Consecuencias de la pandemia covid- 19 en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer

 

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.50.16.001

 

 

 

AUTORES

1. Sala Ibrahim Mohammed. Residente en Ginecología. Servicio Riojano de Salud. La Rioja, España.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La pandemia mundial por enfermedad por coronavirus de 2019 que se inició en España a comienzos de marzo del 2020 ha provocado una saturación del sistema sanitario. Todo ello ha determinado un cambio en el proceso diagnóstico y terapéutico de diferentes enfermedades oncológicas, y más concretamente del cáncer de mama, pudiendo provocar retrasos, y por lo tanto repercutir en el aumento del estadiaje tumoral y la morbimortalidad de los pacientes. Se estima que, durante el confinamiento en España, 1 de cada 5 pacientes con cáncer de mama no fue diagnosticado o se ha diagnosticado tarde.

OBJETIVO: Nuestro objetivo es realizar una revisión retrospectiva del impacto que ha supuesto la pandemia COVID-19 en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama localizado.

MATERIAL Y MÉTODO: Se recogen los datos históricos de todos aquellos pacientes mayores de 18 años presentados en el Comité de Tumores con diagnóstico histológico confirmado de cáncer de mama y tratados en el periodo de marzo a junio de 2019, y en el mismo periodo de 2020 en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESULTADOS: En el periodo de la pandemia las derivaciones por sospecha de cáncer de mama desde Atención Primaria disminuyen un 19,0% (p=0,047). Aumenta un 27,2% el uso de hormonoterapia como tratamiento neoadyuvante (p=0,070). Además, se observa un incremento en 17,5 días de media en el tiempo de espera desde el diagnóstico inicial del tumor de mama hasta la cirugía (p=0,054).

CONCLUSIÓN: La pandemia por SARS-CoV2 provocó retrasos en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer de mama. Así mismo, con la intención de paliar los retrasos en la cirugía, se observó un aumento en el uso de hormonoterapia neoadyuvante en aquellas pacientes candidatas a dicho tratamiento.

PALABRAS CLAVE

SARS-CoV2, COVID-19, diagnóstico, tratamiento, cáncer, neoplasias de mama.

ABSTRACT

INTRODUCTION: The 2019 global pandemic due to coronavirus disease that began in Spain at the beginning of March 2020 has caused a saturation of the health system. All of this has determined a change in the diagnostic and therapeutic process of different oncological diseases, and more specifically breast cancer, which may cause delay and therefore have an impact on the increase in tumor staging and in the morbidity and mortality of patients. It is estimated that during the lockdown in Spain, 1 out of 5 patients with breast cancer was not diagnosed or was diagnosed late.

OBJECTIVE: Our objective is to carry out a retrospective review of the impact that the COVID-19 pandemic has had on the diagnosis and treatment of localized breast cancer.

MATERIALS AND METHOD: Historical data of all those patients older than 18 years presented in the Committee of Tumors with confirmed histological diagnosis of breast cancer and treated in the period from March to June 2019, and in the same period of 2020 in the Miguel Servet University Hospital are collected.

RESULTS: In the period of the pandemic, referrals for suspected breast cancer from Primary Care decreased by 19.0% (p = 0.047). The use of hormonal therapy as neoadjuvant treatment increased by 27.2% (p = 0.070). There was also an increase of 17.5 days on average in the waiting time from the initial diagnosis of the breast tumor to surgery (p = 0.054).

CONCLUSION: The SARS-CoV2 pandemic led to delays in the diagnosis and treatment of patients with breast cancer. Likewise, with the intention of reducing the delays in breast cancer surgery, an increase in the use of neoadjuvant hormone therapy was observed in those patients who were candidates for said treatment.

KEY WORDS

SARS-CoV2, COVID-19, diagnosis, treatment, cancer, breast neoplasms.

INTRODUCCIÓN

El 30 de diciembre de 2019 la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue informada sobre la aparición de casos de neumonía de origen desconocido en Wuhan, China. La mayoría de los casos estaban relacionados con un mercado mayorista en donde se vendían animales vivos. Lo llamativo de la enfermedad era la facilidad para su expansión, similar a epidemias previas de coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) surgida en 2003 y del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) ocurrida en 2012. Sin embargo, esta nueva pandemia provocaba más fallecimientos, aunque con una menor letalidad en comparación con las epidemias anteriores. Semanas después, se descubría la causa de la nueva enfermedad; un nuevo virus de la familia de los coronavirus, nombrado SARS-CoV-2¹.

EL CORONAVIRUS EN ESPAÑA:

El 31 de enero de 2020 se detectó el primer caso de COVID-19 en España. Se trataba de un caso importado de un turista en la isla de la Gomera. A medida que se sucedían las semanas, surgieron más casos también en la península hasta llegar a fecha de hoy (5 de febrero de 2021) a los 2.941.990 casos detectados y 61.386 fallecidos².

El 11 de marzo de 2020 la OMS declaró que la situación de emergencia ocasionada por el brote epidémico de COVID-19 constituía una pandemia. En España, el gobierno haciendo uso del artículo 116 de la Constitución y con el fin de garantizar la protección de la salud de los ciudadanos, la contención de la enfermedad y el refuerzo del sistema de salud pública declaró el Estado de Alarma en todo el territorio nacional, por el que se confinó a la población.

Esta ola de infecciones afectó gravemente a la actividad asistencial y los sistemas sanitarios tuvieron que adaptarse en tiempo récord, sin los recursos suficientes, para hacer frente al gran número de pacientes infectados. Tanto médicos de Atención Primaria (AP), como de diversas especialidades tuvieron que dedicarse en exclusiva a la atención de pacientes afectos de SARS-CoV2, por lo que se tuvo que posponer gran parte de la actividad asistencial habitual, cirugías e incluso programas de detección precoz de cáncer.

¿EN QUÉ CONSISTE EL COVID-19?

La enfermedad por coronavirus (COVID-19) presenta una gran variabilidad clínica. Se han visto pacientes asintomáticos, con enfermedad leve, moderada o severa con distrés respiratorio que han precisado de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y ventilación mecánica invasiva³. El periodo de incubación es de 1 a 14 días, la mayor parte de las personas infectadas desarrollan síntomas a los 10 días del contagio, siendo los síntomas más frecuentes la fiebre, tos seca, anosmia y/o ageusia. Aproximadamente un 20% de los pacientes desarrollan neumonía a partir de la segunda semana de la aparición de los síntomas. En un 5% del total de los pacientes se desata una tormenta inflamatoria de citocinas que afecta de forma grave al pulmón, ocasionando un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Sin embargo, no se limita únicamente al pulmón, sino que puede provocar manifestaciones cardiacas, neurológicas, renales y cutáneas entre otras⁴.

