Proceso de atención de enfermería a paciente en estado crítico con traumatismo craneoencefálico grave por OMS (edema cerebral/po. craneotomia+drenaje de hematoma epidural+drenaje de hematoma subdural, choque hipovolémico grado 3)

AUTORES

1. José Jesús Frías Gómez. L.E. Estudiantes de la Especialidad de Enfermería en Cuidados Intensivos en la División Académica de Ciencias de la Salud de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. México.
2. Margarita Magaña Castillo. Mtra. Profesor de Tiempo Completo de la División Académica de Ciencias de la Salud, de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco. México.
3. Jasmín Urania Camacho Martínez. Profesor investigador de tiempo completo de la División Académica de Jalpa de Méndez, de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico es considerado la principal causa de morbimortalidad neuroquirúrgica en el anciano en nuestro medio con una incidencia de un 62.35% y una mortalidad de un 20%, que se eleva hasta un 95% en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. El siguiente trabajo nos da a conocer a cerca de los patrones funcionales que se ven afectados y cuáles son las posibles intervenciones de enfermería en un paciente de masculino de 22 años el cual ha sido ingresado a un nosocomio de la ciudad de Villahermosa Tabasco con TCE grave el cual ha sido operado de drenaje de hematoma epidural más drenaje de hematoma subdural más choque hipovolémico grado 3.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, atención de enfermería, choque hipovolémico.

ABSTRACT

Traumatic brain injury is considered the primary cause of neurosurgical morbidity and mortality in older adults in our area, with an incidence of 62.35% and a mortality rate of 20%, which rises to 95% in patients with severe cranioencephalic trauma. The following research discusses the affected functional patterns and the possible nursing interventions for a 22-year-old male patient who has been admitted to a hospital in Villahermosa, Tabasco, with severe CET and has undergone surgery for epidural hematoma drainage and subdural hematoma drainage, along with stage 3 hypovolemic shock.

KEY WORDS

Cranioencephalic trauma, nursing care, hypovolemic shock.

INTRODUCCIÓN

El trauma craneoencefálico (TCE) es un problema de salud mundial que produce incapacidades motoras, del comportamiento o en la esfera cognitiva.

Se pueden clasificar como: 

Leves: Si los pacientes con lesión leve no pierden la conciencia o lo hacen solo durante un breve período y tienen signos vitales estables, una TC de cráneo normal y una función neurológica y mental normales (que incluyen resolución de cualquier intoxicación), pueden recibir el alta para su domicilio siempre que sus familiares o amigos puedan vigilarlos de forma estrecha durante 24 h más.

Moderadas: Los pacientes con lesión moderada a menudo no necesitan intubación ni ventilación mecánica (salvo que existan otras lesiones) ni monitorización de la presión intracraneal. Sin embargo, como pueden deteriorarse, estos enfermos deben ser internados y observados, aunque la TC de cráneo sea normal.

Grave: lesiones graves se internan en la unidad de cuidados críticos. Como en general presentan alteraciones de los reflejos protectores de las vías aéreas y aumento de la presión intracraneal, se debe realizar una intubación endotraqueal mientras se adoptan medidas para evitar el aumento de la presión intracraneal^1,4,6.

FISIOPATOLOGÍA:

Lesión primaria. Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los mecanismos de aceleración-desaceleración. Incluye contusión cortical, laceración cerebral, fractura de cráneo, lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso, etc.

Lesión secundaria. Se desarrolla como consecuencia de la injuria primaria, desarrollando sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos fisiopatológicos secundarios. Incluye hematoma intracraneano, epidural o subdural, edema cerebral, hipoxia y/o hipoperfusión cerebral, elevación de neurocitotoxinas y radicales libres, neuroinfección y aumento de la hipertensión endocraneana.

Lesión terciaria. Es la expresión tardía de los daños progresivos o no ocasionados por la lesión primaria y secundaria con necrosis, apoptosis y/o anoikis (muerte celular programada por desconexión), que produce eventos de neurodegeneración y encefalomalasia, entre otros.

Hipertensión endocraneana focal. Ocurre bajo los mismos principios de la HTEC difusa, pero ejerciendo el aumento de la presión a nivel focal con efectos de masa sobre las estructuras vecinas, siendo igual o a veces más letales que la forma difusa y cuyo único tratamiento eficaz en algunos casos es la remoción quirúrgica de la lesión causante del efecto de masa. Como ejemplos están los hematomas subdurales, hematoma epidural, la contusión cerebral, neumoencéfalos, edema perilesional, etc.^1,4,6.

