Déficit neurológico en hernia discal lumbar.

30 noviembre 2022

AUTORES

  1. Laura Noguera Alonso. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General de la Defensa Zaragoza.

 

RESUMEN

El déficit neurológico es una complicación muy poco frecuente de las hernias discales lumbares, pero tiene importantes repercusiones funcionales para el paciente. La evolución general de la hernia discal lumbar suele ser benigna. Sin embargo, una de las indicaciones quirúrgicas de las mismas lo constituyen las que presentan un déficit neurológico asociado. Este déficit neurológico puede corresponder a un déficit de una sola raíz motora o bien a un síndrome de cola de caballo. La indicación quirúrgica en una hernia discal lumbar con déficit neurológico progresivo está demostrada, pero existe controversia sobre el beneficio del tratamiento quirúrgico precoz en hernia discal lumbar con déficit motor ya instaurado. En la actualidad, existe una tendencia a realizar una intervención quirúrgica temprana en los déficits motores asociados a hernia discal, pero la bibliografía no muestra una evidencia clara al respecto. La mayoría de los estudios clínicos aleatorizados demuestran que no existe relación entre el momento de la intervención quirúrgica y la recuperación motora posterior.

 

PALABRAS CLAVE

Hernia discal lumbar, déficit neurológico, recuperación motora.

 

ABSTRACT

Neurological deficit is a very rare complication of lumbar disc herniation, but it has important functional consequences for the patient. The course of lumbar disc herniation is usually benign. However, neurological deficit is one of their surgical indications. This neurological deficit may correspond to a deficit of a single motor root or to a cauda equine syndrome. The surgical indication in a lumbar disc herniation with progressive neurological deficit is proven, but there is controversy about the benefit of early surgical treatment in lumbar disc herniation with already established motor deficit. Currently, there is a tendency to perform early surgical intervention in motor deficits associated with disc herniation, but the literature does not show clear evidence in this scenario. Most randomized clinical studies show that there is no relationship between the time of surgery and subsequent motor recovery.

 

KEY WORDS

Lumbar disc herniation, neurological deficit, motor recovery.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La hernia discal lumbar forma parte de la posible evolución de la discopatía degenerativa lumbar. La prevalencia de dicha patología en la población actual es cada vez mayor, en torno al 30% aproximadamente, suponiendo la causa más frecuente de lumbociatalgia y la primera causa de absentismo laboral1.

Sin embargo, el déficit neurológico secundario a la hernia discal es una complicación muy poco frecuente, del 2% aproximadamente, pero tiene importantes repercusiones funcionales para el paciente y médico legales para el médico2.

La etiología genética cobra cada vez mayor importancia, de hasta el 75%, dentro de los factores que influyen en el desarrollo de esta patología. Sin embargo, existen factores externos, sobre los que sí se puede actuar, como la sobrecarga mecánica y el hábito tabáquico.

En función del grado de desplazamiento discal se clasifica actualmente, desde un punto de vista radiológico, como:

Abombamiento discal: el anillo fibroso simplemente excede el límite anatómico del disco.

Protrusión discal: fallo del anillo fibrosos en cuanto a su capacidad de contención del núcleo pulposo, aunque aún no se ha roto.

Hernia discal subligamentaria: rotura del anillo fibroso, aunque el material del núcleo pulposo está contenido por el ligamento vertebral común posterior.

Hernia discal extruida: rotura del ligamento vertebral común posterior y el fragmento de núcleo pulposo entra en el canal, comprimiendo aún más intensamente la raíz o incluso la cola de caballo.

Secuestro: el fragmento pulposo atraviesa el ligamento común vertebral, y queda libre en el canal.

En los dos últimos casos los fragmentos de núcleo pulposo pueden quedar al nivel del disco intervertebral o emigrar en dirección caudal o craneal.

 

En función del lugar anatómico donde se produce el desplazamiento discal distinguimos:

Las hernias posterolaterales son las más frecuentes. En su forma característica, una hernia lateral va a originar una compresión mono radicular.

En las hernias foraminales, más laterales, el material discal herniado se sitúa en la zona del agujero de conjunción, pudiendo originar un importante conflicto de espacio a este nivel mono radicular.

En ambos casos, el nivel de compresión en dicha raíz nerviosa puede llevar a un déficit motor agudo mono radicular.

Sin embargo, las hernias posteromediales suelen requerir un importante esfuerzo flexor en su producción y pueden comprimir el saco dural dando lugar a un cuadro clínico variable según la localización en altura de la hernia, de su mayor o menor tamaño y de su mayor o menor lateralización. En casos de hernias discales lumbares muy voluminosas pueden llegar a producir un síndrome de cauda equina.

La evolución general de la hernia discal lumbar suele ser benigna. Un porcentaje relativamente alto de hernias discales regresan desde el punto de vista radiológico. Este hecho es más común cuanto más extruido y secuestrado está el fragmento discal. Según la revisión sistemática de Chiu et al.3, entre los pacientes tratados de forma conservadora la tasa de regresión espontánea fue del 96% para secuestros discales, del 70% para las extrusiones, del 41% para las protrusiones, y únicamente del 13% para los abombamientos discales.

 

Los casos para los que se reserva la cirugía de hernia discal lumbar son los siguientes:

Hernia discal lumbar de más de 6-8 semanas de evolución, sin mejoría tras tratamiento conservador y con dolor incapacitante.

Hernia discal lumbar asociada a déficit neurológico.

Pero la controversia no se encuentra en la indicación quirúrgica, sino en el tiempo más adecuado para realizar dicha intervención.

Existe un consenso en diversos estudios4,5 en que los casos de hernias discales que provocan síndrome de cauda equina, o bien un déficit motor progresivo, se recomienda cirugía urgente en 24-48 horas, de forma emergente. Si la intervención se realiza después de transcurridas 48h, existen estudios que hablan de una recuperación de solo el 40% de los pacientes.

Sin embargo, existe una controversia sobre el beneficio del tratamiento quirúrgico precoz en contexto de hernia discal con déficit motor.

 

El síndrome de cauda equina o cola de caballo secundario a hernia discal lumbar6, constituye un 1-2% de los casos de hernia discal, y afecta principalmente a los niveles L4-L5 y L5-S1. Constituye una lesión plurirradicular con afectación distal al cono medular. Su diagnóstico es clínico. Se caracteriza por:

– Dolor severo radicular unilateral o bilateral.

– Pérdida de función intestinal y/o vesical/ sexual.

– Anestesia perineal en silla de montar.

– Paresia flácida de extremidades inferiores.

Este síndrome puede instaurarse de forma aguda o progresiva, pero constituye una indicación urgente (24-48h) de intervención quirúrgica.

 

El déficit motor mono radicular por hernia discal lumbar más frecuente es el “foot drop” o pie caído7. Una vez descartada la etiología de la motoneurona superior, hay que pensar en etiología de la motoneurona inferior. En estos últimos podemos distinguir entre un déficit motor asociado a una hernia discal lumbar o bien a una neuropatía periférica.

Generalmente el caso de pie caído secundario a hernia discal lumbar encontramos un antecedente de radiculalgia intensa de semanas de evolución. Posteriormente al cese del dolor, se produce un inicio agudo de dicha pérdida de fuerza, a veces asociado a hipoestesia en territorio dorsal y lateral de la pierna, así como una disminución de la inversión del tobillo. En este caso se realizará una RMN para filiar el posible origen lumbar.

Si existe un antecedente de trauma o compresión en la zona de la cabeza peroneal, con Tinnel positivo en dicha zona y pérdida de sensibilidad en el 1º espacio interdigital, se puede valorar realizar un electromiograma y una resonancia magnética de rodilla para valorar una posible lesión ocupante de espacio.

Como ya hemos mencionado antes, la indicación quirúrgica en una hernia discal lumbar con déficit neurológico progresivo está demostrada, pero existe controversia sobre el beneficio del tratamiento quirúrgico precoz en hernia discal lumbar con déficit motor ya instaurado.

Hakelius et al.8 y Weber et al.9, realizaron dos estudios de pacientes con hernia discal lumbar y déficit motor mono radicular asociado. Demostraron no diferencias significativas en la recuperación motora en pacientes tratados de forma conservadora versus tratados de forma quirúrgica en hernia discal lumbar con debilidad motora (Recuperación 77% en no operados versus 76% en operados, 7 años de seguimiento; recuperación 96% no operados versus 94% operados, 10 años de seguimiento). Sin embargo, si analizamos ambos se observó que los pacientes incluidos solos tenían déficit motor leve (mayor o igual a 3/5 en la escala de Danniels)

Balaji et al.10, realizaron un metanálisis analizando 7 estudios con 354 pacientes con un déficit motor severo (menor o igual a 3) secundario a hernia discal lumbar y observaron una recuperación motora mayor en los pacientes tratados quirúrgicamente, 38%, respecto a los tratados de forma conservadora 32%. Sin embargo, no se identifica claramente el tiempo en el que se realizó la intervención quirúrgica, constituyendo un sesgo para analizar los resultados.

Overdevest et al.11 realizaron un ensayo clínico aleatorizado (intervención quirúrgica versus conservador) con 150 pacientes con lumbociatalgia por hernia discal lumbar asociado a déficit motor grado 3 y 4. Observaron que el grado de recuperación del déficit motor es inversamente proporcional a la severidad del déficit inicial. Existe un 85% recuperación déficit moderado (BM 4) vs 55% recuperación déficit severo (BM 3).

Los pacientes intervenidos quirúrgicamente se recuperan más rápidamente del déficit que los tratados conservadoramente, pero sin encontrar diferencias al año de seguimiento. En ninguno de los casos se operaron antes de las 8 semanas.

Choi et al.12 y Dubuisson et al.13 obtienen resultados similares a Overdevest et al., y concluyen que el retraso en la cirugía no parece influenciar el grado de recuperación motora.

Hoy en día existe una tendencia a realizar una intervención quirúrgica temprana en los déficits motores asociados a hernia discal, pero la bibliografía no muestra una evidencia clara al respecto. Solo varios estudios muestran resultados favorables a la temprana intervención quirúrgica14,15, pero son revisiones de casos, y su evidencia científica baja. La mayoría de los estudios clínicos aleatorizados11,16,17,18, demuestran que no existe relación entre el momento de la intervención quirúrgica y la recuperación motora posterior.

 

BIBLIOGRAFÍA

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4. Kohles SS, Kohles DA, Karp AP, Erlich VM PN. Time-dependent surgical outcomes following cauda equina syndrome diagnosis: comments on a meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976) 2004 Jun 1;29(11)1281-7.

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12. Choi HS, Kwak KW, Kim SW AS. Surgical versus Conservative Treatment for Lumbar Disc Herniation with Motor Weakness. J Korean Neurosurg Soc 2013 Sep;54(3)183-8.

13. Dubuisson A, Borlon S, Scholtes F, Racaru T, Martin D. Paralysing lumbar disc herniation: A surgical emergency? Reflexion about a series of 24 patients and literature data. Neurochirurgie [Internet]. 2013;59(2):64–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2012.09.001

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