La transmisión del virus interpersonal se realiza a través de las secreciones respiratorias (microgotas de Flügge) de las personas infectadas mediante la tos, al hablar por la emisión de aerosoles o por fómites en menor medida. La infección se da cuando estas partículas entran en contacto con los ojos, nariz o boca. Es por este motivo, que las primeras medidas que se impusieron para tratar de prevenir la infección fueron el lavado de manos o desinfección con gel hidroalcohólico, el uso de mascarillas y el distanciamiento social.

El riesgo de padecer la enfermedad con complicaciones severas aumenta con la edad. En un estudio de cohortes se descubrió que la edad estaba asociada con un mayor riesgo de desarrollar SDRA, como con una mayor mortalidad⁵. En las personas mayores, además de presentar una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, tienen reducida la reserva fisiológica del sistema respiratorio y de otros sistemas como el inmunitario, lo que contribuye a su mayor vulnerabilidad ante la enfermedad por SARS-CoV2.

Otros grupos con mayor riesgo de infecciones graves son las personas con un sistema inmune debilitado como los trasplantados, los VIH positivos y los pacientes oncológicos. Así mismo se han descrito como factores de riesgo para infecciones graves e incluso la muerte aquellos pacientes con presencia de diferentes factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, el sobrepeso o el consumo tabáquico, así como presentar antecedentes de enfermedades cardiológicas, enfermedades respiratorias crónicas como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), el asma, o presentar enfermedad renal crónica⁶.

Los pacientes con cáncer (de cualquier edad, sexo o subtipo y estadio tumoral) han sido etiquetados como de alto riesgo para COVID-19 y esto ha llevado a cambios radicales en el manejo del cáncer. La edad avanzada, un performance status menor, hábito tabáquico, tipo de cáncer (hematológico, torácico, entre otros) y la administración de citostáticos han sido identificados como factores de riesgo para la severidad y la mortalidad en la infección por el coronavirus⁷.

CÁNCER:

El cáncer como ya conocemos es una proliferación incontrolada de células. Sus características son la falta de diferenciación celular, la invasión local de los tejidos adyacentes y muy frecuentemente la diseminación a sitios distantes a través del torrente sanguíneo o el sistema linfático (metástasis).

Según la OMS, el cáncer es la segunda causa de muerte en el mundo⁸. Casi una de cada seis defunciones en el mundo se debe a esta enfermedad. Cerca del 70% de las muertes por cáncer se registran en países de ingresos medios y bajos. La detección de neoplasias en una fase avanzada y la falta de diagnóstico y tratamiento son problemas frecuentes. No obstante, cabe destacar que la mayoría de los cánceres son curables hoy en día, sobre todo si se detectan en un estadio temprano. En caso de detectarse en estadios avanzados o metastásicos, el pronóstico a largo plazo disminuye con respecto a fases localizadas de la enfermedad, pero el uso de tratamientos sistémicos y/o locales, como son la quimioterapia (QT), inmunoterapia, radioterapia (RT) o incluso la cirugía, repercuten en una mejor calidad de vida y en el aumento de la supervivencia⁹.

Los tumores malignos son la segunda causa de mortalidad en España detrás de las enfermedades cardiovasculares¹⁰. Los tres tumores ordenados de mayor a menor mortalidad en ambos sexos son el cáncer de pulmón, cáncer colorrectal (CCR) y cáncer de mama, siendo este último el más prevalente en mujeres (11) y por ello en el que nos centraremos en este trabajo.

La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) en su informe “Las cifras del cáncer 2021”, estima que en el año 2021 se diagnosticarán 276.239 casos de cáncer, de los cuales 33.375 (12,08%) serán nuevos casos de cáncer de mama. Su prevalencia es de 516.827 casos y continúa siendo la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres en España con 6.606 fallecimientos que constituye un 5,8% de todos los tumores. En los últimos años se ha constatado mejoras en la supervivencia del cáncer de mama que se sitúa en el 86%¹¹. Esto es debido a las actividades preventivas como la autoexploración mamaria, las campañas de screening y a los avances terapéuticos. La detección precoz ha demostrado ser un método eficaz para disminuir su mortalidad.

En este momento, todas las mujeres españolas entre 50 y 69 años tienen acceso a un programa de cribado de cáncer de mama. Este programa consiste en la realización de una mamografía con dos proyecciones cada dos años. En Aragón, la tasa de detección de tumores por mamografía observada es del 3,72 por mil mujeres exploradas¹².

CÁNCER DE MAMA:

Este cáncer es el más frecuente en las mujeres tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. Es la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres y se trata del 23% de todos los cánceres. Se ha visto un incremento en la tasa de incidencia de las neoplasias de mama en los últimos años, siendo en el 2012 la tasa de 66 nuevos casos por 100.000 habitantes; 69 en 2016; 70 en 2018 y 71 en 2020. Se calcula que una de cada 8 mujeres padecerá cáncer de mama a lo largo de su vida¹³.

El riesgo aumenta con la edad, existiendo dos picos de incidencia, alrededor de los 40 y de los 60 años. En algunas ocasiones, el cáncer de mama obedece a mutaciones genéticas heredadas, como es el caso de las mutaciones en los genes supresores de tumores BRCA1 (Brest cancer 1), y BRCA2 (Breast cancer 2), que corresponden al 10% de los casos. En otras ocasiones están implicados factores hormonales: la menarquia precoz, la nuliparidad, edad tardía en la primera gestación y menopausia tardía. En las mujeres posmenopáusicas la obesidad y el tratamiento hormonal sustitutivo constituyen factores de riesgo. Igualmente, los antecedentes de radiaciones son un factor de riesgo.

El manejo óptimo del cáncer de mama implica la cooperación multidisciplinaria de cirujanos, oncólogos médicos y radioterápicos, anatomopatólogos, radiólogos, unidades de cuidados paliativos, enfermería y profesionales de la salud afines.

Las neoplasias de mama se clasifican en tumores in situ (no invasivo) o invasivos, según esté afectada o no la membrana basal. Los tumores no invasivos son el carcinoma ductal in situ (CDIS) el cual es el más frecuente y el carcinoma lobulillar in situ (CLIS). Los tumores invasivos son aquellos que invaden más allá de la membrana basal y se introducen en el estroma mamario, desde donde pueden llegar a invadir los vasos sanguíneos, ganglios linfáticos regionales y a distancia. Entre estos tumores tenemos el carcinoma ductal infiltrante (CDI) que conforma el 80% de los tumores, el carcinoma lobulillar infiltrante (CLI) (10%), cribiforme infiltrante, tubular, mucinoso, medular, papilar y metaplásico. Por otra parte, tenemos el carcinoma inflamatorio (3-5%), la enfermedad de Paget de la mama y el tumor phyllodes maligno.

Para el tratamiento y pronóstico, es imprescindible la determinación en el tumor de la expresión de los receptores de estrógeno (RE), progesterona (RP), receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) y el índice proliferativo (IP) medido mediante la expresión de Ki67. Con estos factores, se determinan los subtipos intrínsecos del tumor. Véase figura 1 en anexos.

Los subtipos luminales son subsidiarios de hormonoterapia (HT). El subtipo HER2+ se trata con fármacos anti-HER2 como el trastuzumab. Los subtipos basales o triple negativo son el grupo de peor pronóstico ya que no presentan ninguno de los receptores hormonales, y por lo general son candidatos a tratamiento con quimioterapia.

El tratamiento en estadios iniciales es quirúrgico. La linfadenectomía axilar puede estar indicada si la Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela (BSGC) es positiva, en el carcinoma inflamatorio o si hay un diagnóstico prequirúrgico de metástasis ganglionares. Se administra RT en el caso de realizarse una cirugía conservadora y tras mastectomía si existen factores de riesgo. Por otra parte, se administra QT dependiendo del estadiaje tumoral o en pacientes con factores de mal pronóstico y siempre dependiendo de factores intrínsecos del paciente, como la edad, las comorbilidades, etc.

El principal factor pronóstico del cáncer de mama es el número de ganglios axilares afectos, seguido del tamaño tumoral.

La detección precoz a fin de mejorar el pronóstico y la supervivencia de los casos es la piedra angular de la lucha contra este cáncer ya que las posibilidades de curación de los cánceres de mama que se detectan en su etapa inicial (carcinoma in situ) son prácticamente del 100%.

MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA:

En la Comunidad Autónoma de Aragón el manejo del cáncer de mama sigue el siguiente esquema. Véase figura 2 en anexos.

El proceso diagnóstico del cáncer de mama tiene dos vías. Una es a través del cribado bianual en el cual se realiza un diagnóstico precoz de los casos asintomáticos mediante una mamografía. Ante la imagen de una lesión sospechosa se remite a la Unidad de patología mamaria para una biopsia de dicha lesión. La otra vía es cuando una paciente acude al médico de AP por una lesión sospechosa, es explorada y es derivada al servicio de Radiodiagnóstico para una mamografía y posterior biopsia.

En este servicio, se realiza una mamografía y una ecografía si es necesario. Si la imagen obtenida es sospechosa de cáncer, se realiza una punción percutánea para obtener un diagnóstico anatomopatológico. Una vez hecho, la Unidad de Patología Mamaria solicita un estudio de extensión que incluye pruebas en función de los hallazgos clínicos y/o anatomopatológicos. Estas pruebas incluyen al menos, una analítica general, marcadores tumorales, ecografía axilar para valorar la afectación axilar, ecografía hepática, rastreo óseo y RMN mamaria bilateral si precisa.

El resultado de dichas pruebas es valorado dentro del Comité de Tumores de Mama y se plantea el mejor tratamiento a realizar. En caso de que la decisión sea la intervención quirúrgica, una vez hecha, el Comité valora el tratamiento postquirúrgico, decidiendo si éste es necesario y, en caso de serlo, se realiza la estadificación previa a este tratamiento: valoración del tratamiento oncológico médico y/o radioterápico. El periodo de tiempo máximo recomendado que debe transcurrir desde la confirmación de un tumor maligno y la realización del primer acto terapéutico no debe superar los 30 días.

Como otros aspectos a destacar, dentro de la atención integral de la paciente con cáncer de mama se incluye la valoración por el servicio de Rehabilitación en caso de presentar linfedema postquirúrgico, o la solicitud de asistencia psicológica por parte de las unidades de Psicosomática. Todo ello dentro de un seguimiento individualizado y coordinado entre todas las partes implicadas en el proceso asistencial.

EFECTOS DE LA PANDEMIA:

MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA DURANTE LA PANDEMIA:

Según un informe de la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), el número de nuevos casos de cáncer disminuyó un 21% durante el confinamiento en comparación al mismo periodo de 2019. Esto supone que, durante el confinamiento, 1 de cada 5 pacientes no fue diagnosticado o se ha diagnosticado tarde¹⁴.

Tras la declaración del confinamiento, se paralizaron los programas de cribado: cáncer de mama, de colon, entre otros, por lo que la identificación de casos fue a través de AP o servicios de urgencias principalmente. Las citas para el seguimiento de las pacientes se retrasaron mientras que otras citas se realizaron de manera telemática. Así mismo, y con el objetivo de reducir el riesgo de contagio se realizaron cambios en los tratamientos: se acortaron las sesiones de RT, la administración de QT por vía intravenosa se pasó a vía oral y se modificaron las pautas a esquemas que requerían menos contacto con los centros hospitalarios. Si se confirmaba el diagnóstico por COVID-19, el tratamiento oncológico debía retrasarse hasta la recuperación del cuadro infeccioso.

Todos estos cambios se realizaron por la importancia de mantener la seguridad de los pacientes, haciendo un balance entre el riesgo-beneficio que suponía una visita a un centro sanitario. Estos cambios, tal vez fueran razonables en una situación de pandemia, pero no contábamos con la suficiente evidencia científica que lo respaldara, ante un escenario desconocido hasta el momento.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

En un estudio realizado en el Hospital 12 de Octubre de Madrid en un periodo de unas cinco semanas, de 9 de marzo a 13 de abril de 2020, observaron que las consultas ambulatorias disminuyeron un 23%, las derivaciones al servicio de Oncología disminuyeron un 37% y el número de pacientes incluidos en ensayos clínicos disminuyó a casi la mitad. Concluyeron que 1 de cada 4 pacientes con cáncer no se había diagnosticado o se había retrasado su tratamiento. Otro dato significativo fue el aumento de la prescripción de factores estimuladores de colonias granulocíticas (G-CSF) del 158% en marzo y del 134% en abril¹⁵.

En un estudio realizado en el Hospital Infanta Leonor, durante la primera ola de la pandemia, se observó una disminución del 31,11% de las nuevas derivaciones al servicio de Oncología. Respecto a las visitas sucesivas en pacientes en tratamiento, también hubo un descenso del 28,17%. Los autores creen que este descenso fue debido a que una gran parte de las visitas fue a remoto, de hecho se observó que las consultas telemáticas aumentaron un 137%. El efecto de las medidas implementadas para continuar con la asistencia de los pacientes se vio reflejado en el número de nuevas derivaciones, el cual fue mejoró en la segunda ola de la epidemia, tan solo descendió un 17,39%¹⁶. Véase figura 3 en anexos.

En otro estudio realizado en China se analizaron los efectos de la pandemia sobre el diagnóstico y tratamiento del cáncer nasofaríngeo (20 días antes del 31 de enero de 2020 y 20 días después). Se informó sobre el aumento de los tiempos de espera para la realización de biopsias, el acceso a RT, y las modificaciones del tratamiento estándar que se improvisaron para tratar de mitigar los efectos negativos por los retrasos. El tiempo medio de espera de la RT pasó de 28 días a los 36 días (p=0,005). Para aquellos pacientes que no pudieron acceder a la RT a tiempo, se agregó otro ciclo de QT de inducción¹⁷.

Para averiguar la proporción de pacientes con cambios en su tratamiento principal, se realizó un estudio prospectivo multicéntrico en Lyon del 16 de marzo al 11 de mayo de 2020 durante el confinamiento. El 59,5% de los tratamientos no se modificó, el 35,1% se retrasó y el 7,8% se canceló. Se retrasaron un 34% de las cirugías, junto con un 40,7% de las sesiones de RT y un 14,3% de las QT¹⁸. Véase figura 4 en anexos.

En un estudio similar realizado en Australia también observaron una disminución del número de nuevos casos diagnosticados de cáncer ginecológico y de mama. Sus resultados mostraron un ligero aumento de tumores recién diagnosticados en enero y febrero de 2020 en comparación con 2019 (+2% y + 35%, respectivamente) y una dramática disminución desde el cierre: −24% en marzo de 2020 frente a marzo de 2019,

−49% en abril de 2020 frente a abril de 2019 y −49% en mayo de 2020 frente a mayo del año anterior. Dos tercios de los pacientes diagnosticados durante la pandemia presentaron síntomas específicos del tumor en comparación con menos del 50% antes de la pandemia. Además, casi el 50% de los pacientes en 2020 no tenían comorbilidades en comparación con el 35% en 2019. Y por último, hubo una reducción del 17% de las cirugías primarias¹⁹. Véase figura 5 en anexos.

MORTALIDAD:

En el Reino Unido se realizó un estudio a nivel nacional de pacientes con cáncer de mama, CCR, esófago y pulmón. Analizaron los datos durante un periodo de 12 meses desde el inicio de las medidas de distanciamiento social el 16 de marzo de 2020, hasta 1, 3 y 5 años después del diagnóstico para calcular las muertes adicionales que se pueden atribuir al cáncer. En comparación con las cifras previas a la pandemia, estimaron un aumento de 7,9 a 9,6% en el número de muertes por cáncer de mama hasta el quinto año después del diagnóstico. Para el CCR, del 15,3 al 16,6%; para el cáncer de pulmón del 4,8 al 5,3%; y para el cáncer de esófago, del 5,8 al 6%. Para estos cuatro tipos de tumores, estos datos se corresponden con 3291 a 3621 muertes adicionales dentro de 5 años²⁰. Véase figura 6 en anexos.

Debido a la pandemia de COVID-19, se ha renovado el interés por comprender el posible impacto clínico de los retrasos en el tratamiento del cáncer. Estudios anteriores y recientes, basados principalmente en datos retrospectivos o análisis de modelos, han señalado que los retrasos de varios meses en el tratamiento del cáncer pueden estar asociados con reducciones en la efectividad del tratamiento y aumentos en el riesgo de mortalidad. Esto es debido a que los pacientes llegan a la consulta con una enfermedad más avanzada; con menos posibilidades de tratamientos quirúrgicos curativos y peor estado general, lo que repercute negativamente en el tratamiento, evolución y consiguiente supervivencia.

Según un modelo publicado recientemente, en cáncer de pulmón, un retraso de 6 meses en una cirugía y en el segmento de edad de presentación habitual, entre los 60 a 69 años; en estadio I provocaría una reducción de supervivencia estimada del 27%, si el enfermo se encontrara en estadio II la reducción sería del 33,7% y del 28,9% si se encontrase en estadio III²¹. Véase figura 7 en anexos.

En un estudio realizado por John Ng et al, se estimó de forma cuantitativa la asociación entre el retraso en el control de los tumores y el riesgo de metástasis de tres tipos de tumores: cabeza y cuello, CCR y pulmón. Calcularon la probabilidad de control tumoral (PCT), esto es la probabilidad de que dada una dosis prescrita de radiación un tumor haya sido erradicado o controlado; y ofrecieron datos sobre su disminución a los dos y seis meses del retraso en el tratamiento.

Para los tumores de cabeza y cuello de rápido crecimiento un retraso del tratamiento en 2 meses supuso una disminución del 4,8% de la PCT. Un retraso en 6 meses se asoció con una disminución del 21,3% de la PCT y un aumento del 6% en el riesgo de metástasis distales. Para los tumores colorrectales de crecimiento intermedio, hubo una disminución del 7,6% de la PCT y un aumento del 24,7% en el riesgo de metástasis distales a los 6 meses. Para los tumores de pulmón de crecimiento más lento, hubo una disminución del 4,3% en la PCT. Estos resultados fueron estadísticamente significativos y concluyeron que las asociaciones perjudiciales fueron mayores para los tumores con tasas más rápidas de proliferación y metástasis²².

En 2020 se realizó un metaanálisis con 34 estudios sobre el impacto del retraso en el tratamiento curativo y el riesgo de muerte en siete tipos de tumores: vejiga, mama, colon, recto, pulmón, cuello uterino y cabeza y cuello; y en las tres modalidades principales de tratamiento (cirugía, tratamiento sistémico y RT). En las tres modalidades, se vio que un retraso del tratamiento de cuatro semanas se asocia con un aumento en el riesgo de muerte. Por cada retraso de cuatro semanas en la cirugía aumenta 6-8% el riesgo de muerte. Este impacto es aún más marcado para algunos tratamientos sistémicos y de RT, con un aumento del 9% del riesgo de muerte por el retraso de la RT de cabeza y cuello y del 13% en el tratamiento sistémico adyuvante del CCR. En el caso del cáncer de mama un retraso en la cirugía supone una mortalidad del 12% en 1000 pacientes estudiadas²³. Véase figura 9 de anexos.

ENSAYOS CLÍNICOS:

Se ha producido una ralentización de las investigaciones en cáncer debido a un bajo reclutamiento de pacientes y disminución en la recolección de muestras biológicas. De hecho, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda interrumpir el reclutamiento de nuevos pacientes para los ensayos que impliquen la administración de tratamientos inmunosupresores. Esto hace suponer que probablemente se hayan detenido varios ensayos clínicos en marcha. El aumento de las consultas telemáticas, la escasez de personal y material sanitario podrían afectar al curso normal de los ensayos clínicos, lo cual afectaría a los resultados obtenidos y a su validez. Se predice que la crisis económica derivada de la pandemia causará un desvío de parte del gasto público en investigación de enfermedades como el cáncer hacia nuevas enfermedades infecciosas como la COVID-19²⁴.

TOMA DE DECISIONES DE LOS PACIENTES:

La pandemia ha afectado incluso a la toma de decisiones de las pacientes con cáncer de mama. En un estudio retrospectivo realizado en Italia, del 16 de enero al 20 de marzo de 2020, se compararon dos grupos de pacientes, pre-COVID y post-COVID. Se observaron tasas más altas de rechazo al procedimiento y a la cirugía. El riesgo de infección representó la razón principal de rechazo entre las pacientes en el grupo post- COVID. Se llegó a la conclusión de que la ansiedad relacionada con el COVID-19 podría afectar el proceso de toma de decisiones de los pacientes²⁵.

MALESTAR PSICOLÓGICO:

El 27 de mayo de 2020 la AECC alertó sobre el malestar psicológico en los pacientes oncológicos durante el confinamiento por el COVID-19. Informaron que más del 34% de las personas con cáncer ha sufrido ansiedad y depresión durante el confinamiento. Las personas con cáncer se muestran más preocupadas por la pandemia que la población española en general, más de un 67%. Entre los motivos de mayor preocupación se encuentra el riesgo de infección por coronavirus, las posibles complicaciones por la inmunodepresión y problemas en la atención sanitaria. Cabe destacar que los retrasos en la realización de las pruebas generan más ansiedad en los pacientes, que los retrasos en los tratamientos oncológicos. Otro elemento destacable es la edad; el informe de la AECC reveló que los pacientes más susceptibles a padecer trastornos de ansiedad y depresión son los adultos de entre 18 y 24 años recién diagnosticados de cáncer.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA DURANTE LA PANDEMIA:

La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y otras muchas sociedades han publicado y distribuido pautas para ayudar a los oncólogos a determinar en qué pacientes se pueden demorar los tratamientos. Las pautas actuales se han implementado en función de la rapidez del crecimiento de diferentes neoplasias malignas, el estadio tumoral, los posibles efectos de las demoras o interrupciones del tratamiento, las consideraciones específicas del paciente, la disponibilidad de personal y recursos para administrar el tratamiento de manera segura y la magnitud del beneficio del tratamiento.

La ESMO estableció una guía con tres niveles de prioridad para el manejo del cáncer de mama durante la pandemia (26,27). En el nivel de alta prioridad se incluyen los pacientes cuya condición es potencialmente mortal de forma inminente, clínicamente inestable y/o la intervención puede aumentar significativamente la supervivencia general y/o mejorar la calidad de vida. En un nivel de prioridad media se incluyen los pacientes cuya situación no es crítica pero un retraso de más de 6 a 8 semanas puede afectar potencialmente el resultado general. Y, por último, un nivel de baja prioridad en la cual la condición del paciente es lo suficientemente estable como para permitir que los servicios se demoren por la duración de la pandemia de COVID-19, como por ejemplo tratamientos paliativos sin impacto en la supervivencia, screening o consultas de consejo genético.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Gracias al diagnóstico precoz y al avance en los tratamientos, el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama ha mejorado. Este estudio pretende mostrar cómo el esfuerzo hecho para hacer frente a la pandemia de COVID-19 ha afectado al diagnóstico y a los tratamientos, así como la atención paliativa y de apoyo de los cánceres de mama.

El objetivo principal de este estudio es hacer una revisión del impacto de la pandemia COVID-19 en la incidencia de nuevos casos de cáncer de mama diagnosticados y tratados.

Los objetivos secundarios son los siguientes:

1. Comparar los casos de cáncer de mama diagnosticados y tratados en el periodo en que se declara la pandemia en 2020 y del mismo periodo en 2019.
2. Averiguar si ha habido un retraso en el diagnóstico de los tumores en el periodo de la pandemia.
3. Estudiar las causas que han impedido un diagnóstico precoz.
4. Identificar los cambios que ha habido en los tratamientos, ya sea retrasos, omisiones entre otros.
5. Analizar si ha habido cambios en los factores pronósticos clásicos del tumor (TNM, estadio tumoral, localización etc.) influido por la pandemia y por consiguiente si ha habido un aumento de la mortalidad precoz.

 

MATERIAL Y MÉTODO

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:

En un primer momento se realiza una búsqueda exhaustiva en diferentes bases de datos sobre el diagnóstico y el tratamiento del cáncer en general y posteriormente del cáncer de mama para ver los avances que hay en la actualidad sobre los temas a tratar. La búsqueda bibliográfica se realiza en las siguientes bases: Google Scholar, Trip Medical Database y Pubmed.

El 04/02/2021 se realizan varias búsquedas en Google Scholar sobre los grupos de riesgo frente al COVID-19, incidencia, prevalencia del COVID-19, el cribado del cáncer de mama y las consecuencias del COVID-19 en el diagnóstico y tratamiento del cáncer.

Siguiendo la estrategia PICO se formula la siguiente pregunta de investigación:

• Patient (Paciente): Cancer.
• Intervention (Intervención): Diagnosis AND Treatment.
• Comparison (Comparación): Before AND during COVID19 pandemic.
• Outcome (Resultados): Delayed Diagnosis AND Treatment.

 

Se busca en la sección Evidence de la base Trip Medical Database, a fecha de 09/02/2021, obteniendo un total de 34 resultados, de los cuales se seleccionan 2 artículos.

El 10/02/2021 se realiza una búsqueda en PubMed utilizando los siguientes términos MESH: “COVID-19”, “SARS-CoV-2”, “Neoplasms”, “Breast Neoplasms”, “Diagnosis” y “Treatment”. Se efectúa una búsqueda simple con las palabras diagnosis, cancer y lockdown obteniéndose 72 resultados, de los cuales se usan 2 artículos para este trabajo. Seguidamente se llevan a cabo las siguientes estrategias de búsqueda avanzada:

(“COVID-19”[Mesh] OR “SARS-CoV2”[Mesh]) AND (“Diagnosis”[Mesh] AND “Therapeutics”[Mesh] AND “Neoplasms”[Mesh])= 285 resultados.

(“COVID-19”[Mesh] OR “SARS-CoV2”[Mesh]) AND (“Diagnosis”[Mesh] AND “Therapeutics”[Mesh] AND “Breast Neoplasms”[Mesh])= 32 resultados.

Se emplean 10 artículos seleccionados tras aplicar filtros de año de publicación (2019- 2021) y abstracts.

Todos los artículos utilizados tienen como objeto de estudio el cáncer y el cáncer de mama. Los artículos utilizados comparan el estudio del cáncer en el periodo de la pandemia COVID-19 con el periodo previo.

Para consultar dudas concretas o para los apartados que requerían mayor profundización se realizan búsquedas específicas en relación con esos temas en las páginas webs de la SEOM y la ESMO.

Además se incluye un manual sobre el proceso del cáncer de mama en Aragón y un estudio publicado en el congreso mundial de cáncer de pulmón que trata sobre el impacto de la pandemia COVID-19 sobre el diagnóstico y el pronóstico del cáncer de pulmón. Ambos documentos son facilitados por el director del trabajo.

TIPO DE ESTUDIO:

Para dar contestación a la hipótesis planteada, se realiza un estudio descriptivo, observacional retrospectivo de pacientes con cáncer de mama en un periodo de marzo a junio de 2019 y en el mismo periodo en 2020.

POBLACIÓN DE ESTUDIO:

Se recogen los datos históricos de todos aquellos pacientes mayores de 18 años presentados en el Comité de Tumores con diagnóstico histológico confirmado de cáncer de mama y tratados según el protocolo actual dentro del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Miguel Servet.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Presentar un cáncer de mama confirmado por un estudio anatomopatológico.
• Edad mayor de 18 años
• Haber sido presentado dentro del Comité de Tumores de mama del Hospital Universitario Miguel Servet.

 

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Presentar un tumor de mama benigno como un fibroadenoma, un papiloma intraductal, entre otros.
• Presentar una mutación BRCA sin diagnóstico histopatológico de cáncer de mama en el momento actual.

 

Véase figura 10 en anexos.

RECOGIDA DE DATOS:

Los pacientes son codificados para facilitar su identificación y garantizar su anonimato. A continuación, se enumeran las variables recogidas y la gradación de estas según los criterios señalados en cada apartado:

1. Variables del paciente:
   1. Edad al diagnóstico (variable cuantitativa continua).
   2. Género: Mujer/ Varón (variable cualitativa dicotómica).
   3. Procedencia: Programa de Prevención del Cáncer de Mama (PPCM)/ Consultas de Ginecología o Cirugía General/ AP/ Hospitalización (variable cualitativa nominal).
2. Variables del tumor al diagnóstico:
   1. TNM según la 8ª Clasificación de la American Joint Committee on Cancer(AJCC) (variable cualitativa ordinal).
   2. Subtipo histológico: CDI/ CLI/ CDIS o CLIS/ Otros (carcinoma papilar, mucinoso) (variable cualitativa nominal).
   3. Receptores hormonales (RH): Receptor de estrógeno (RE), Receptor de Progesterona (RP), HER2 (variable cualitativa nominal).
   4. Índice de proliferación Ki67: positivo (>14%) /negativo (<14%) (variable cualitativa dicotómica).
   5. Grado histológico según la clasificación de Nottingham: 1 (tumor bien diferenciado), 2 (tumor moderadamente diferenciado), 3 (tumor pobremente diferenciado) (variable cualitativa ordinal).
   6. Localización del tumor: mama izquierda/ mama derecha/ bilateral (variable cualitativa nominal).
3. Variables de evolución de la enfermedad neoplásica y del tratamiento:
   1. Fecha de diagnóstico anatomopatológico (variable cuantitativa continua).
   2. Fecha de primera cirugía (variable cuantitativa continua).
   3. Intervalo de espera desde la fecha de diagnóstico hasta la primera cirugía (variable cuantitativa continua).
   4. Tipo de cirugía: Cirugía Conservadora +BSGC/ Mastectomía +BSGC/ Mastectomía radical/ Mastectomía bilateral/ Linfadenectomía radical/ Exéresis de recidiva local (variable cualitativa nominal).
   5. Tratamiento neoadyuvante: sí/no (variable cualitativa dicotómica).
   6. Tipo de tratamiento neoadyuvante: QT/ HT/ ambos (variable cualitativa nominal).
   7. Tratamiento adyuvante: sí/no (variable cualitativa dicotómica).
   8. Tipo de tratamiento adyuvante: QT/HT/ambos (variable cualitativa nominal).
   9. RT adyuvante: sí/no (variable cualitativa dicotómica).
   10. Radioterapia intraoperatoria (RIO): sí/no (variable cualitativa dicotómica).
   11. Recaída: sí/no (variable cualitativa dicotómica).
4. Variables del tumor tras la cirugía:
   1. pTNM según la 8ª Clasificación de la AJCC (variable cualitativa ordinal).
5. Variables del tumor tras el tratamiento neoadyuvante:
   1. ypTNM según la 8ª Clasificación de la AJCC (variable cualitativa ordinal).

 

METODOLOGÍA ESTADÍSTICA:

PROGRAMA ESTADÍSTICO:

Para la recogida y el tratamiento de los datos se emplea el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 25 para Windows.

TAMAÑO MUESTRAL:

Se recogen todos los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión y no presentan ningún criterio de exclusión (n=247).

ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA:

La recogida de las variables cualitativas se realiza mediante su distribución de frecuencias (número y porcentajes), mientras que las variables cuantitativas se describen mediante las medidas de tendencia central (media, moda y mediana) y dispersión mediante la desviación estándar.

La representación gráfica se realiza mediante tablas, gráficas de barras y sectores. Se crean varias tablas de contingencia con el tipo tumoral y estadio con el periodo de estudio para facilitar la comparación de los datos obtenidos.

ESTADÍSTICA INFERENCIAL:

Respecto a la estadística inferencial, para el análisis de las variables cuantitativas se comprueba en primer lugar la normalidad de estas mediante el análisis de su distribución a través del test de Kolmogorov-Smirnov ya que la muestra empleada en este estudio es mayor a 30 (n= 247). Se comprueba la homogeneidad de la distribución de las varianzas mediante el test de Levene. Al no encontrar diferencias significativas, se procede a realizar la prueba de T de Student para la comparación de medias de variables continuas. En el caso de las variables cualitativas, se empleó la prueba de Chi Cuadrado y Fisher.

El punto de corte de la significación estadística se considera ≤ 0,05.

TRATAMIENTO DE LOS DATOS:

• El investigador se compromete a recoger, registrar y notificar los datos de forma correcta respondiendo de su actualización y calidad.
• El investigador del estudio se compromete y garantiza el uso adecuado de los datos de acuerdo a la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, manteniéndose en todo momento la anonimidad de los datos y no compartiendo dichos datos con terceras personas no involucradas en el estudio, siendo los datos extraídos utilizados únicamente para el objetivo de este estudio.
• Para garantizar dicha pseudoanonimización, en primer lugar, se le asignará a cada paciente un código numérico de 4 cifras de forma aleatoria, dicha codificación solo será conocida por el investigador. No se incluirá en ningún momento datos identificativos del paciente en la base de datos del estudio, de tal manera que en la recogida de los mismos estos estarán pseudoanonimizados y por lo tanto sus resultados mantendrán dicha pseudoanonimización en todo el proceso.
• El almacenamiento de los datos se realizará en modo local en un ordenador que precisa clave para poder acceder al mismo. La base de datos estará integrada en un libro de cálculo Excel que precisará igualmente de contraseña para su apertura.
• Al tratarse de un estudio retrospectivo, sin intervención sobre el manejo clínico- asistencial del paciente, no se considera necesario solicitar de forma expresa un consentimiento informado a aquellos pacientes incluidos dentro del estudio.
• La realización del presente trabajo no interfiere con las actividades asistenciales normales del centro ni de los pacientes.
• Así mismo, una vez finalizado el estudio y publicados los datos estos mismos se destruirán.

 

RESULTADOS

A continuación, se muestran los resultados que se obtienen en el análisis de los datos. Véase figura 11 en anexos.

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN:

En el estudio se incluyen un total de 249 pacientes que cumplen con los criterios preestablecidos de selección, de los cuales se pierde el seguimiento a 2 pacientes tras la realización del diagnóstico anatomopatológico por motivos desconocidos, con lo cual los pacientes estudiados finalmente son 247.

Respecto a las características de los pacientes y según lo referido en la Figura nº 11, casi la totalidad de los pacientes estudiados son mujeres, representando el 99,2% de la muestra en ambos grupos y la media de edad está en torno a los 62 años.

La mayoría de los casos que se presentan provienen de las Consultas de Ginecología o de Cirugía General. Cabe destacar la drástica disminución de los pacientes derivados desde AP, de 26 pacientes (19,08%) en 2019 a tan solo 1 paciente (0,8%) en el 2020. No obstante, hay un ligero aumento de los casos provenientes de las Consultas de Ginecología/Cirugía General en el 2020.

El PPCM de Aragón se suspendió desde el 14 de marzo hasta mediados de mayo del 2020 debido a la pandemia por lo cual no se diagnosticó a ningún paciente por esa vía en dicho periodo. De hecho, se estima que se dejaron de realizar cerca de 9000 estudios de cribado. Sin embargo, en este estudio el número casos procedentes del PPCM no varía prácticamente en ambos grupos de estudio (31 en 2019 y 27 en 2020) y esto es debido a que las pacientes del 2020 fueron diagnosticadas antes del inicio de la pandemia, pero fueron presentadas en el Comité y recibieron tratamiento durante el periodo de estudio. El PPCM se reanudó a mitad de mayo y se alcanzó la normalidad de las citaciones a los 10 días. Véase figura 12 en anexos. A continuación, se muestra en una tabla la procedencia de los pacientes que se presentan en el Comité en los meses de estudio. Véase figura 13 en anexos.

 

CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES:

Respecto al subtipo histológico de los tumores, no se observan cambios. El de mayor frecuencia sigue siendo el CDI, seguido de los tumores in situ, el CLI y por último otros tumores en los que se incluyen el carcinoma papilar y el mucinoso.

La mayoría de las neoplasias de mama diagnosticadas tienen un grado de diferenciación

2 de Nottingham, en ambos grupos de estudio, es decir están moderadamente diferenciados. En cuanto a los receptores hormonales que expresan los tumores, los de tipo luminal A son los predominantes en ambos grupos. La localización más frecuente de los tumores es la mama izquierda.

Prácticamente la totalidad de los pacientes fueron diagnosticados inicialmente en un estadio resecable en ambos grupos, tan solo el 3,4% de los pacientes son diagnosticados en estadio metastásico en el 2020 y ninguno en el 2019. Véase figura 14 en anexos.

No se observan diferencias significativas en el estadio patológico/quirúrgico (pTNM) y en el estadio postquimioterapia (ypTNM) en ambos grupos. Véase figura 15 y 16 en anexos.

A continuación, se presenta en una gráfica de líneas la incidencia mensual de cáncer de mama. Se muestran los datos del número de casos presentados en el Comité de Tumores. Se excluyen los casos de recidiva y los tumores benignos. Véase figura 17 en anexos.

TRATAMIENTOS RECIBIDOS:

En 2019 el 41,0% de los pacientes reciben tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía, mientras que en 2020 lo hace un 59,0%, lo cual supone un aumento del 18% respecto al año anterior. Véase figura 18 en anexos.

En ambos grupos el tratamiento neoadyuvante principal es la QT. En el 2020 se observa un notable aumento de la administración de HT, el cual pasa de un 18,8% en 2019 a un 46,0% en 2020. Véase figura 19 y 20 en anexos.

Posteriormente a los tratamientos neoadyuvantes se lleva a cabo una cirugía en casi todos los pacientes. Durante la pandemia, no se opera a una única paciente por encontrarse en estadio IV al diagnóstico y se operan con retraso a 5 pacientes. Véase figura 21 en anexos.

Con respecto al tipo de cirugías que se realiza, no hay diferencias entre grupos. La mayoría son cirugías conservadoras con BSGC. Véase figura 22 en anexos.

El intervalo de espera entre el diagnóstico anatomopatológico y la primera intervención quirúrgica aumenta de media unos 17,5 días más durante la pandemia. La mediana de espera es de 58 días, mientras que antes de la pandemia es de 44 días. Durante la espera el 42% de los pacientes reciben tratamiento neoadyuvante. Véase figura 23 en anexos.

Se excluye del cálculo 4 casos por no ser primeras cirugías, sino exéresis de recidivas locales.

Se analiza también en concreto el tiempo de espera hasta la cirugía de los pacientes que no reciben tratamiento neoadyuvante. Antes de la pandemia esperan de media 42,63 días y durante el periodo COVID 53,69 días (p=0,055).

Hay una ligera disminución de las RIO; de 35 casos que corresponde a un 27,3% de los pacientes en 2019 a 29 casos, un 24,4% de los pacientes en 2020 (p=0,020).

El número de tratamientos adyuvante que se ofrece a los pacientes disminuye un 13,4% en el 2020 con respecto al año anterior. No se detectan grandes cambios en cuanto al tipo de tratamiento administrado, salvo en la RT que pasa del 53,9% en 2019 al 37,8% en 2020 y se suspende la RT por la pandemia en dos casos. Véase figura 24 en anexos.

De todos los pacientes analizados, hay 21 casos de recidiva. Son pacientes que ya habían padecido un cáncer de mama años atrás y que sufren una recaída que se diagnostica y se trata durante el periodo de estudio. Hay 10 casos (7,8% del total de los pacientes analizados) en el 2019 y 11 (9,8%) en el año posterior. Se muestran en la siguiente tabla los tipos de cirugías que reciben los casos de recidiva. Véase figura 25 en anexos.

DISCUSIÓN

Desde que surge el brote de COVID-19 en España, el sistema sanitario se ve profundamente afectado y en consecuencia, el manejo de los pacientes con cáncer también como se describe a continuación.

El retraso del diagnóstico en pacientes con síntomas de cáncer que no consultan por miedo a infectarse del coronavirus en sus visitas al hospital puede tener consecuencias negativas en el manejo y la supervivencia, ya que estos llegan a la consulta con un estadio más avanzado y con menos opciones de tratamiento radical como ya se ha afirmado en los diferentes estudios que se han revisado.

En este estudio se constata una reducción en los casos derivados desde AP en el periodo COVID. No obstante, hay un aumento paradójico de casos presentados que provienen de las Consultas monográficas de cáncer de mama en el mismo periodo. Esto es debido a que parte de esos casos provienen de centros privados con parte del estudio diagnóstico ya realizado, otros provienen de otros hospitales como el Hospital Nuestra Señora de Gracia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa y el Hospital General de la Defensa que posteriormente son atendidas en el hospital durante la pandemia. También se demostró que el detener el PPCM no modificó los nuevos diagnósticos a través de este recurso.

Con respecto a la forma de atender a los pacientes, es cierto que todo lo que no es prioritario se puede atender de forma telemática como se ha hecho en muchos hospitales y centros de salud. Esta vía es útil en pacientes que no presentan nuevos síntomas, para el seguimiento de supervivientes y para la prevención en pacientes de alto riesgo como los portadores de la mutación BRCA. Sin embargo, la gran desventaja es la falta de exploración física; la inspección y la palpación. Esto podría provocar que no se detecten algunos casos, afectando esto a su vez al pronóstico de la enfermedad hasta cierto punto, o aumentar innecesariamente la intensidad de los tratamientos.

En este estudio se observa un aumento del tratamiento neoadyuvante en el periodo COVID-19 y en específico un aumento de la HT. La previsión de la suspensión de cirugías, la falta de recursos y el aumento en el tiempo de espera hasta la intervención quirúrgica, ha tenido un impacto en la decisión de muchos oncólogos de indicar la HT mientras las pacientes esperan la cirugía. De este modo se consigue evitar la progresión de la enfermedad y por lo tanto cirugías menos mutilantes y probablemente una reducción de la mortalidad. Las ventajas que presenta la HT son la administración por vía oral, pocos efectos adversos que requieran de una consulta médica presencial y su menor coste. Entre las ventajas más importantes de la HT está el hecho de que no produce inmunosupresión a diferencia de otros tratamientos antitumorales como la QT. Por lo tanto, el uso de la HT supone un menor riesgo de padecer COVID-19 grave. Se comprueba que existe un incremento del tiempo de espera entre el diagnóstico del cáncer de mama y la primera cirugía. De media los pacientes esperan 17,5 días más en el periodo de pandemia.

Desafortunadamente no se ha podido comprobar si ha habido un aumento de la mortalidad precoz ya que no contamos con el suficiente periodo como para detectar dichos eventos. Sin embargo, en varios de los estudios revisados, se afirma que el retraso en el inicio del tratamiento antitumoral podría afectar la eficacia de dicho tratamiento y que además un retraso en el diagnóstico se correlaciona con un estadio mayor.

La pandemia de coronavirus ha causado una gran sensación de inseguridad en la población, entre ellos los pacientes oncológicos. Se ha analizado la asociación entre tener cáncer o estar en tratamiento por ello y padecer graves complicaciones por la COVID-19 (28). Por ello las medidas para prevenir la infección en estos grupos más vulnerables es esencial. Pero también es importante tener en cuenta el aspecto psicosocial de la enfermedad. Están aumentando los trastornos de ansiedad relacionados con el COVID-19 en los pacientes oncológicos como advierte la AECC. Es necesario tranquilizar y dar apoyo psicológico para evitar que esto influya en su proceso de forma negativa. Es crucial asegurar el acceso a una atención sanitaria a lo largo de todo el proceso e involucrar estrechamente a los pacientes en una toma de decisiones compartida, teniendo en cuenta sus preferencias por el riesgos y beneficios de aceptar, aplazar o interrumpir los tratamientos.

En el estudio hay varias limitaciones. Primeramente, el sesgo de selección es inevitable por su naturaleza retrospectiva y porque se ha analizado una muestra de un solo hospital. Además, se han analizado únicamente los pacientes presentados en el Comité de Tumores, quedando fuera del estudio los casos no presentados, con lo cual hay un sesgo de inclusión. Los pacientes presentados en el periodo analizado pueden tener fechas de diagnóstico histológico fuera del periodo, ya que transcurre un tiempo desde la realización de la biopsia hasta la presentación en el Comité.

En segundo lugar, este estudio se centra en el retraso en la ruta de diagnóstico y tratamiento, pero en la actualidad, no hay datos de seguimiento de supervivencia a largo plazo para evaluar completamente el impacto del retraso en el pronóstico.

En tercer lugar, no se disponen de datos relevantes como los antecedentes personales de los pacientes, comorbilidades, sintomatología al diagnóstico y el tiempo que tardan los pacientes en consultar desde el inicio de los síntomas entre otros.

En cuarto y último lugar, este estudio se ha enfocado en pacientes con enfermedad localizada con lo cual no se han analizado todos los pacientes con enfermedad metastásica.

CONCLUSIÓN

• Las medidas de prevención y control para el brote de COVID-19 han pospuesto el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer.
• Han disminuido las derivaciones de casos sospechosos desde Atención Primaria.
• Ha aumentado el uso de la HT neoadyuvante como alternativa de tratamiento por los retrasos en la cirugía.
• Frente a la posibilidad de futuras pandemias o crisis sanitarias, resulta prudente establecer recomendaciones para la planificación de la continuidad de la atención.

 

CONFLICTO DE INTERÉS

Se declara no tener conflictos de intereses respecto a este estudio.

 

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Para la elaboración de este Trabajo, se ha solicitado la valoración del proyecto al Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón (CEICA), consiguiendo la aprobación del protocolo v.1.1 del 01/09/2020.

 

AGRADECIMIENTOS

Deseo expresar mi más sincero agradecimiento al Dr. Ibon Gurruchaga por su valiosa orientación, dedicación y apoyo constante a lo largo del desarrollo de este trabajo de investigación. Su disposición para resolver mis dudas, facilitarme información relevante, realizar correcciones y ofrecer sugerencias ha sido fundamental para la realización y mejora de este proyecto.

 

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ANEXOS

 

ABREVIATURAS:

Ordenadas en orden de aparición:

• OMS: Organización Mundial de la Salud.
• SARS-CoV: Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo.
• MERS: Síndrome respiratorio del Medio Oriente.
• AP: Atención Primaria.
• COVID-19: Enfermedad por coronavirus.
• UCI: Unidades de Cuidados Intensivos.
• SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo.
• HTA: Hipertensión Arterial.
• EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
• SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica.
• BRCA: Breast cancer gene Gen supresor de tumores.
• CDIS: Carcinoma Ductal in situ.
• CLIS: Carcinoma Lobulillar in situ.
• CDI: Carcinoma Ductal Infiltrante.
• CLI: Carcinoma Lobulillar Infiltrante.
• RE: Receptores de estrógeno.
• RP: Receptores de progesterona.
• IP: Índice proliferativo.
• HER2: Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano.
• RT: Radioterapia.
• QT: Quimioterapia.
• HT: Hormonoterapia.
• BSGC: Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela.
• AECC: Asociación Española Contra el Cáncer.
• G-CSF: Factores estimuladores de colonias granulocíticas.
• PCT: Probabilidad de control tumoral.
• CCR: Cáncer Colorrectal.
• AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
• ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica.
• PPCM: Programa de Prevención del Cáncer de Mama.
• AJCC: American Joint Committee on Cancer.
• RH: Receptores hormonales.
• RIO: Radioterapia intraoperatoria.
• SPSS: Statistical Package for the Social Sciences.
• IC: Intervalo de confianza.
• CEICA: Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad Autónoma de Aragón.