SÍNTOMAS:

• Cognitivos: incapacidad para hablar o comprender las palabras, amnesia, confusión, dificultad para concentrarse, dificultad para pensar y comprender, incapacidad para crear nuevos recuerdos o incapacidad para reconocer cosas comunes.
• Comportamiento: agresión, falta de autocontrol, impulsividad, irritabilidad, repetición persistente de palabras o acciones o risa o llanto anormales.
• Estado de ánimo: ansiedad, apatía, enfado o soledad.
• Todo el cuerpo: laguna mental, desmayo, fatiga o mareos.
• Ojos: ojos de mapache, pupila dilatada o pupilas desiguales.
• Gastrointestinales: náusea o vómitos.
• Habla: dificultad en el habla o habla mal articulada.
• Visuales: sensibilidad a la luz o visión borrosa.
• También comunes: dolor de cabeza persistente, convulsión postraumática, depresión, fractura, hematomas, lesión del nervio, momento de claridad temporal, músculos rígidos, pérdida del olfato, sangrado, sensibilidad al sonido, trastorno del equilibrio o zumbido en los oídos^1,4,6.

PRINCIPALES COMPLICACIONES:

• Edema cerebral: inflamación del tejido cerebral por el contenido excesivo de líquidos es decir aumento del parénquima cerebral a expensas del agua, localizado a nivel intersticial o intracelular; ambos producen un aumento de la presión intracraneal por desequilibrio continente-contenido. Pueden presentarse principalmente dos tipos de edema:
• Edema vasogénico: por disrupción de la barrera hematoencefálica. En el acto traumático hay liberación de diferentes sustancias como la histamina, el ácido glutámico, serotonina, que van a alterar los sistemas de transporte endoteliales y permiten la salida hacia el espacio intersticial de líquidos y solutos. El edema vasogénico difunde fácilmente a través de la sustancia blanca, probablemente debido a la particular disposición de sus fibras nerviosas y a la baja densidad de capilares. • Edema citotóxico: hay alteración de la permeabilidad de la membrana celular, sobre todo de los astrocitos, que produce un paso de líquidos hacia el interior de las células desde el espacio intersticial. El término «edema citotóxico» describe la alteración.
• Hipertensión intracraneal:  ocurre cuando se acumula (LCR), ejerciendo una presión cerebral. Cualquier lesión con efecto de masa provocará una compresión cerebral, que sólo puede ser compensada mínimamente por la disminución del volumen del líquido cefalorraquídeo. Así pues, en el traumatismo craneoencefálico puede haber múltiples causas que aumentan la presión intracraneal^1,4,6.

SHOCK HIPOVOLÉMICO:

Se considera shock hipovolémico o choque hipovolémico a la emergencia en la cual la pérdida de sangre o de otro líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de realizar su función.

Causas:

La pérdida de más del 15 al 20 por ciento del volumen normal de la sangre del cuerpo causa un shock hipovolémico; la pérdida de sangre puede deberse a:

1. Sangrado de heridas graves.
2. Sangrado de otras lesiones.
3. Sangrado interno, como en el caso de una hemorragia del tracto intestinal.

La cantidad de sangre circulante en el cuerpo también puede disminuir cuando se pierde una gran cantidad de líquidos corporales por causas, lo cual puede deberse a:

1. Quemaduras.
2. Diarrea.
3. Transpiración excesiva.
4. Vómitos.

Síntomas:

Los síntomas pueden incluir:

1. Ansiedad o agitación.
2. Piel fría y pegajosa.
3. Confusión.
4. Disminución o ausencia del gasto urinario.
5. Debilidad generalizada.
6. Palidez de tegumentos.
7. Respiración rápida.
8. Sudoración, piel húmeda.
9. Pérdida del conocimiento (falta de respuesta).

Cuanto mayor sea la pérdida de sangre, más graves serán los síntomas.

Tratamiento:

El objetivo del tratamiento hospitalario es reponer los líquidos y la sangre. Se colocará una o más vías intravenosas para permitir la administración de sangre, productos sanguíneos o líquidos.

Medicamentos como la epinefrina o norepinefrina pueden ser necesarios para incrementar la presión arterial y la cantidad de sangre bombeada del corazón (gasto cardíaco) ^1,4,6.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Masculino de 22 años, ingresa al servicio de urgencia de este nosocomio (Hospital Rovirosa ,Villahermosa Tabasco), el cual a su ingreso al área de choque-urgencias destaca escala de Glasgow de 7 puntos y pérdida de volumen sanguíneo de 2000 ml, Sodio 125 , Potasio 2.5, en la gasometría se reporta Ph:,7.25 Pco2:34.2 mmHg, P02: 69.0 mmHg, Lactato:0.9, Hco3:18.1, por tal motivo cumple con criterios para intubación orotraqueal para protección neurológica y posterior ingresarlo al área de quirófano para tratamiento quirúrgico, posteriormente ingresa al servicio de UCI.

La presente información se obtuvo gracias a la valoración de enfermería de Marjory Gordon actualizado, en la cual se cuestionan todos los patrones de salud que conforman al ser humano y lo hace un ser completo.

De igual manera es de suma importancia conocer qué fue lo que originó la problemática de nuestro paciente, así como conocer su estilo de vida y que plan de cuidados de enfermería debemos de realizar para aportar un cuidado íntegro y completo; así mejorar su estado de salud y reducir los riesgos, así como erradicar los ya presentes en esta afectación para beneficiar al usuario. La emisión de un juicio clínico se convierte en un método creativo para la resolución de problemas. De este modo se crea un instrumento valioso que ayuda al personal de enfermería como centro de orientación para practicar el arte y la ciencia de los cuidados enfermeros, acompañado de conocimientos, habilidades y destrezas que nos ayudan para ejecutar un diagnóstico de mejor calidad.

El proceso de enfermería consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Estas fases integran las funciones intelectuales de la resolución del problema y descubrir las afectaciones por la cual nuestro cliente está cursando. El actual padecimiento de nuestro paciente es el siguiente y podemos definirla como las lesiones físicas producidas sobre el tejido cerebral que altera de forma temporal o permanente la función cerebral. Es decir, una lesión encefálica como el daño al cráneo, cerebro o ambos.

VALORACIÓN LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADA EN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Posterior a la valoración de enfermería basada en los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon, se encuentran los siguientes patrones alterados: Patrón nutricional/ metabólica integridad de la piel: Peso de 70 kg, talla de 168 cm, IMC 24.8, presenta diversas lesiones en la piel en cabeza, región temporal y etmoides, cuenta con una sonda orogástrica a derivación, durante el transcurso del día se encuentra con temperaturas de 38.1 °C, Se encuentra con una glucosa de 90 mg/dl. Patrón de Eliminación: se observa catéter vesical número 18 fr FI: 07/05/23. Orina color ámbar, presenta anuria con una diuresis de 1500 ml en 24 hrs, teniendo un gasto urinario de 0.89 ml/kg/hrs. También se observa una sonda orogástrica # 16 a derivación, con gasto en 24hrs de 250ml de color verde biliar. III. Patrón actividad/ ejercicio: FC: 130×1, T/A: 70/40 mm/Hg, PAM: 50, FR: 20 rpm, SatO2 98%, temperatura 38.3°C, Llenado capilar de 4 segundos. Glucosa de 90 mg/dl. Conectado a ventilación mecánica invasiva en modo A/C con los siguientes parámetros ventilatorios establecidos: FIO2 35 %, Vt: 490, Ti:1:2, FR: 20 PEEP 5, se observan con moderadas secreciones en el tubo orotraqueal. Se encuentra con cambios ortostáticos en la presión arterial. Resultados de gasometría arterial: pH: 7.30, Pco2: 33.3mmHg Po2: 66.8 mmHg HCO3: 22.2 mmol/L, Na: 132 mmol/L, K: 3.0 mmol/L, Lac: 0.8 mmol/L.

El resto de los patrones funcionales mostraron datos pocos significativos durante la recolección de datos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2,3,5

Véase en el apartado de anexos al final del manuscrito.

CONCLUSIONES

La información del paciente de manera sistemática utilizando los diferentes métodos que esto conlleva para dar un diagnóstico específico que nos ayude a mejorar el funcionamiento de la salud en cada individuo analizando cada punto que corresponda a las cinco fases del proceso enfermero.

En este proceso que se le realizó al paciente con Traumatismo craneoencefálico severo podemos ver y comprobar cuáles son los beneficios y cómo podemos ayudar durante su estancia para prevenir que su estancia sea complicada. De igual manera realizar cuidados específicos que nos ayuden a tratar su afectación y cuidar su integridad como ser humano. Desafortunadamente el usuario falleció debido a las lesiones que poseía a nivel cerebral, y a complicaciones que surgieron. Esto nos hace reflexionar sobre la importancia del conocimiento que se debe de poseer cuando se presenta un usuario con esta afectación que pone en riesgo su vida de manera sustancial; de esta manera se puede realizar un manejo con tratamiento individualizado para evitar complicaciones agregadas a las ya existentes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Flanagan SR, Hibbard MR, Riordan B, Gordon W. Traumatic brain injury en the elderly: diagnostic and treatment challenges. Clin Geriatr Med 2006; 22: 44968. (Mortalidad por trauma craneoencefálico en el adulto mayor)
2. Herdman, T. H. &Kamitsuru, S. NANDA International. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. Barcelona: Elsevier.
3. Ulechek, G.M., Butcher,H.k., Dochterman, J.M. & Wagner, C.M. (2014). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). (7° Ed.). Barcelona, España: Elsevier.
4. Protocolos y procedimientos en el paciente crítico, Pedro Gutiérrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi 2da edición.
5. Nanda International (Diagnósticos Enfermeros) Definiciones y Clasificación 2021-2023.
6. Reyes G. E. (2009). Fundamentos de enfermería. Ciencia, metodología y tecnología. México D.F. ED. Manual moderno.

ANEXOS

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: