Estas modificaciones son más marcadas en el ventrículo izquierdo que en el derecho, puesto que, aunque las contracciones cardiacas se dan en ambos lados del corazón, la mayor fuerza de contracción del VI produce que las modificaciones en este sean más acusadas^6,15.

Este flujo tiene varios factores de regulación, la presión aórtica, la FC, la actividad metabólica cardíaca y el tono de los vasos (constricción). También cuenta con un proceso de auto-regulación mediante la demanda y el aporte de oxígeno. De forma que la hipoxemia miocárdica es el mayor estímulo para aumentar el flujo sanguíneo coronario y por tanto el aporte de oxígeno mediante la vasodilatación. Cuando cae la demanda de oxígeno, se produce una reducción del flujo mediante la vasoconstricción¹⁵.

Funcionamiento:

El BCIA actúa como una bomba auxiliar del corazón pero requiere que exista una eyección intrínseca del VI, precisa un índice cardíaco mínimo de entre 1,2 y 1,4 l/min/m² (resultado de dividir el GC entre la superficie corporal de la persona). Este soporte hemodinámico funciona según el principio de funcionamiento de la contrapulsación que se basa en el hecho de que, una reducción de la presión al final de la diástole aumenta la función ventricular y, al mismo tiempo, el flujo coronario se ve considerablemente aumentado, mejorando la perfusión del miocardio.^1,6,8

El balón se infla en diástole, de forma que aumenta la presión diastólica consiguiendo mejorar el flujo sanguíneo coronario, cerebral y sistémico. Y se desinfla rápidamente al inicio de la sístole, disminuyendo la resistencia a la eyección (disminuyendo la postcarga) y produciendo un fenómeno de succión, lo que reduce el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno y aumenta ligeramente el GC. Este ligero aumento del GC no es de la magnitud de otros dispositivos de soporte hemodinámico puesto que no puede movilizar la sangre independientemente de la contracción cardíaca. Su mecanismo de acción va más encaminado a recuperar y descargar la carga del corazón, que a soportar y asumir todo el GC^1,3,15.

El inflado y desinflado del dispositivo debe estar sincronizado con el ciclo cardiaco. Tal como expresó Kantrowitz “La eficacia hemodinámica de la contrapulsación depende totalmente de la sincronización del inflado y desinflado del mismo en relación con los diferentes eventos del ciclo cardíaco”. La sincronización consiste en la regulación automática o manual de los puntos de inflado y desinflado referidos a la sístole y a la diástole. Generalmente se utiliza la señal del electrocardiograma sincronizando el inflado con la cúspide de la onda T y el desinflado con el comienzo del complejo QRS. Dado la importancia de una correcta sincronización, la señal del ECG debe ser monofásica y limpia, sin artefactos, en caso contrario se puede reemplazar por un ritmo de marcapasos o, lo que sería la elección, por la curva de presión arterial. El inflado en el inicio de la diástole se manifestaría en la cisura dícrota de la onda de presión y el desinflado inmediatamente antes de la aparición de la sístole arterial. Lo ideal sería que la onda de presión se tomase en la raíz aórtica donde la cisura dicrótica indica el cierre exacto de la válvula aórtica, sin embargo, no se puede monitorear por lo que debemos considerar un pequeño retraso por la distancia a recorrer entre la raíz aórtica y las arterias periféricas donde por lo general se insertan los catéteres arteriales¹⁵.

Como acabamos de comentar, la secuencia de inflado y desinflado del balón se sincroniza con el ritmo cardiaco. La contrapulsación comienza en el momento en el que la consola detecta el inicio del complejo QRS, inmediatamente el balón se desinfla reduciendo de 30 a 40 cc el volumen intraaórtico. Esta disminución del volumen provoca un efecto vacío que reduce la resistencia vascular y por tanto una caída brusca de la presión aórtica justo antes de la contracción del VI disminuyendo el consumo de O₂, el trabajo ventricular y mejorando el GC. Durante la sístole, el balón permanece desinflado para no ofrecer resistencia al paso de la sangre. En el momento en que la válvula aórtica se cierra, la consola detecta la disminución de la presión aórtica e hincha rápidamente el balón, movilizando la sangre y aumentando la presión diastólica (será mayor a la presión sistólica). Este volumen sanguíneo desplazado equivale a un pequeño porcentaje del volumen de hinchado del balón, pero es suficiente para mejorar el flujo y la perfusión coronaria, cerebral y periférica (excepto la renal). Se tiene estudiado que el volumen desplazado durante una asistencia 1:1 es de entre el 4,8 y 6,4%, mientras que con una asistencia 1:2 es del 5,0-10,0%^1,6,8,15,18.

Debido a la importancia de la sincronización de la actividad eléctrica del corazón con el BCIA, es necesario conocer e identificar las ondas de contrapulsación que aparecerán en el monitor (5 presiones arteriales) y sus anomalías, lo que nos ayudará al personal de enfermería a identificar una inadecuada contrapulsación y un inadecuado soporte circulatorio. Entre las anomalías que podemos encontrar tenemos: Insuflación temprana del balón, colapso temprano del balón, insuflación tardía del balón y colapso tardío del balón (Ver Anexo). Para comprobar la sincronización se debe programar en la relación de asistencia 1:2, aunque según la hemodinámica del paciente y su FC, los ciclos del BCIA pueden programarse con relación 1:1, 1:4, o 1:8. Los conceptos básicos que debemos conocer a la hora de interpretar las ondas de presión de la contrapulsación son que las presiones sistólicas y diastólicas de post-contrapulsación debe ser menor que las presión normales del paciente y que la onda de contrapulsación debe ser, en general, de mayor amplitud que la de presión sistólica del paciente y la presión sistólica post-contrapulsación^2,3,13,16.

Aspectos técnicos: Implante, Mantenimiento y Retirada:

Implante:

La colocación del BCIA la realiza el personal médico, que se coloque en el lugar exacto asegura su funcionalidad y los beneficios que produce. El balón debe localizarse en la aorta torácica descendente, la punta radiopaca quedará a unos 2 cm por debajo del origen de subclavia izquierda y la parte inferior quedará por encima del nacimiento de las arterias renales. Existen dos técnicas de inserción^7,11:

Técnica percutánea o Seldinger: Es el método más frecuente. Consiste en puncionar la arteria femoral con anestesia local y con un dilatador y una guía se posiciona el catéter en la aorta descendente. Se puede realizar fuera de quirófano, pero tiene la desventaja de una mayor probabilidad de sangrado por ser una técnica ciega. Tras la colocación se realizará placa de tórax para verificar la colocación.
Técnica quirúrgica: Se realiza en quirófano por arteriotomía femoral y bajo control por fluoroscopia. Presenta la ventaja de un mayor control sobre la hemorragia local, pero a su vez presenta un gran riesgo de infección. También puede realizarse mediante esternotomía media.

Existen otros lugares de acceso para la colocación del BCIA, existen estudios favorables del acceso axilar o subclavio anterógrado en caso de arteriosclerosis oclusiva aórtica severa y otras enfermedades vasculares periféricas severas que dificultan y/o impiden el acceso femoral. Como vemos en alguno de estos estudios, el acceso anterógrado subclavio permitiría ampliar el tiempo de asistencia con el BCIA en su función como puente al trasplante^19,20.

Para iniciar la sincronización se utiliza una relación de asistencia 1:2, se elige el modo de disparo y se ajustan las presiones y el inflado del balón. Después según la condición clínica del paciente, el médico elegirá el patrón de disparo¹⁶.

Los cuidados y actividades de enfermería en la son^6,7,11,14:

Suspender la Heparinización del paciente mínimo 2 horas antes del procedimiento.
Verificar y confirmar si el paciente ha sido informado del procedimiento, si está consciente y orientado.
Preparación del material a utilizar.
Valoración y registro de constantes y signos basales, previos a la inserción: constantes vitales (TA, FC, FR, ritmo cardíaco y respiratorio, GC,…), datos analíticos de laboratorio y hematología, localización y registro de pulsos pedio y radial señalando el lugar, color, temperatura y relleno capilar de las extremidades, y situación general y estado mental del paciente.
Preparación del paciente y de la zona de inserción: colocación en decúbito supino, rasurado y desinfección.
Preparación y mantenimiento del campo estéril, proveyendo de gorros y mascarillas a todo el personal de la zona. Todos los participantes en la intervención deben usar como mínimo guantes estériles.
Instrumentación y asistencia al médico durante la inserción del BCIA.
Conexión y puesta a punto de la consola del BCIA.
Heparinizar y comprobar permeabilidad de la luz central del catéter.
Conectar el catéter del BCIA a la consola.
Nueva valoración y registro de constantes y signos.
Comprobar trazado arterial y del ECG en la consola.
Iniciar la asistencia del BCIA, tras efectuar una secuencia de purgado con gas en el sistema, realizar un ajuste preliminar en stand-by y ajustar los parámetros según la pauta médica: modos de activación o disparo, volumen de llenado del balón y trigger más adecuado. Inicialmente se programa 1:2 y a mitad de volumen hasta comprobar correcta sincronización, luego se aumenta progresivamente hasta sincronización 1:1 e inflado total.
Limpieza y desinfección de la zona según el protocolo.
Cubrir con apósito estéril.
Control de constantes vitales.
Solicitar radiografía de tórax para comprobar correcta colocación del catéter (la punta debe visualizarse en el 4º espacio intercostal).

Mantenimiento:

Durante el tiempo que se mantenga la asistencia del paciente con el BCIA, el profesional de enfermería es responsable de vigilar la funcionalidad del equipo y notificar inmediatamente al médico las eventualidades, así como los cambios en el estado de salud del paciente. Los cuidados e intervenciones de enfermería en este momento serán^7,8,11,16:

Valorar en cada turno el estado de consciencia (mediante la escala de Glasgow), la mecánica ventilatoria, el grado de colaboración, la postura y las posibles molestias del paciente.
Comprobar cada dos horas (o cuando la situación hemodinámica cambie significativamente) la sincronización latido/consola, la modalidad de asistencia e identificar posibles errores.
Comprobar cada turno las alarmas del BCIA y la correcta conexión de la consola a la corriente eléctrica y al catéter.
Vigilar e identificar cambios en el ECG, documentando el ritmo cardiaco a cada turno y obteniendo un ECG de 12 derivaciones una vez al día.
Control del punto de punción: cura aséptica según protocolo, vigilar posible hemorragia.
Vigilar el miembro: pulsos distales, color, temperatura, movilidad y sensibilidad.
Control riguroso de los fármacos inotrópicos, antiarrítmicos, sedantes y anticoagulantes para mantener en óptimas condiciones la hemodinámica del paciente.
Monitorizar y controlar el estado hemodinámico del paciente: constantes vitales, GC, presión arterial, PVC, gasto urinario, posible dolor precordial.
Vigilar la posible aparición de complicaciones asociadas a la asistencia con BCIA.

Retirada:

El procedimiento de retirada de la asistencia debe ser indicado por el médico considerando aspectos clínicos, parámetros hemodinámicos y la terapia farmacológica. En los aspectos clínicos tendremos en cuenta los gases sanguíneos, el volumen circulatorio, la temperatura corporal, el ritmo cardíaco y los valores de hemoglobina, hematocrito o electrolitos séricos, así como la diuresis y ECG. Dentro de los parámetros hemodinámicos se pretende tener presión sistólica >90 mmHg, presión arterial media > 70 mmHg, índice cardiaco >2,1 l/min/m, resistencias vasculares sistémicas <2,100 dinas/seg/cm, y una presión capilar pulmonar <18 mmHg. Y por último, farmacológicamente se podrá retirar el balón cuando el paciente se mantenga estable con un soporte mínimo de drogas vasopresoras, vasodilatadores y aminas inotrópicas²¹.

La suspensión de la asistencia con el balón de contrapulsación intraaórtico o destete, debe ser progresiva. Existen dos técnicas para llevarlo a cabo, sin ofrecer, según los estudios consultados, ninguna de ellas una superioridad en el porcentaje de éxito primario durante el destete de ninguna de las dos técnicas.

Variación de la frecuencia, partiendo de una asistencia 1:1, se va alargando la frecuencia a 1:2, 1:3 y 1:4 con periodos de 2 horas en cada nueva situación, si persiste la estabilidad hemodinámica se procede a retirar el dispositivo. Esta técnica tiene la ventaja de la simplicidad de su instrumentación, pero se enfrenta al paciente a una postcarga variable en cada latido, lo cual modificaría el consumo de oxígeno.
Reducción del volumen, reducir el volumen de inflado entre el 20-25% y mantenerlo 2 horas, si continúa la estabilidad, reducir otro 20-25% durante otras 2 horas y en caso de mantener los parámetros clínicos y hemodinámicos de estabilidad, se retira el dispositivo. La ventaja de esta técnica es que evita las variaciones de la postcarga sin embargo, aumenta el riesgo de la formación de trombos en la superficie del balón²².

Una vez que se cumplen los parámetros apropiados para la retirada del BCIA, los cuidados e intervenciones de enfermería son^8,11,21:

Informar al paciente de los puntos importantes del procedimiento.
Verificar la individualidad del paciente.
Verificar las indicaciones médicas para el destete.
Suspende de anticoagulación con antelación según indicación médica.
Evaluar la estabilidad hemodinámica e iniciar destete del BCIA de acuerdo a indicación médica.
Monitorización continua.
Valorar nivel de dolor administrando analgesia y/o sedante según indicación.
Garantizar un acceso venoso funcional.
Colocar al paciente en decúbito supino.
Valorar el estado neurovascular de las extremidades inferiores.
Preparar el material y asistencia al médico durante la retirada del BCIA, asegurando en todo momento las condiciones de asepsia adecuadas. Durante la retirada, el balón nunca permanecerá inmóvil y colocado más de 20 minutos pues aumenta el riesgo de trombos.
Reevaluar las condiciones clínicas tras la retirada del BCIA y mientras se realiza la compresión en el punto de punción (20-40 min).
Colaborar en la colocación del parche compresivo y colocar el saco compresivo en el sitio de retiro del BCIA durante 4 horas.
Mantener al paciente en posición decúbito supino mínimo 6h (y hasta 24h según algunos protocolos) sin flexionar el miembro.
Vigilar los signos vitales, la presencia de dolor anginoso, los signos de hemorragia en el sitio de punción y el compromiso neurovascular en las extremidades inferiores tras la retirada, cada 30 minutos y posteriormente cada hora durante las primeras 24 horas.

En todo momento se respetarán los principios de “no maleficencia” y beneficencia al realizar intervenciones sobre el paciente, proporcionando un trato digno al paciente. Entre las responsabilidades del personal de enfermería durante todo el proceso están, junto con las labores técnicas, el apoyo alentador explicando al paciente lo que se le va a hacer, el realizar una valoración de nivel de ansiedad y asegurar al paciente que en la medida de lo posible se aliviaran los dolores y molestias^6,7.

CONCLUSIONES

El balón de contrapulsación intraaórtico es uno de los dispositivos de apoyo circulatorio más usado de forma temporal y por ello el personal de enfermería tiene que estar familiarizado con su funcionamiento y su uso.

A través de este trabajo hemos podido reseñar los aspectos más importantes del balón de contrapulsación como su correcta localización (aorta torácica descendente), su funcionamiento (se infla con helio en diástole y desinfla en sístole gracias a su sincronización con el EC) y sus indicaciones, desde las más relevantes (IAM y shock cardiogénico) hasta las menos, como su uso en RCP y fallo del VD.

Además, a lo largo del mismo, destacamos la importancia que tiene que el personal de enfermería conozca estos aspectos del BCIA para poder identificar los fallos y complicaciones en la contrapulsación. Las funciones de enfermería en estos pacientes serán, controlar la consola y sus alarmas vigilando la aparición de complicaciones, deterioro o mejora del estado del paciente, asegurar el bienestar, comodidad e integridad del paciente, y colaborar con el personal médico en su colocación y retirada.

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ANEXOS

ANEXO 1 – ALARMAS:

La consola está diseñada para avisar ante los problemas y complicaciones que puedan ocurrir durante la contrapulsación. El personal de enfermería debe conocer las diferentes alarmas que presenta la consola para llevar una correcta vigilancia del paciente y control de su tratamiento. Las diferentes alarmas del sistema son:

TRIGGER: Indica que no detecta la señal de activación y no contrapulsa hasta que la recupera. En este caso el personal de enfermería debe revisar los electrodos y cables, cambiar la derivación y, en caso de no arreglarse el problema, cambiar el modo de activación.
GASS LOSS: Fuga de gas. Se deberán revisar las conexiones o pensar en una posible rotura del balón.
IAB CATHETER: Problema del catéter. Posiblemente un acodamiento del mismo.
PNEUMATIC DRIVE: Fallo en el sistema neumático, se detendrá la contrapulsación. Se revisarán las conexiones y si no se soluciona hay que avisar urgentemente al servicio técnico.
DYASTOLIC AUG: Caída de la presión arterial sistólica por debajo de los límites de la alarma.
SYSTEM FAILURES: Fallo del procesador, se detendrá el BCIA. Reiniciar el sistema y si continúa el fallo llamar urgentemente al servicio técnico, si está sin funcionamiento y no disponemos de otra consola, avisar al médico para valorar la retirada.

ANEXOS 2 – ONDAS DE PRESIÓN:

El conocer e identificar las diferentes ondas de presión que se suman a la onda de presión arterial normal ayuda a detectar las anormalidades de una inadecuada contrapulsación.

Onda de contrapulsación normal: